心血管科-結(jié)脈證中醫(yī)診療方案?一、診斷（一）疾病診斷1.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南·心血管病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）及《心血管內(nèi)科疾病診療指南》（科學(xué)出版社）中房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心電圖表現(xiàn)：一度房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期延長(zhǎng)，成人PR間期>0.20s，兒童PR間期>0.18s。二度房室傳導(dǎo)阻滯：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室，RR間期逐漸縮短，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期固定，部分P波后無(wú)QRS波群，下傳的PR間期正常或延長(zhǎng)。三度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)，P波與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，心房率快于心室率。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)間歇性或持續(xù)性的房室傳導(dǎo)阻滯，有助于明確診斷及評(píng)估其發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、阿托品試驗(yàn)或異丙腎上腺素試驗(yàn)等可進(jìn)一步評(píng)估房室傳導(dǎo)阻滯的程度及對(duì)藥物的反應(yīng)，協(xié)助診斷。2.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（新世紀(jì)第四版，中國(guó)中醫(yī)藥出版社）及《中醫(yī)診斷學(xué)》（第九版，中國(guó)中醫(yī)藥出版社）中結(jié)脈證的相關(guān)內(nèi)容。主癥：脈來(lái)緩而時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)。兼癥：可伴有心悸、胸悶、氣短、乏力、頭暈等癥狀。舌象、脈象：舌淡苔薄白，或舌黯有瘀斑瘀點(diǎn)，脈結(jié)代。結(jié)合患者的癥狀、體征及相關(guān)檢查，綜合判斷病情。（二）證候診斷1.心陽(yáng)不足證癥狀：心悸，胸悶，氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，畏寒肢冷，自汗。舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)而結(jié)代。2.氣陰兩虛證癥狀：心悸，氣短，頭暈?zāi)垦＃衿７αΓ院贡I汗，口干咽燥。舌脈：舌質(zhì)紅少苔，或舌淡苔薄，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。3.痰瘀阻滯證癥狀：心悸，胸悶，胸痛，咯吐痰涎，肢體沉重，唇甲青紫。舌脈：舌質(zhì)黯，苔濁膩，脈弦滑或結(jié)代。二、治療方法（一）辨證論治1.心陽(yáng)不足證治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，通脈定悸。方劑：人參四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。常用藥：人參、制附子、干姜、炙甘草、桂枝、龍骨、牡蠣等。加減：若胸悶較甚，加瓜蔞、薤白寬胸理氣；畏寒肢冷明顯，加肉桂、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)。2.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。方劑：炙甘草湯加減。常用藥：炙甘草、人參、桂枝、生地黃、阿膠、麥冬、麻仁、生姜、大棗等。加減：若自汗較多，加黃芪、浮小麥益氣固表止汗；盜汗明顯，加煅龍骨、煅牡蠣斂陰止汗。3.痰瘀阻滯證治法：豁痰化瘀，寧心通脈。方劑：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草等。加減：若痰濁較盛，加膽南星、石菖蒲化痰開(kāi)竅；瘀血較重，加三棱、莪術(shù)活血化瘀。（二）中成藥1.心寶丸功能主治：溫補(bǔ)心腎，益氣助陽(yáng)，活血通脈。用于治療心腎陽(yáng)虛，心脈瘀阻引起的慢性心功能不全；竇房結(jié)功能不全引起的心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合征及缺血性心臟病引起的心絞痛及心電圖缺血性改變。用法用量：口服，一次120mg（2丸），一日3次，癥狀改善后改為一次60mg（1丸），一日3次。2.參松養(yǎng)心膠囊功能主治：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻證，癥見(jiàn)心悸不安，氣短乏力，動(dòng)則加劇，胸部悶痛，失眠多夢(mèng)，盜汗，神倦懶言。用法用量：口服，一次4粒，一日3次。3.穩(wěn)心顆粒功能主治：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。用于氣陰兩虛，心脈瘀阻所致的心悸不寧、氣短乏力、胸悶胸痛；室性早搏、房性早搏見(jiàn)上述證候者。用法用量：開(kāi)水沖服，一次1袋，一日3次。療程4周，或遵醫(yī)囑。（三）針灸治療1.主穴：內(nèi)關(guān)、神門、心俞、膻中。2.配穴：心陽(yáng)不足證：加關(guān)元、氣海，用艾灸溫灸，以溫補(bǔ)心陽(yáng)。氣陰兩虛證：加足三里、三陰交，針刺補(bǔ)法，以益氣養(yǎng)陰。痰瘀阻滯證：加豐隆、血海，針刺瀉法，以豁痰化瘀。3.操作方法：常規(guī)針刺，留針2030分鐘，期間行針23次。每日1次，10次為1個(gè)療程。（四）其他療法1.穴位貼敷選用黨參、黃芪、附子、肉桂、細(xì)辛、冰片等藥物，研成細(xì)末，用姜汁或蜂蜜調(diào)成糊狀，貼敷于心俞、內(nèi)關(guān)、神門等穴位。每周貼敷23次，每次46小時(shí)，5次為1個(gè)療程。2.耳穴壓豆選心、小腸、交感、神門、皮質(zhì)下等耳穴，用王不留行籽貼壓，每日自行按壓35次，每次每穴按壓12分鐘，兩耳交替，3天更換1次，5次為1個(gè)療程。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.顯效：癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常或房室傳導(dǎo)阻滯程度改善≥2度。2.有效：癥狀明顯減輕，心電圖房室傳導(dǎo)阻滯程度改善1度。3.無(wú)效：癥狀及心電圖無(wú)明顯改善。（二）評(píng)價(jià)方法1.癥狀評(píng)估：觀察患者心悸、胸悶、氣短、乏力等主要癥狀的變化，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。2.心電圖檢查：治療前后進(jìn)行心電圖對(duì)比，觀察房室傳導(dǎo)阻滯程度的變化。3.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：對(duì)于病情復(fù)雜或需要長(zhǎng)期觀察的患者，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，評(píng)估心律失常發(fā)作情況及房室傳導(dǎo)阻滯的改善情況。四、注意事項(xiàng)1.生活調(diào)攝注意休息，避免勞累，保證充足睡眠。保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)、焦慮、緊張等不良情緒。飲食宜清淡，易消化，避免過(guò)食辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。2.病情觀察密切觀察患者的癥狀、體征變化，如心悸、胸悶、氣短等癥狀是否加重，心率、心律是否異常等。定期復(fù)查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，評(píng)估病情變化及治療效果。3.安全用藥嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，注意藥物的劑量、用法及不良反應(yīng)。避免使用可能加重房室傳導(dǎo)阻滯的藥物，如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等，如需使用，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎應(yīng)用。4.康復(fù)指導(dǎo)根據(jù)患者的病情及身體狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如散步、太極拳等，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高心肺功能。告知患者定期復(fù)診的重要性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。五、難點(diǎn)分析與解決思路（一）難點(diǎn)分析1.房室傳導(dǎo)阻滯病情復(fù)雜房室傳導(dǎo)阻滯可由多種原因引起，如器質(zhì)性心臟病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等，病情輕重不一，臨床表現(xiàn)多樣，給診斷和治療帶來(lái)困難。不同類型的房室傳導(dǎo)阻滯其心電圖表現(xiàn)及預(yù)后不同，需要準(zhǔn)確判斷病情，制定個(gè)體化的治療方案。2.中醫(yī)辨證論治難度較大結(jié)脈證（房室傳導(dǎo)阻滯）的中醫(yī)辨證需要綜合考慮患者的癥狀、體征、舌象、脈象等多方面因素，且病情常虛實(shí)夾雜，辨證較為復(fù)雜。對(duì)于一些病情較重、病程較長(zhǎng)的患者，中醫(yī)證候可能會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，需要及時(shí)調(diào)整辨證論治方案。3.治療效果及預(yù)后評(píng)估房室傳導(dǎo)阻滯的治療效果受多種因素影響，如病因、病情嚴(yán)重程度、治療方法等，部分患者治療效果不佳，甚至可能進(jìn)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需要安裝起搏器治療，給患者帶來(lái)較大的身心負(fù)擔(dān)。準(zhǔn)確評(píng)估治療效果及預(yù)后對(duì)于調(diào)整治療方案、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義，但目前缺乏統(tǒng)一、客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。（二）解決思路1.多學(xué)科協(xié)作加強(qiáng)心血管內(nèi)科、心電圖室、心臟超聲科等多學(xué)科協(xié)作，綜合運(yùn)用心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、心肌酶譜等檢查手段，全面評(píng)估患者病情，明確病因及病情嚴(yán)重程度，為制定合理的治療方案提供依據(jù)。定期組織多學(xué)科會(huì)診，針對(duì)疑難病例進(jìn)行討論，共同制定治療策略，提高診療水平。2.優(yōu)化中醫(yī)辨證論治加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨證能力，注重整體觀念和辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，準(zhǔn)確把握疾病的本質(zhì)，制定個(gè)體化的中醫(yī)治療方案。開(kāi)展中醫(yī)臨床研究，探索更有效的辨證論治方法和中藥方劑，提高中醫(yī)治療房室傳導(dǎo)阻滯的療效。3.建立科學(xué)的療效評(píng)估體系結(jié)合中醫(yī)癥狀評(píng)分、心電圖指標(biāo)、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果等，制定客觀、全面、可量化的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)估治療效果。加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪，觀察病情變化及預(yù)后情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。4.中西醫(yī)結(jié)合綜合治療充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)的藥物治療、介入治療等相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高治療效果。對(duì)于病情較輕的一度房室傳導(dǎo)阻滯或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者，以中醫(yī)治療為主，配合西醫(yī)對(duì)癥支持治療；對(duì)于病情