電子病歷管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院電子病歷管理，保證電子病歷的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有使用電子病歷系統(tǒng)的科室、醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員。3.定義電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸、重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。二、組織與職責(zé)1.醫(yī)院電子病歷管理委員會(huì)組成：由醫(yī)院院長擔(dān)任主任，分管副院長擔(dān)任副主任，醫(yī)務(wù)科、信息科、護(hù)理部、病案室、臨床科室主任等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)院電子病歷管理制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)、監(jiān)督電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、應(yīng)用和管理工作。協(xié)調(diào)解決電子病歷管理工作中的重大問題。定期對(duì)電子病歷管理工作進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)。2.醫(yī)務(wù)科職責(zé)負(fù)責(zé)電子病歷的質(zhì)量管理，制定電子病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。組織開展電子病歷書寫培訓(xùn)和考核工作。對(duì)電子病歷的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。負(fù)責(zé)處理電子病歷相關(guān)的醫(yī)療糾紛和投訴。3.信息科職責(zé)負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。制定電子病歷系統(tǒng)的操作手冊(cè)和技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確使用系統(tǒng)。負(fù)責(zé)電子病歷數(shù)據(jù)的備份、存儲(chǔ)和恢復(fù)工作，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。協(xié)助醫(yī)務(wù)科開展電子病歷質(zhì)量控制工作，提供技術(shù)支持和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。4.護(hù)理部職責(zé)負(fù)責(zé)護(hù)理電子病歷的質(zhì)量管理，制定護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。組織開展護(hù)理電子病歷書寫培訓(xùn)和考核工作。對(duì)護(hù)理電子病歷的使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫護(hù)理記錄。5.病案室職責(zé)負(fù)責(zé)電子病歷的歸檔、整理和保管工作，確保病歷資料的完整性和可追溯性。按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院要求，做好電子病歷的封存、啟封和借閱工作。負(fù)責(zé)電子病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和上報(bào)工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。6.臨床科室職責(zé)負(fù)責(zé)本科室電子病歷的書寫、審核和使用工作，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。組織本科室醫(yī)護(hù)人員參加電子病歷書寫培訓(xùn)和考核，提高書寫水平。對(duì)本科室電子病歷的質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改存在的問題。配合醫(yī)院相關(guān)部門做好電子病歷的管理工作，如數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、資料歸檔等。三、電子病歷的創(chuàng)建與錄入1.創(chuàng)建原則電子病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行創(chuàng)建，確保病歷內(nèi)容符合醫(yī)療規(guī)范和診療實(shí)際。一份完整的電子病歷應(yīng)包含患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑等內(nèi)容。2.錄入要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者診療過程中及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入電子病歷信息，不得事后補(bǔ)錄。錄入內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯(cuò)別字、自造字和非規(guī)范簡化字。對(duì)于重要的陰性體征、病情變化、診療措施調(diào)整等應(yīng)詳細(xì)記錄，不得遺漏。電子病歷中的簽名應(yīng)采用電子簽名，確保簽名的真實(shí)性和可靠性。電子簽名應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，具有法律效力。3.系統(tǒng)操作規(guī)范醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的操作方法，嚴(yán)格按照系統(tǒng)提示進(jìn)行操作。在錄入電子病歷信息時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者基本信息、診療信息等，確保信息準(zhǔn)確無誤。如需修改已錄入的電子病歷信息，應(yīng)按照系統(tǒng)規(guī)定的修改流程進(jìn)行操作，并注明修改時(shí)間和修改人。修改內(nèi)容應(yīng)客觀、合理，不得隨意篡改病歷信息。對(duì)于緊急情況下需要快速錄入電子病歷信息的，可先錄入關(guān)鍵信息，待病情穩(wěn)定后及時(shí)補(bǔ)充完整。四、電子病歷的審核與修改1.審核制度電子病歷實(shí)行三級(jí)審核制度，即經(jīng)治醫(yī)師自查、上級(jí)醫(yī)師審核、科室主任終審。經(jīng)治醫(yī)師完成電子病歷書寫后，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行自查，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確無誤、符合規(guī)范。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的電子病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性和診療合理性，對(duì)存在的問題及時(shí)提出修改意見。科室主任應(yīng)對(duì)本科室電子病歷進(jìn)行終審，檢查病歷質(zhì)量是否符合要求，對(duì)審核通過的病歷予以確認(rèn)。2.審核流程經(jīng)治醫(yī)師自查無誤后，提交電子病歷至上級(jí)醫(yī)師審核。上級(jí)醫(yī)師審核后，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)中注明修改意見，并退回經(jīng)治醫(yī)師修改。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)上級(jí)醫(yī)師的修改意見進(jìn)行修改后，再次提交審核。上級(jí)醫(yī)師審核通過后，提交科室主任終審。科室主任終審?fù)ㄟ^后，電子病歷審核完成。如終審不通過，科室主任應(yīng)提出具體修改意見，經(jīng)治醫(yī)師繼續(xù)修改，直至終審?fù)ㄟ^。3.修改規(guī)定電子病歷的修改應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，不得掩蓋錯(cuò)誤或故意篡改病歷內(nèi)容。修改電子病歷應(yīng)由原錄入人員進(jìn)行操作，并注明修改時(shí)間和修改原因。修改內(nèi)容應(yīng)清晰可辨，不得影響病歷的原始記錄和完整性。對(duì)于已歸檔的電子病歷，如確需修改，應(yīng)按照醫(yī)院病歷修改和封存管理規(guī)定進(jìn)行操作。修改后應(yīng)重新打印紙質(zhì)病歷，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)，同時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中注明修改情況。五、電子病歷的歸檔與保管1.歸檔時(shí)間患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的整理和審核工作，并提交至病案室進(jìn)行歸檔。歸檔時(shí)間一般為出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)。對(duì)于急診留觀患者、門診手術(shù)患者等短期診療患者的電子病歷，應(yīng)在診療結(jié)束后及時(shí)歸檔。2.歸檔內(nèi)容歸檔的電子病歷應(yīng)包括患者在住院期間產(chǎn)生的所有病歷資料，如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等。電子病歷的格式應(yīng)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求，確保能夠長期保存和有效利用。3.保管要求病案室應(yīng)建立完善的電子病歷保管制度，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和有效管理。電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在專用的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。嚴(yán)格控制電子病歷的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作電子病歷系統(tǒng)。對(duì)訪問電子病歷系統(tǒng)的人員進(jìn)行身份認(rèn)證和審計(jì)，記錄操作日志。定期對(duì)電子病歷的存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)于存儲(chǔ)年限到期或不再使用的電子病歷數(shù)據(jù)，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行妥善處理，防止數(shù)據(jù)泄露。六、電子病歷的查閱與借閱1.查閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)填寫《電子病歷查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時(shí)間等內(nèi)容，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，提交至病案室。病案室應(yīng)在收到申請(qǐng)表后的[X]個(gè)工作日內(nèi)安排專人協(xié)助查閱，并嚴(yán)格控制查閱人員的權(quán)限和查閱范圍，確保電子病歷信息的安全。查閱電子病歷時(shí)，查閱人員應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行操作，不得擅自拷貝、下載或傳播電子病歷內(nèi)容。查閱結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)歸還電子病歷系統(tǒng)，并由病案室工作人員進(jìn)行確認(rèn)。2.借閱規(guī)定原則上不允許借閱電子病歷。因特殊原因確需借閱的，應(yīng)填寫《電子病歷借閱申請(qǐng)表》，說明借閱理由、借閱期限等，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過[X]個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。借閱電子病歷時(shí)，病案室應(yīng)提供電子病歷的紙質(zhì)復(fù)印件或按照醫(yī)院規(guī)定的格式進(jìn)行打印，并在復(fù)印件上加蓋病案室印章。借閱人員應(yīng)妥善保管電子病歷復(fù)印件，不得轉(zhuǎn)借他人或用于其他非規(guī)定用途。借閱人員歸還電子病歷復(fù)印件時(shí)，應(yīng)確保復(fù)印件完好無損。如發(fā)現(xiàn)復(fù)印件有損壞或丟失，應(yīng)及時(shí)向病案室報(bào)告，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。七、電子病歷的安全與保密1.安全措施信息科應(yīng)采取有效的安全防護(hù)措施，保障電子病歷系統(tǒng)的安全運(yùn)行，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊、病毒感染、數(shù)據(jù)泄露等安全事件的發(fā)生。定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)系統(tǒng)安全隱患。建立電子病歷數(shù)據(jù)災(zāi)難恢復(fù)機(jī)制，制定數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)計(jì)劃，確保在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時(shí)能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)，保障醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。2.保密制度醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的保密制度，妥善保管患者的電子病歷信息，不得泄露患者隱私。嚴(yán)禁將電子病歷信息用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研目的或提供給無關(guān)人員。在電子病歷系統(tǒng)的操作過程中，應(yīng)注意保護(hù)患者信息安全，防止信息被竊取或篡改。如發(fā)現(xiàn)電子病歷信息存在安全隱患或泄露風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。八、電子病歷的質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)電子病歷的質(zhì)量應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定的要求，包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。具體質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)如下完整性：病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療過程中的各項(xiàng)記錄、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑等，不得遺漏重要信息。準(zhǔn)確性：病歷記錄應(yīng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范。規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)符合病歷書寫格式和要求，各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整、條理清晰、邏輯嚴(yán)密。及時(shí)性：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫、審核和歸檔，不得拖延。2.質(zhì)量檢查與考核醫(yī)務(wù)科定期組織對(duì)電子病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查方式包括隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查等。對(duì)電子病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績效掛鉤。對(duì)于電子病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人，醫(yī)務(wù)科應(yīng)下達(dá)整改通知書，要求限期整改。整改完成后進(jìn)行復(fù)查，如仍未達(dá)到要求，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。九、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)制定電子病歷培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員參加電子病歷相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括電子病歷系統(tǒng)的操作方法、病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量控制要求、安全保密知識(shí)等。根據(jù)不同崗位和人員的需求，設(shè)置針對(duì)性的培訓(xùn)課程，提高培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、在線學(xué)習(xí)、模擬操作等多種形式。定期邀請(qǐng)電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)商或技術(shù)專家進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，解答醫(yī)護(hù)人員在使用過程中遇到的問題。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員之間相互交流和學(xué)習(xí)，分享電子病歷使用經(jīng)驗(yàn)和技巧。3.教