心理咨詢師服務協議與保密聲明合同編號：__________甲方（來訪者）：姓名：________________性別：________________年齡：________________聯系方式：________________地址：________________乙方（心理咨詢師）：姓名：________________性別：________________聯系方式：________________地址：________________一、引言1.協議背景本協議旨在規范甲乙雙方在心理咨詢服務過程中的權利和義務，保證咨詢服務的順利進行和雙方的合法權益得到保護。本協議依據相關法律法規制定，雙方應嚴格遵守。二、服務內容1.心理咨詢服務范圍乙方將為甲方提供個人心理問題的咨詢服務，包括但不限于情緒管理、人際關系、職業發展、壓力應對等方面的問題。乙方將根據甲方的具體情況和需求，制定相應的咨詢方案。2.服務方式與時間安排（1）咨詢服務方式包括面對面咨詢、電話咨詢和在線咨詢。甲方可以根據自己的需求和實際情況選擇合適的咨詢方式。（2）面對面咨詢的時間和地點將由雙方協商確定。電話咨詢和在線咨詢的時間將根據甲方的預約安排進行。（3）每次咨詢的時間為[具體時長]，具體咨詢時間安排如下：周一至周五：[上午時間區間]至[下午時間區間]周六和周日：[上午時間區間]至[下午時間區間]三、雙方的權利和義務1.咨詢師的權利和義務（1）乙方有權根據甲方的情況和需求，制定相應的咨詢方案，并在咨詢過程中根據實際情況進行調整。（2）乙方有權要求甲方如實提供個人信息和相關情況，以便更好地為甲方提供咨詢服務。（3）乙方應遵守職業道德和規范，為甲方提供專業、保密的咨詢服務。（4）乙方應按時為甲方提供咨詢服務，如因特殊情況需要調整咨詢時間，應提前通知甲方并協商新的咨詢時間。（5）乙方應保護甲方的隱私，未經甲方書面同意，不得將甲方的個人信息和咨詢內容泄露給第三方。2.來訪者的權利和義務（1）甲方有權了解咨詢服務的內容、方式和費用等信息，并根據自己的需求和實際情況選擇是否接受咨詢服務。（2）甲方有權要求乙方為其提供專業、保密的咨詢服務，并對乙方的服務質量進行監督和評價。（3）甲方應如實向乙方提供個人信息和相關情況，以便乙方更好地為其提供咨詢服務。（4）甲方應按時參加咨詢服務，如因特殊情況需要取消或更改咨詢時間，應提前通知乙方。（5）甲方應遵守咨詢場所的規定和要求，保持咨詢場所的安靜和整潔。（6）甲方應按照本協議的約定支付咨詢費用。四、咨詢費用1.收費標準咨詢服務的收費標準為[具體金額]元/小時。如有特殊情況需要調整收費標準，乙方應提前通知甲方并經甲方同意。2.支付方式與時間（1）甲方可以選擇以下支付方式：現金支付銀行轉賬在線支付（2）甲方應在每次咨詢結束后[具體時間]內支付咨詢費用。如甲方逾期支付咨詢費用，乙方有權暫停咨詢服務，并按照每日[具體比例]的標準收取滯納金。3.退費政策（1）如甲方在咨詢服務開始前提出退費申請，乙方將扣除咨詢費用的[具體比例]作為手續費后，將剩余費用退還甲方。（2）如甲方在咨詢服務開始后提出退費申請，乙方將根據甲方已接受的咨詢服務時間和費用標準，計算剩余費用并退還甲方。但如甲方因自身原因中途終止咨詢服務，乙方將扣除咨詢費用的[具體比例]作為違約金后，將剩余費用退還甲方。五、預約與取消1.預約流程（1）甲方可以通過以下方式進行預約：電話預約：撥打乙方的聯系電話[具體號碼]進行預約。在線預約：登錄乙方的官方網站[具體網址]或相關預約平臺進行預約。（2）甲方在預約時應提供個人信息、咨詢需求和預約時間等信息。乙方將在收到預約信息后的[具體時間]內與甲方確認預約時間和咨詢方式。2.取消預約的規定（1）如甲方需要取消預約，應提前[具體時間]通知乙方。如甲方在預約時間前[具體時間區間]內取消預約，乙方將不收取任何費用；如甲方在預約時間前[具體時間區間]內取消預約，乙方將收取咨詢費用的[具體比例]作為手續費；如甲方未提前通知乙方而未按時參加咨詢服務，乙方將收取咨詢費用的[具體比例]作為違約金。（2）如因不可抗力等特殊原因導致甲方無法按時參加咨詢服務，甲方應及時通知乙方，并提供相關證明材料。乙方將根據實際情況進行處理，如免除違約金或調整咨詢時間等。六、咨詢環境與設施1.咨詢場所的描述乙方的咨詢場所位于[具體地址]，場所內環境整潔、安靜，為甲方提供舒適的咨詢環境。咨詢場所內配備了必要的咨詢設備和工具，如沙發、茶幾、紙筆等，以滿足咨詢服務的需要。2.設施與設備的提供（1）乙方將為甲方提供必要的咨詢設施和設備，保證咨詢服務的順利進行。如因設施和設備故障等原因影響咨詢服務的進行，乙方將及時進行維修或更換，并為甲方安排相應的補償措施。（2）甲方應愛護咨詢場所內的設施和設備，如因甲方原因造成設施和設備損壞，甲方應承擔相應的賠償責任。七、保密條款1.保密的范圍與期限（1）乙方對甲方在咨詢過程中提供的個人信息、咨詢內容和相關資料等進行保密，保密期限為自本協議生效之日起[具體年限]。（2）未經甲方書面同意，乙方不得將甲方的個人信息、咨詢內容和相關資料等泄露給第三方。但在下列情況下，乙方可以披露甲方的信息：法律法規要求披露的；為了保護甲方的生命、財產安全或公共利益需要披露的；經過甲方書面同意披露的。2.例外情況（1）如果乙方發覺甲方有自殺、自殘、傷害他人或危害社會公共安全的傾向，乙方有權向相關部門報告，并采取相應的措施。（2）如果乙方在咨詢過程中發覺甲方涉及違法犯罪行為，乙方有權向相關部門報告，并配合相關部門的調查。八、協議的變更與終止1.變更協議的條件與程序（1）本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更或補充協議。（2）如因法律法規的變更或其他不可抗力因素導致本協議的部分條款無法履行或需要變更，雙方應根據實際情況進行協商，并按照法律法規的規定進行處理。2.終止協議的情形（1）本協議在以下情況下終止：雙方協商一致終止本協議；甲方按照本協議的約定支付了全部咨詢費用，且乙方完成了相應的咨詢服務；甲方違反本協議的約定，經乙方書面通知后仍未改正，乙方有權終止本協議；乙方違反本協議的約定，經甲方書面通知后仍未改正，甲方有權終止本協議；法律法規規定的其他終止情形。（2）本協議終止后，雙方應按照本協議的約定進行結算和清理。九、違約責任1.咨詢師的違約責任（1）如乙方未按照本協議的約定為甲方提供咨詢服務，應承擔相應的違約責任，退還甲方已支付的咨詢費用，并按照咨詢費用的[具體比例]向甲方支付違約金。（2）如乙方違反本協議的保密約定，應承擔相應的違約責任，向甲方支付違約金[具體金額]，并賠償甲方因此造成的損失。2.來訪者的違約責任（1）如甲方未按照本協議的約定支付咨詢費用，應承擔相應的違約責任，按照逾期未支付金額的[具體比例]向乙方支付滯納金。如甲方逾期支付咨詢費用超過[具體天數]，乙方有權終止本協議，并要求甲方支付已提供咨詢服務的費用及違約金[具體金額]。（2）如甲方違反本協議的保密約定，應承擔相應的違約責任，向乙方支付違約金[具體金額]，并賠償乙方因此造成的損失。（3）如甲方違反本協議的其他約定，應承擔相應的違約責任，向乙方支付違約金[具體金額]，并賠償乙方因此造成的損失。十、爭議解決1.協商解決的途徑雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地的人民調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟的選擇（1）如果雙方在人民調解委員會調解下仍無法達成一致意見，雙方同意將爭議提交至[具體仲裁機構]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）如果雙方不同意仲裁，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。十一、法律適用1.適用的法律法規本協議的簽訂、履行、變更和終止等事宜均適用[具體法律法規]。如本協議的某些條款與法律法規的規定相沖突，應以法律法規的規定為準，但不影響本協議其他條款的效力。十二、通知與送達1.通知的方式與要求（1）本協議項下的通知應以書面形式發出，包括但不限于信函、傳真、郵件等。通知的送達地址以本協議中雙方約定的聯系地址為準。（2）如一方變更聯系地址或聯系方式，應在變更后的[具體時間]內書面通知對方。否則，對方按照原聯系地址或聯系方式發出的通知視為已送達。2.送達的確認（1）通知以信函方式發出的，以掛號信或特快專遞的簽收日期為送達日期；通知以傳真方式發出的，以傳真發送成功的日期為送達日期；通知以郵件方式發出的，以郵件發送成功的日期為送達日期。（2）如因不可抗力等原因導致通知無法送達或延遲送達，不視為通知未送達，但應及時通知對方并提供相關證明材料。十三、其他條款1.協議的完整性本協議構成雙方之間關于心理咨詢服務的完整協議，取代之前雙方之間的任何口頭或書面協議。本協議的任何條款如被認定為無效或不可執行，不影響其他條款的效力。2.可分割性如果本協議的任何條款或部分被認定為無效或不可執行，該條款或部分應被視為可分割的，不影響本協議其他條款或部分的效力。雙方應盡力協商