Expertconsensusonpreventionandtreatmentofradiotherapy/chemotherapy-induced2024-11-29發布本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的本文件起草單位：中山大學附屬口腔醫院負責起草以下中南大學湘雅醫院口腔醫學中心、中山大學附屬第一醫院、中山大學附屬腫瘤防治中放（化）療性口腔黏膜炎（radiotherapy/chemotherapy-inducedoralmucositi黏膜炎主要是指放射治療、化學治療所引起的口腔黏膜損害。其中，頭頸部腫瘤放/放化療患者，其口腔黏膜炎的發病率可高達59.4%～100%；化療患者中，口腔黏膜炎的發病率差異較大，可能與其使用的膜炎的發病率可高達70%～100%[1]。近年來，隨著分子靶向治療和免疫治療等新型抗腫瘤治療策略的發展，其導致的口腔黏膜炎也逐漸引起重視，如免疫檢查點抑制劑相關口分子靶向治療和免疫治療等新型抗腫瘤治療誘發的口腔黏膜炎納入討論范疇。隨著我們對靶向藥物治床實踐經驗，需進一步完善。2004年，國際癌癥支持治療協會/國際口腔腫瘤學會（MASCC/ISOO）發布中國臨床腫瘤學會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會、中國臨床腫瘤學會腫瘤支持與康復治療專家委員狀態維護及疾病處理措施的防治效果的循證分析涉及有限，且未能從口腔專科角度充分認識該疾病的學等多學科的專家學者，遵從循證醫學的方法，制定臨床指經中華口腔醫學會團體標準項目立項（CHSA立項批準號：2020-01），由中山大學附屬口腔醫院牽及相關臨床專科醫師的干預行為，提高我國口腔黏膜炎的總體診療1放（化）療性口腔黏膜炎的預防和治療專家共識本文件給出了放（化）療性口腔黏膜炎的診斷、預防和治療相關臨床問題的推放（化）療性口腔黏膜炎radiotherapy/chemotherapy-inducedoralmucositis；RIOM/注：傳統意義上的放（化）療性口腔黏膜炎，主要指放射治療、化學治療所引起的口靶向治療、免疫治療等生物治療策略的發展，其所導致的口腔黏膜炎也逐漸引起重視，4推薦意見1221高A中B對效應估計值有中等程度的信心：真實值有可能接近估2低C對效應估計值的確信程度有限：真實值可能D對效應估計值幾乎沒有信心：真實值很可能4.2放（化）療性口腔黏膜炎相關臨床問題推薦意見4.2.1臨床處理原則4.2.2診斷部分4.2.2.1危險因素）；體積、放療分次及射線種類等因素（表3）[2,3]（1C：強推薦，證據級別低）；化療藥物的類型、劑量、方案等因素（表4）（1C：強推薦，證據級別低）；同期進行放化療（1C：強推薦，證據級別低）；造合放化療（表51C：強推薦，證據級別低）。臨床醫師可依據相關因素對患者進行口腔黏膜炎風險>90.0>60.00—0 — 3— —FOLFOX方案：亞葉酸，5-氟尿嘧啶— FOLFIRI方案：亞葉酸，5-氟尿嘧啶，CHOP-DI-14方案：環磷酰胺，阿霉素，長春——注：“-”表示文獻未報道該發病率；劑量密集方案指采用最大耐受劑量或較小劑mTOR抑制劑HER抑制劑112400ALK抑制劑10 調強放療＋順鉑或多西他賽+ 在造血干細胞移植之前接受大劑量化療或放化療4正在接受已知會導致口腔黏膜炎或其他并發癥的未接受已知會導致口腔黏膜炎或其他并發癥的抗4.2.2.2臨床癥狀）；）；）；改變（2C：弱推薦，證據級別低張口受限（2C：弱推薦，證據4.2.2.3臨床體征）；）；4.2.2.4臨床分級推薦用于放（化）療性口腔黏膜炎的臨床分級標準[1,2,5]包括：世界衛生組織（WHO）口腔毒性量表狀況評估。RTOG分急性期（1～3個月）和晚期（3個月以后）毒性分級，一般用于單純放療的患者，WHO—劑斑1.5cm；中度斑片融合1.5——質4.2.2.5輔助檢查手段低）和真菌培養（2C：弱推薦，證據級別低明確感染類型以針對性用藥。4.2.2.6診斷依據5組的專家意見形成，德爾菲法統計通過，對于放（化）療性口腔黏膜炎的診斷具有4.2.2.7鑒別診斷球菌性口炎等；口腔黏膜炎早期的紅斑期需與口腔念珠菌病相鑒別（2C：弱推薦，證據級別低4.2.3預防部分4.2.3.1.1推薦意見：對患者進行口腔衛生教育（1B：提高患者生活質量。2019年發布于JCancerEduc的研究（病例來源：土耳其，n=60）顯示：對患者進4.2.3.1.2推薦意見：患者進行自我口腔管理（1B：4.2.3.1.3推薦意見：由口腔醫生進行專業口腔評估與治療（腔醫生進行預防性口腔治療，包括牙周潔治、拔除殘根殘冠、去除不良修復體等。2020年發表于4.2.3.2局部藥物預防4.2.3.2.1推薦意見：局部應用氯己定含漱液（2A：現有證據[9,10]支持局部應用氯己定含漱液可預防/減輕化療性口腔黏膜炎的病情，但對放療性口腔黏膜炎無顯著效果。2017年發表于JOralPatholMed的Meta分析顯示：對于所有類型的放（化）療性現有證據支持含服或含漱粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）有助于放療性口腔黏膜炎的預防。2018年發表于《臨床合理用藥雜志》的隨機對照研究（病例來源：中國，n=184）顯示：放療的無遠處轉移鼻咽癌患者使用GM-CSF含漱防治鼻咽癌急性放射性口腔黏膜炎效果確切，能有效延4.2.3.2.3推薦意見：局部應用芐達明含漱液（2A：Oncol的一個貝葉斯網絡分析共納入36口腔黏膜炎的預防效果，結果顯示芐達明含漱液在預防放（4.2.3.2.4推薦意見：局部應用瑞巴派特（Rebamipide）含漱液（26巴派特漱口對頭頸癌放化療患者可能是有效和安全的，含漱液的最佳4.2.3.2.5推薦意見：局部應用碳酸氫鈉含漱液（2C：2012年發表于AsianNursRes的隨機對照試驗（病例來源：韓國，n=48）顯示：急性白血病化療患者使用1%碳酸氫鈉液漱口預防口腔黏膜炎，可推遲4.2.3.2.6推薦意見：局部應用康復新液（2B：弱推薦，證據級別中）瘤預防與治療》上的隨機對照研究（病例來源：中國，n=215）顯示：鼻咽癌放療患者，康復新液可顯4.2.3.3全身藥物預防4.2.3.3.1推薦意見：靜脈注射角質細胞生長因子-1（KGF-12A：弱推薦，證據級別高）現有證據支持靜脈注射KGF-1具有預防放（化）療性口腔黏膜炎的功效。該藥物需靜脈注射，門診應用受到一定程度的限制，多在住院患者中考慮使用。2017年發表于CochraneDatabaseSystRev的Meta分析共納入了35組隨機對照試驗，分析了3102名受試者，結果顯示靜脈注射KGF-1對正在接受頭頸部放化療的成人有預防口腔黏膜炎發生的作用。4.2.3.3.2推薦意見：口服谷氨酰胺（2A：弱推薦，證據級別高）試驗（病例來源：美國，n=326）顯示：在化療期間的實體瘤患者采用口服谷氨酰胺混懸液治），4.2.3.3.3推薦意見：口服毛果蕓香堿現有多數證據支持口服毛果蕓香堿有助于預防放（化）療性口腔黏膜炎。2021年發表于JDentSci的隨機對照研究（病例來源：日本，n=181）顯示：接受放療的頭頸癌4.2.3.3.4推薦意見：口服雙花百合片IntJRadiatOncolBiolPhys上的隨機對照研究（病例來源：中國，n=240）顯示：鼻咽癌放化療患4.2.3.4物理方式預防4.2.3.4.1推薦意見：單獨使用低強度激光（2A：療設備。2020年發表于OralSurgOralMedOralPatholOralRadiol的Meta分析（n=1830）顯示：預防性或治療性低強度激光治療（波長630nm～970nm，能量密度1.5J/cm2～72J/cm2，功率0.3mW~），4.2.3.4.2推薦意見：聯合使用低強度激光（2A：4.2.4治療部分74.2.4.1.1推薦意見：由口腔專科人員進行專業口腔管理（1A：現有證據支持在腫瘤治療期間進行專業的口腔管理有助于減輕口腔黏膜炎。2014年發布于SupportCareCancer的隨機對照研究（病例來源：日本，n=26）顯4.2.4.1.2推薦意見：對兒童患者聯合采用多種口腔管理措施（2C：弱推薦，證據級別低）布于EurJPediatr的準實驗研究（病例來源：巴西，n=64）顯示：由牙科團隊為兒童化療患者提供長期的綜合口腔管理，能夠加強對口腔并發癥的監測，減少因嚴重口腔黏膜炎引起的化療中4.2.4.2局部藥物治療4.2.4.2.1推薦意見：局部應用多慮平含漱液（2A：疼痛。2019年發表于JAMA的隨機對照研究（病例來源：美國4.2.4.2.2推薦意見：局部應用氯己定含漱液（2B：現有多數證據支持局部應用氯己定含漱液用于治療放（化）療性口腔黏膜炎可取得較好的效果。2011年發表于ContempClinDent的隨機對照研究（病例來源：印度，n=100）顯示：在頭頸部放療患者科口腔醫學電子雜志》的隨機對照研究（病例來源：中國，n=120）顯示：IL-11含漱液（1.5mg/100mL）進行輔助治療，可降低口腔黏膜炎的嚴重程度，4.2.4.2.4推薦意見：局部應用碳酸氫鈉含漱液（2C：現有證據支持局部應用碳酸氫鈉含漱液有助于緩解放（化）療性口腔黏膜炎。2022年發表于NursOpen的隨機對照試驗（病例來源：伊朗，n=144）顯示：碳酸氫鈉含現有證據支持局部應用含有維生素E、曲安奈德和透明質酸的聯合含漱液有助于治療放（化）療性口腔黏膜炎。2021年發表于FrontOncol的隨機對照研究（病例來源：伊朗，n=60）顯示：含有0.2%維生素E、0.1%曲安奈德和0.2%透明質酸的聯合含漱液，可以有效治療放射性口腔黏膜炎，顯著降低口腔4.2.4.2.6推薦意見：局部應用糖皮質激素（2C：現有證據支持局部應用糖皮質激素有助于緩解放療性口腔黏膜炎。2019年發表于IntJOral塞米松軟膏可以降低重度口腔黏膜炎（3級或以上）的發生率；但在接受放化療的患者中，則未觀察到4.2.4.2.7推薦意見：咪康唑貼片（2B：弱推薦，證據級別8現有證據支持應用咪康唑貼片抗真菌感染有助于治療放（化）療性口腔黏膜炎。2015年發表于SupportCareCancer的非隨機對照試驗（病例來源：法國，n=104）顯示：對高劑量4.2.4.2.8推薦意見：局部應用保護性口腔凝膠（2B：于OncoTargetsTher的隨機對照試驗（病例來源：中國，n=60）顯示：保護性口腔凝膠可有效緩解放4.2.4.2.10推薦意見：局部應用利多卡因（2A：隨機對照研究（病例來源：美國，n=275）顯示：使用利多卡因含漱液可有效緩解接受放療的4.2.4.2.11推薦意見：局部應用丁卡因（現有證據支持局部應用丁卡因可緩解患者放療性口腔黏膜炎疼痛。2006年發表于IntJRadiat4.2.4.2.12推薦意見：局部應用康復新液（2A：于《世界中西醫結合雜志》上的隨機對照研究（病例來源：中國，n=116）顯示：頭頸部放療患者使用4.2.4.3全身藥物治療4.2.4.3.1推薦意見：口服谷氨酰胺（2A：弱推薦，證據級別高）現有證據[18]支持口服谷氨酰胺可以有效治療放（化）療性口腔黏膜炎。2021年發表于HeadNeck的Meta分析顯示：接受放療的頭頸癌患者口服谷氨酰胺，可以有效預防4.2.4.3.2推薦意見：服用元素飲食（Elementaldiet2B：弱推薦，證據級別中）黏膜炎的早期恢復和癥狀緩解。2016年發表于InternMed的前瞻性隊列研究（病例來源：日本，n=73）顯示：口服元素飲食（含79.3%碳水化合物，17.6%氨基酸，0.6%大豆油，2.0可促進干細胞移植患者預處理誘發的口腔黏膜炎損害早期恢復，從而縮短住院4.2.4.3.3推薦意見：口服雙花百合片現有證據支持口服雙花百合片有助于放（化）療性口腔黏膜炎的治療。2017年發表94.2.4.3.4推薦意見：使用抗菌治療前，先進行細菌或真菌培養以及藥物敏感試驗，以指導藥物使用如果將細菌/真菌培養及藥敏試驗作為使用抗菌藥物治療口腔黏膜炎的必要前提，會在很大程度上增加以將細菌/真菌培養以及藥敏試驗作為常規口腔黏膜炎患者使用抗菌藥物的必要前提；而對于按經驗常規抗感染效果不佳者，則建議及時開展藥敏試驗以指導臨4.2.4.4物理治療4.2.4.4.1推薦意見：低強度激光治療能量密度4J/cm2，功率密度1W/c4.2.5療效指標）；）；膜炎（3級及以上）的發病率、持續時間（2C：弱推薦，證據級別低安全性評估（2C：弱推薦有利因素：各級醫療機構醫務人員和患者對腫瘤治療過程中所伴發的口腔黏膜炎的規范化預防和診療問題將進一步得到重視；各地各級醫療機構可以根據自身的實際情況、患者的意愿/價值觀偏好，其中部分研究證據等級較高的藥物或干預措施，存在著國內暫未臨床應用或專家缺乏臨床應用經驗的強低0強低0強低劑量、照射體000強低00強低00強低00強低000強低00強低00強低00弱低0弱低0弱低000強低000強低000強低00弱低薄00弱低燥0弱低WHO口腔毒性量表00強低0弱低0弱低0弱低0弱低000強低00強低00強低00強低00強低弱低弱低0強中00強中00強中0弱高0弱高0弱高弱中0弱低弱中0弱高0弱高0弱中弱中0弱高0弱高0強高弱低弱高0弱中弱中0弱低0弱低弱低0弱中弱中弱低0弱高弱低0弱高0弱高0弱中弱高0弱中0弱高00強低0強低0弱低弱低納入討論范疇但未形成推薦意見的臨床問題匯總表C.1納入討論范疇但未形成推薦意見的低低低低低低中中0低中高中0低0低0中中高中0中高中0中低中低低中高高中MGI-209與苯佐卡因聯用低0低低0低低0低中用中0中0中0低高低低中中中中高中0低0高Hangeshashinto（一種日0中低中高低0低低間0低用ulcerativemucosaltoxicitiesofanticancertherapies[J].CACancerJClin,2022,72(1):57-statements[J].CritRevOncolHematol,2016,100:147-166.2016,118(2):286-292.[4]中國臨床腫瘤學會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會,中國臨床腫瘤學會腫瘤支持與康復治療專家委員會.抗腫瘤治療引起急性口腔黏膜炎的診斷和防治專家共識[J].臨床腫瘤學雜志,2021,26(5):449-459.Oncol,2017,7:89.射腫瘤學雜志,2019,28(9):641-647.literature[J].RadiotherOncol,2016,120(1preventionoforalmucositis:anetworkmeta-analysisofrandomizedcontrolledtMedicine(Baltimore),2020,99(16):e19661.preventionandtreatmentoforalmumeta-analyses[J].JOralPatholMed,2017,46(9):680-688.Oncol,2020,107:104751.inducedoralmucositis[J].SupportCareCancer,2018,26(3):879-886.oralmucositisinpatie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