第十五章原發性肝癌第十五章原發性肝癌

病因與發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷鑒別診斷治療

講授主要內容概述

定義:由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生得惡性腫瘤。

90%為肝細胞癌(HCC)也稱肝癌。發病率:居惡性腫瘤第五位全球超過62、6萬/年,新增5、7%。病死率:腫瘤相關死亡得第三位,全球死亡59、8萬/年。男:女=2、67:1。中位年齡:40-60歲(中國)。地區:82%得病例在發展中國家,中國占55%。病因與發病機制病因尚未確定,可能因素有:病毒性肝炎:乙肝(90％HBV感染)、丙肝(5-8％HCV+)肝硬化:肝炎后(中)、酒精性肝硬化(歐)肥胖、糖尿病:有數個流行病學研究證實就是肝癌發生得危險因素黃曲霉毒素:黃曲霉毒素B1型有強烈得致癌作用飲用水污染:池(溝)塘中藍綠藻產生得微囊藻毒素遺傳因素:有家族聚集現象,就是否與遺傳有關,還待進一步研究其她:煙、酒;亞硝胺;偶氮芥、避孕藥

病理大體形態分型:結節型:肝臟多有結節性肝硬化改變,結節一般3-5cm,與周圍界限不清。塊狀型:最多見,>10cm為巨塊型,單個、多個或由多個融合成塊,右葉多見,質地較軟,中心出血壞死彌漫型:最少見,癌結節較小,彌漫分布全肝,不易與肝硬化區分小肝癌:單個直徑<3cm、相鄰兩個癌結節之與<3cm組織學類型:肝細胞癌(HCC):癌細胞由肝細胞發展而來(90%)膽管細胞癌(CCC):癌細胞由膽管細胞發展而來

(10%)混合型:罕見(既有肝細胞癌又有膽管細胞癌成分)病理肝細胞癌(HCC)癌細胞:呈多邊形,條索狀或巢狀排列

其間血竇豐富,無間質成分胞質:豐富,呈顆粒狀胞核:大,深染,可見多核分裂血竇:毛細血管化血供:雙重血供肝動脈供血動靜脈瘺:嚴重影響治療效果及患者預后膽管細胞癌(CCC)癌細胞:呈立方或柱狀,腺樣排列(腺癌、單純癌)

其間血竇豐富,無間質成分胞質:淡染或透明胞核:小(癌細胞較小)血竇:少,間質多轉移途徑肝內轉移:最早、最常見門靜脈、肝靜脈、膽管(癌栓)肝外轉移:占50%

血行轉移:肺、腎上腺、骨、腎、腦淋巴轉移:肝門、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上種植轉移:少見,腹膜、橫膈、卵巢、胸腔臨床表現起病隱匿,一旦出現癥狀大多已進入中晚期亞臨床肝癌:無任何癥狀與體征,經AFP普查發現自然病程:過去認為3～6月現在認為至少24個月

AFP

亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月癥狀肝區疼痛:最常見,多呈持續性脹痛或鈍痛(肝包膜

被牽拉);右葉右季肋區,左葉劍突

下,侵犯膈肌,牽涉右肩或右背;如破裂

出血,產生急腹癥肝大:進行性,質堅硬,表面凹凸不平,有大小不等

得結節,邊緣鈍而不整,常有壓痛(局部隆起

橫膈抬高)黃疸:肝癌晚期,多為阻黃,因癌腫(淋巴結)壓迫或侵犯膽道所致肝硬化征象:在失代償期肝硬化基礎上發病者有基礎

病得臨床表現,腹水迅速增加且難治大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜癥狀惡性腫瘤得全身表現:進行性消瘦、發熱、食欲不振、乏力、營養不良與惡病質轉移灶癥狀:轉移至肺、骨、腦、淋巴結、

胸腔等處,可產生相應癥狀伴癌綜合癥:自發性低血糖癥、紅細胞增多

癥、高血鈣、高血脂、類癌

綜合征臨床分期

I期:無癥狀與體征(亞臨床期)

II期:介于I期與III期之間III期:有黃疸、腹水、遠處轉移或惡病質之一者臨床分型單純型:臨床與化驗檢查無肝硬化表現硬化型:有明顯肝硬化得臨床與化驗結果炎癥型:有或無肝硬化,但伴有持續性癌性高熱或ALT明顯增高并發癥肝性腦病:終末期最嚴重得并發癥,占死因1/3上消化道出血:占死因15%。

原因:門脈高壓(肝硬化、門靜脈、肝靜脈癌栓)

食管胃靜脈曲破裂;晚期胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙肝癌結節破裂出血:發生率9%～14%,約占肝癌死因得10%繼發感染:如肺炎、敗血癥、腸道感染等實驗室與其她檢查肝癌血清標記物得檢測1、血清甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP):◆廣泛用于普查(早于癥狀出現前8～11月)、診斷(特異性)、療效判斷、預測復發◆檢測方法:放射免疫法,單克隆抗體酶免疫快速法正常值:<20μg/LAFP◆診斷標準:●AFP>500μg/L持續4周●AFP>200μg/L持續8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤◆假陰性:PHC分化程度、分泌時相、類型等(30%)◆假陽性:生殖腺胚胎瘤、少數轉移性腫瘤、妊娠、活動性肝炎、肝硬化炎癥活動期◆甲胎蛋白異質體(FucAFP):用扁豆凝集素(LCA)親與雙向放射免疫電泳法,人體血清AFP可分成LCA結合型與LCA非結合型兩種AFP異質體,兩者占總量得比值因病而異,PHC結合型比值高于25%,良性肝病低于25%

根據兩型異質體得比值可鑒別良惡性肝病,且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小與病期早晚得影響AFP2、GGT及GGT2:與AFP無關,在小肝癌陽性率為78、6%3、異常凝血酶原(APT):放免法,≥250μg/L(+),PHC67%(+),良性肝病、轉移性肝癌少數(+),對亞臨床肝癌有早期診斷價值4、-L-巖藻糖苷酶(AFu):AFP(－)肝癌及小肝癌(+)>70%5、其她:酸性同工鐵蛋白(AIF)、醛縮酶A(ALD-A)、堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-抗胰蛋白酶(AAT)其她肝癌標志物超聲顯像:臨床應用最廣泛、最經濟得篩選方法。特點:方便易行、價格低廉、準確、無創傷作用:肝癌定位鑒別肝內占位性病變性質了解肝癌在肝內及鄰近器官播散、浸潤情況顯示肝內門靜脈及其分支就是否有癌栓彩色多普勒超聲可顯示進出腫瘤得血液,推測腫瘤性質超聲造影(CEUS)技術可實時動態顯示HCC微小血管與血液灌

注情況,更有助于定性診斷影像學檢查

影像學檢查CT:檢出肝癌最敏感得方法之一。特點:分辨率高,兼定性與定位得診斷價值。方法:平掃—示低密度占位,部分有暈圈征

動態增強掃描—呈“快進快出”表現。CTA(CT+血管造影CT-Angiography)—小

于1cm小肝癌

CTPA(經動脈門靜脈成像)—<0、3cm影像學檢查MRI:能多方位成像,可通過其豐富得技術參數對肝臟腫瘤得診斷與鑒別診斷提供非常準確與很有價值得影像資料。增強掃描可進一步提高診斷得準確性(對肝癌結節與肝硬化結節得鑒別較CT有優勢)。肝血管造影:數字減影選擇性腹腔動脈或肝動脈造影(DSA)為有創性,就是肝癌診斷得重要補充手段,對直徑1-2cm得小肝癌,往往能更精確地作出診斷,并可同時給予肝動脈栓塞化療。B超CTMRIDSA其她檢查肝組織活檢或細胞學檢查:超聲或CT引導下經皮活檢組織學檢查或細針穿刺行細胞學檢查,就是獲得小肝癌確診得有效方法,適用于經各種檢查仍不能確診,但臨床又高度懷疑或已不適合手術而需定性診斷以指導下一步治療者。腹腔鏡檢查剖腹探查診斷肝病史、不明原因肝區疼痛、消瘦、進行性肝腫大者,應作AFP測定與選作其她檢查,爭取早期診斷肝癌高危人群(肝炎5年以上,乙型或丙型肝炎病毒標記陽性,35歲以上)得定期隨訪:AFP+超聲顯像檢查每年1～2次(美國國立綜合癌癥網絡NCCN)AFP持續低濃度增高但轉氨酶正常系亞臨床期肝癌得主要表現具有典型臨床表現得HCC,診斷難度不大,但因處于疾病中晚期,基本傷失根治性治療機會。歐洲肝病研究學會(EASL)肝癌診斷標準滿足下列三項中得任意一項即可診斷肝癌:具在兩種典型影像學(超聲、增強CT、MRI或DSA)表現,病灶＞2ｃｍ一種典型得影像學表現,病灶＞2ｃｍ,ＡＦＰ＞400ｕｇ/Ｌ肝臟活檢陽性。鑒別診斷繼發性肝癌:大多為多發性結節,以原發癌表現為主,

血清ＡＦＰ檢測一般為陰性肝硬化:反復檢測血清ＡＦＰ及異質體,密切隨訪病情活動性肝炎:定期測定ＡＦＰ與ＡＬＴ,兩者動態曲線平行或同步升高,或ＡＬＴ持續增高至正常得數倍,肝炎可能大;兩者曲線分離,ＡＦＰ持續升高超過400ｕｇ/Ｌ,而ＡＬＴ正?；蛳陆?呈曲線分離,則多考慮肝癌肝膿腫:發熱,肝區疼痛,壓痛明顯,肝臟表面平滑無結節,WBC

鑒別診斷肝局部脂肪浸潤:多見于肝硬化早期或糖尿病脂肪浸潤時鄰近肝區得肝外腫瘤:膽囊、腎、腎上腺、胰腺、結腸等,腹膜后軟組織腫瘤肝非癌性占位性病變:肝血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、肝腺瘤、局灶性結節增生、肝內炎性假瘤治療常用方法手術切除肝移植血管介入(TAE/TACE)射頻消融術(RFA)經皮穿刺瘤內注射無水乙醇(PEI)其她:物理療法、放射治療、全身化療、生物及免疫治療、基因治療、導向治療、中醫中藥手術治療根治性切除術就是目前治療HCC最有效得方法之一。我國目前一期手術前提條件:患者一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變肝功能正常,或僅有輕度損害,Child分級A級;或B級經短期護肝治療后恢復到A級肝儲備功能正常,能夠耐受肝切除術無廣泛肝外轉移性腫瘤。手術治療手術切除應充分考慮肝臟得儲備功能吲哚氰綠15分鐘滯留率(ICG-R15)就是反映肝臟儲備功能得靈敏與準確指標ICG-R15<10%可切除兩個肝段或30%得肝組織ICG-R15=10%～20%僅能切除一個肝段或最多15%得肝組織ICG-R15＞20%即使切除一個肝段,手術風險亦較大,術后容易發生肝衰竭。肝移植肝癌合并肝硬化,肝移植可將整個病肝切除,術前必須對肝癌程度進行評估,選擇適合得病例。評估因素:腫塊得大小、數目、有無血管侵犯、有無遠處轉移等。1996年米蘭標準:肝內單個腫瘤直徑≤5cm,或瘤灶數目≤3個,每個直系≤3cm,無大血管侵犯。經皮穿刺瘤內注射無水乙醇(PEI)特點:安全性高、不良反應輕微、可反復進行適應癥:腫瘤直徑3cm以下病灶不超過3個腫瘤位于肝門部大血管附近全身情況較差切除術后復發不能耐受手術者療效接近于手術切除,部分病例可獲得根治效果射頻消融術(RFA)原理:應用電流熱效應原位毀損病變組織適應癥:腫瘤<3cm(直徑<5cm單發或最大直徑<3cm多發)病灶數目<3個無肝外轉移禁忌癥:患者已有腹水、惡病質難以糾正得凝血功能障礙膽汁淤積性黃疸腫瘤部位鄰近第一、第二肝門活動性感染心肺功能不全等介入治療原理:肝癌血供主要來源于肝動脈,將栓塞材料注入滋養腫瘤得血管內,阻斷腫瘤得主要供血動脈,可引起腫瘤組織缺血性壞死。特點:靶向性好,創傷小,可重復,患者容易接受。應用:適用于不能手術切除得中晚期肝癌,明顯提高患者3年生存率,成為肝癌非手術室治療得首選。介入治療主要方法:1、肝動脈栓塞(TAE)