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文檔簡介

工傷私了協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________家庭地址:________________聯系電話:________________鑒于乙方在甲方工作期間發生工傷事故,現甲、乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,在平等、自愿、公平、合理的基礎上,就乙方工傷賠償事宜達成如下協議:一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______車間因______原因發生工傷事故,致使乙方______(受傷部位)受到傷害。經______醫院診斷為:____________________。二、協議目的甲、乙雙方經友好協商,達成協議的目的在于一次性解決乙方工傷賠償事宜,避免后續因工傷賠償問題產生的糾紛,確保雙方的合法權益得到保障。三、賠償項目及金額1.醫療費甲方已支付乙方因工傷事故產生的全部醫療費用共計人民幣______元(大寫:______元整)。該費用包含乙方在______醫院的門診費用、住院費用、檢查費用、藥品費用等所有與本次工傷治療相關的費用。2.停工留薪期工資乙方的停工留薪期自工傷事故發生之日起至____年__月__日止,共計______個月。甲方按照乙方受傷前月工資標準______元/月,向乙方支付停工留薪期工資,總計人民幣______元(大寫:______元整)。3.一次性傷殘補助金根據乙方工傷傷殘等級,經雙方協商一致,甲方按照國家規定的標準,向乙方支付一次性傷殘補助金。乙方的工傷傷殘等級為____級,一次性傷殘補助金計算基數為乙方受傷前月工資______元/月,共計______個月,金額為人民幣______元(大寫:______元整)。4.一次性工傷醫療補助金按照當地工傷保險政策規定,結合乙方的傷殘等級及年齡等因素,甲方支付乙方一次性工傷醫療補助金人民幣______元(大寫:______元整)。該補助金用于乙方后續可能發生的與工傷相關的醫療費用及康復費用等。5.一次性傷殘就業補助金考慮到乙方因工傷可能對其就業造成的影響,甲方給予乙方一次性傷殘就業補助金人民幣______元(大寫:______元整)。此補助金作為乙方因工傷導致就業受限的一種補償。6.護理費乙方在工傷治療期間,需要專人護理。經雙方協商,甲方按照每天______元的標準,向乙方支付護理費,共計護理______天,護理費總計人民幣______元(大寫:______元整)。7.營養費根據乙方的受傷情況及醫生建議,甲方給予乙方營養費人民幣______元(大寫:______元整),用于補充乙方因工傷身體恢復所需的營養。8.交通費乙方因工傷就醫及復查等產生的交通費用,經雙方核實票據后,甲方同意支付乙方交通費人民幣______元(大寫:______元整)。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項工傷賠償費用總計人民幣______元(大寫:______元整)。四、支付方式及時間1.甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內,將上述賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________2.乙方收到上述款項后,應向甲方出具收款收據。五、雙方權利與義務1.甲方權利與義務甲方有權要求乙方提供與工傷事故相關的真實、有效的證明材料,如醫院診斷證明、病歷、費用清單等。甲方應按照本協議約定的時間和金額向乙方支付賠償款,如逾期支付,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。甲方負責為乙方辦理工傷認定及勞動能力鑒定等相關手續,并承擔相應的費用。甲方承諾在支付賠償款后,不再就本次工傷事故向乙方主張任何權利,包括但不限于后續的醫療費用、傷殘津貼、護理費等。2.乙方權利與義務乙方有權要求甲方按照本協議約定支付賠償款。乙方應如實向甲方提供與工傷事故相關的信息,不得隱瞞或虛報。乙方應積極配合甲方辦理工傷認定及勞動能力鑒定等相關手續,如因乙方原因導致手續辦理延誤或無法辦理,乙方應承擔相應的責任。乙方承諾在收到甲方支付的賠償款后,不再就本次工傷事故向甲方及其關聯方主張任何權利,包括但不限于提起勞動仲裁、訴訟等。六、協議的變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。2.在履行本協議過程中,如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協議無法履行或部分無法履行,雙方應協商解決。如因一方原因導致本協議無法履行或部分無法履行,該方應承擔相應的法律責任。3.經雙方協商一致,可以解除本協議。解除協議后,雙方應按照法律規定及本協議約定處理善后事宜。七、保密條款雙方應對本協議內容及因履行本協議而知悉的對方商業秘密、個人隱私等予以保密,未經對方書面同意,不得向任何第三方披露。如有違反保密條款的行為,違約方應向對方支付違約金人民幣______元(大寫:______元整),并賠償對方因此遭受的全部損失。八、違約責任1.若甲方未按照本協議約定向乙方支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方支付全部賠償款及違約金,同時甲方應按照賠償款總額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協議約定,向甲方及其關聯方主張任何權利,乙方應退還甲方已支付的全部賠償款,并按照賠償款總額的____%向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因應對乙方主張權利而產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。九、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(蓋章):____________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:____年__月__日乙方

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