會計實操文庫1/7文書模板-醫療報銷申請書尊敬的[醫保部門名稱]：您好！我叫[你的姓名]，身份證號碼為[具體身份證號]，聯系電話是[電話號碼]，現居住于[詳細住址]。我參加了沈陽市城鄉居民合作醫療，現向貴部門提交醫療報銷申請，希望能得到貴部門的支持與批準。一、門診報銷申請（若為門診就醫報銷）（一）申請緣由在[具體門診就診日期]，我因[具體病癥，如感冒發燒、腸胃不適等]前往[門診定點醫療機構名稱，需為沈陽市城鄉居民門診統籌定點醫療機構]就診。該機構為我提供了專業的診療服務，包括[列舉診療項目，如醫生問診、血常規檢查、開具藥方等]，對緩解我的病情起到了關鍵作用。（二）費用明細此次門診就診共產生費用[X]元。其中，掛號費[X]元，用于支付醫生的診療掛號服務；血常規檢查費[X]元，該項檢查為準確診斷病情提供了重要依據；藥品費用[X]元，醫生根據我的病情開具了[具體藥品名稱及數量]等藥品。所有費用均有該門診定點醫療機構出具的正規發票及費用清單為證，發票號碼為[具體發票號碼]，費用清單詳細記錄了各項費用的明細及對應的項目編碼。（三）報銷依據我已按照規定參加沈陽市城鄉居民合作醫療，且該門診定點醫療機構屬于沈陽市城鄉居民門診統籌定點醫療機構范圍。根據沈陽市城鄉居民合作醫療門診報銷政策，區、鄉級定點醫療機構門診報銷比例為40%，我此次門診費用符合報銷條件。我在就診前已通過[選定方式，如“沈陽智慧醫保App”選定、醫保中心窗口選定等]成功選定該門診定點醫療機構，符合報銷的前置條件。二、住院報銷申請（若為住院就醫報銷）（一）申請緣由在[具體住院日期]，我因[詳細病情，如急性闌尾炎發作、骨折等]被緊急送往沈陽市第八人民醫院進行救治。在醫院期間，我接受了全面的治療，包括[描述治療過程，如急性闌尾炎進行了闌尾切除手術、骨折進行了復位固定手術等]，住院時間從[入院日期]至[出院日期]，共住院[X]天。醫院的醫護人員悉心照料，使我的病情得到了有效控制并逐漸康復。（二）費用明細此次住院共產生費用[X]元。具體明細如下：床位費：住院期間每天的床位費為[X]元，共住院[X]天，床位費總計[X]元。手術費：因[手術名稱]手術，產生手術費用[X]元，包含手術操作費、手術耗材費等。例如，闌尾切除手術的手術操作費為[X]元，使用的手術縫線、吻合器等耗材費用為[X]元。藥品費：住院期間使用了各類藥品，包括消炎藥、止痛藥等，藥品費用共計[X]元。如[具體消炎藥名稱]每盒[X]元，共使用[X]盒；[具體止痛藥名稱]每支[X]元，共使用[X]支。檢查檢驗費：為了準確診斷病情及監測治療效果，進行了多項檢查檢驗，如血常規、CT檢查、B超檢查等，檢查檢驗費用總計[X]元。其中，血常規檢查每次[X]元，共進行[X]次；CT檢查費用為[X]元；B超檢查費用為[X]元。所有費用均有沈陽市第八人民醫院出具的正規住院收費票據、住院費用匯總清單以及詳細的病歷資料為證。住院收費票據號碼為[具體票據號碼]，住院費用匯總清單清晰記錄了每一項費用的明細、數量、單價及金額，病歷資料包括病案首頁、出院小結、臨時醫囑、長期醫囑、手術記錄和麻醉記錄（若有手術）、住院期間相關檢查報告單等，可隨時供貴部門審核。（三）報銷依據我參加的沈陽市城鄉居民合作醫療涵蓋住院報銷項目。沈陽市第八人民醫院為區級定點醫療機構，根據合作醫療報銷政策，參合人員在區級定點醫療住院，報銷政策如下：0-300元報銷比例為30%；300-5000元報銷比例為70%；5000元以上報銷比例為80%。我此次住院費用符合上述報銷政策范圍，且我在入院時已持醫保電子憑證或社會保障卡辦理了入院登記手續，醫院工作人員已核實我的參保身份信息，整個就醫過程符合合作醫療報銷流程要求。三、特殊情況報銷申請（若為意外傷害住院或特殊病種門診報銷）（一）意外傷害住院報銷申請（若適用）申請緣由在[意外傷害發生日期]，我在[詳細地點，如工作場所、外出途中街道等]因[詳細意外原因，如工作時被機器夾傷手指、行走時被電動車撞倒等]導致受傷。受傷后，我立即被送往沈陽市第八人民醫院進行救治，經診斷為[具體傷情，如手指骨折、腿部軟組織挫傷等]，隨后辦理了住院手續，住院時間為[入院日期]至[出院日期]。證明材料說明除了常規的住院費用票據、病歷資料外，我還提交了由戶口所在村（居）簽字蓋章的意外傷害引發的原因確認證明。該證明詳細說明了意外發生的時間、地點、經過及原因，證明人為[村（居）相關負責人姓名]，聯系電話為[負責人電話]。同時，醫院的病案記錄中也詳細記錄了我的受傷時間、診斷情況以及治療過程，可作為意外傷害的有力證明。報銷依據根據沈陽市城鄉居民合作醫療關于意外傷害住院報銷的規定，在提交真實有效的證明材料且經醫保部門審核屬實后，符合報銷條件的費用將按照相應的住院報銷政策予以報銷。我此次意外傷害住院符合上述規定，希望貴部門能對我的申請進行審核報銷。（二）特殊病種門診報銷申請（若適用）申請緣由我被確診患有[特殊病種名稱，如糖尿病、高血壓等慢性病，或惡性腫瘤等重大疾病]，需要長期進行門診治療。為了控制病情，我按照醫生的囑咐，定期前往[二級及二級以上定點醫療機構名稱]進行門診治療，治療項目包括[列舉治療項目，如糖尿病患者的血糖監測、胰島素注射，惡性腫瘤患者的化療、放療等]。申請材料說明我已準備好二級及二級以上定點醫療機構出具的病例，其中詳細記錄了我的病情診斷過程、治療方案及治療進展情況。同時，還提供了相關檢查、化驗報告，如糖尿病患者的糖化血紅蛋白檢查報告、血糖監測記錄；惡性腫瘤患者的病理檢查報告、血常規檢查報告等。此外，還提交了醫療機構證明書，明確了我的特殊病種診斷結果。若需要《新型農村合作醫療特殊病種門診治療審批表》，我也已按要求填寫完整并提交。報銷依據根據沈陽市城鄉居民合作醫療特殊病種門診報銷政策，經醫保經辦機構審核批準后，特殊病種門診醫藥費用可以列入合作醫療基金的報銷范圍，并按照住院報銷標準以年度為單位進行報銷。我提交的申請材料齊全，且病情符合特殊病種門診報銷條件，希望貴部門能批準我的申請，使我能享受相應的報銷待遇。四、申請訴求基于以上情況，我誠懇地請求貴部門對我的醫療費用進行報銷。我已將所有相關材料整理齊全，包括醫療費用發票原件、費用清單、病歷本（門診病歷或住院病歷）、參保憑證（醫保卡復印件）、意外傷害原因確認證明（若為意外傷害住院）、特殊病種申請材料（若為特殊病種門診）等