多器官功能障礙的診斷和搶救第一節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征

主要內(nèi)容

概述1

病理生理機(jī)制2

臨床特點(diǎn)及診斷

3

治療4一、概念

是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征

又稱(chēng)重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥

感染因素

細(xì)菌病毒真菌寄生蟲(chóng)病因非感染因素

創(chuàng)傷、燒傷休克DIC重癥胰腺炎再灌注損傷

病因分類(lèi)感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制免疫功能失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)炎癥介質(zhì)釋放SIRS得發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期局部反應(yīng)期過(guò)度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)代償性炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)混合性抗炎反應(yīng)綜合征(MARS)

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡

SIRS過(guò)度免疫功能障礙

CARS過(guò)度

MODS

SIRS過(guò)度

休克

SIRS過(guò)度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS臨床發(fā)病過(guò)程三、臨床特點(diǎn)及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)四、治療1、去除誘因2、病因治療

3、拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理

4、對(duì)癥支持5、中醫(yī)中藥大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜第二節(jié)多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征不同得命名多器官功能障礙綜合征不同得命名主要內(nèi)容

概述1

臨床表現(xiàn)2

診斷標(biāo)準(zhǔn)3

急診處理41發(fā)病前器官功能基本正常,或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定得生理狀態(tài)

2衰竭得器官往往不就是原發(fā)致病因素直接損害得器官,而發(fā)生在原發(fā)損害得遠(yuǎn)隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間,常超過(guò)24小時(shí),多者為數(shù)日

概念

MODS區(qū)別其她疾病致功能衰竭得特點(diǎn)4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)

5病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高M(jìn)ODS區(qū)別其她疾病致功能衰竭特點(diǎn)7單個(gè)急性致病因素引發(fā)得MODS過(guò)程,器官功能障礙和病理?yè)p害都就是可逆得

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其她疾病致功能衰竭特點(diǎn)器官衰竭發(fā)生率及次序1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除得情況概念病因

①嚴(yán)重感染②休克③心肺復(fù)蘇后④?chē)?yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)⑥嚴(yán)重?zé)?燙、凍)傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血?jiǎng)?chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分＞25分長(zhǎng)期禁食

高危因素

營(yíng)養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過(guò)量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥發(fā)病機(jī)制二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重得SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODS多器官功能障礙綜合征得二次打擊學(xué)說(shuō)

組織器官低灌注

組織缺氧

無(wú)氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

缺血再灌注導(dǎo)致得MODS預(yù)后

MODS病情危重,可發(fā)展為不可逆得MOF,尚無(wú)有效特異治療方法,預(yù)后差多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率(%)03130250-60372-100485-1005100

臨床表現(xiàn)

分期

分類(lèi)分型

臨床監(jiān)測(cè)

二、臨床表現(xiàn)

臨床特征有一定得時(shí)間間隔多就是受損器官得遠(yuǎn)隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征分類(lèi)分型

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果

MODS分類(lèi)MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài),煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克,CO↓,水腫依賴血管活性藥物維持血壓,水腫,SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促,呼堿,低氧血癥ARDS,嚴(yán)重低氧血癥呼酸,氣壓傷,高碳酸血癥腎臟少尿,利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥,有血液透析指征少尿,透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍,腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥,PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑,重度黃疸代謝高血糖,胰島素需求↑高分解代謝代酸,血糖升高骨骼肌萎縮,乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板↓,白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正得凝血功能障礙三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg,持續(xù)1h以上,或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病,PaO2/FiO2≤200(已用或未用PEEP),X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn),PCWP≤18mmHg,或無(wú)左房壓升高得證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿,或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34、2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限得2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血,24h出血量＞400ml,或不能耐受食物,或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L或減少25％,或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量,糖耐量降低,需用胰島素;或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分四、急診處理控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

器官功能支持---提高氧供氧療機(jī)械通氣

補(bǔ)充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細(xì)胞比容

YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

第三節(jié)膿毒癥主要內(nèi)容概念1病理生理機(jī)制2臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)3治療4就是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)得低血壓,或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg,伴有組織低灌注又稱(chēng)重癥感染,就是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭就是感染因素引起得全身炎癥反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和(或)循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概念膿毒癥特點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致MODS病理過(guò)程和規(guī)律特殊,與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過(guò)程中二、病理生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙4心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良

8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素

9受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)

10基因多態(tài)性

病理生理機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化凝血機(jī)制變化三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀及監(jiān)測(cè)指標(biāo)組織灌注變化血流動(dòng)力學(xué)全身表現(xiàn)感染代謝變化器官功能障礙膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組織灌注指標(biāo)

器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥①發(fā)熱②心率＞90次/分③