中國中西醫結合學會

中華中醫藥學會發布

中華醫學會

阿爾茨海默病中西醫結合診療指南

GuidelineforthediagnosisandtreatmentofAlzheimer’sdisease

withintegratedChineseandwesternmedicine

2023-05-31發布2023-05-31實施

正文阿爾茨海默病中西醫結合診療指南

1范圍

本指南提供了阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）（ICD-11，8A20）的

中西醫結合診斷和治療的建議。本指南的適用人員包括中醫、中西醫結合、神經

內科、精神科以及老年醫學相關科室為阿爾茨海默病患者提檢測、診斷和治療管

理建議的醫療人員，作為中西醫結合診治方案制定時的參考。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其

中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件，其最新版本（包括

所有的修改單）適用于本文件。

GB/T1.1-2020標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則

ICD-11國際疾病分類第十一次修訂本

GB/T15657-1995中醫病證分類與代碼（2020年）

GB/T16751.1-1997中醫臨床診療術語·疾病部分（2020年）

GB/T16751.2-1997中醫臨床診療術語·證候部分（2020年）

GB/T16751.3-1997中醫臨床診療術語·治法部分（2020年）

GB/T7714-2015信息與文獻—參考文獻著錄規則

3術語和定義

ICD-11界定的下列術語和定義適用于本文件。

3.1

阿爾茨海默病Alzheimer’sdisease

阿爾茨海默病是一種進行性神經系統疾病，會導致大腦萎縮和腦細胞死亡。

阿爾茨海默病是引起癡呆的最常見原因，患者腦部出現特征性的老年斑和神經纖

維纏結，出現認知、行為和社交能力的持續下降，影響一個人獨立生活能力。

[來源：ICD-11——2022.2.11]

1

3.2

阿爾茨海默病癡呆DementiaduetoAlzheimer’sdisease

阿爾茨海默病所致癡呆癥是最常見的癡呆形式。起病隱匿，伴有記憶障礙，

通常報告為首發主訴。特征病程是緩慢但穩定的下降，與先前的認知功能水平相

比，隨著疾病的進展而出現其他認知領域（如執行功能、注意力、語言、判斷、

精神運動速度、視覺空間能力）受損。

[來源：ICD-11——2022.2.11]

4診斷

4.1檢查推薦

臨床問題：如何選擇臨床評估、影像掃描及生物標記物測量進行有效的AD

診斷？

4.1.1臨床評估

認知評估

基本原理：認知評估是AD臨床診斷的首選方法。記憶問題是AD的首發癥

狀和最常見的認知亞型，極少數是非記憶損害。我國神經心理學測驗共識包括注

意力、記憶、語言、執行、視覺空間功能等七項測試，常用的評估工具包括簡易

精神狀態檢查（MMSE）、故事延遲回憶（DSR）、波士頓命名測試-30項（BNT-30）、

畫鐘測試-復制圖形（CDT-CG）、連線測試-B（TMT-B）等。由于認知評估的結

果受語言、教育、年齡和環境等因素的影響，應在適當的場景中使用經過驗證的

本土化評估工具及其篩查閾值（表1），以確保AD早期診斷的敏感度和準確性。

推薦意見1：對于擬行AD診斷的患者，應在適當的場景中使用經過驗證的

本土化工具進行認知評估（B級證據，強推薦）。

推薦意見2：認知評估應正式評估綜合認知和記憶、語言、視空間和執行等

至少4個認知領域（B級證據，強推薦）。

2

推薦意見3：MMSE和DSR、BNT、CDT-CG及TMT-B等評估量表異常分

別支持認知障礙的診斷（B級證據，強推薦）。

證據描述：

認知功能：15項研究（n=11098）的合并數據分析顯示，MMSE≤24分檢測

癡呆的敏感度和特異度較高（0.84和0.86），準確性高（AUC=0.94）。6項研究

（n=8572）采用MMSE教育水平調整值（文盲≤22分、小學≤23分、中學≤24

分、大學≤26分定義癡呆，敏感度和特異度分別為0.96和0.84，準確性高（AUC=

0.94）。46項研究（n=17749）采用MMSE27~29分檢測輕度認知障礙（MCI），

診斷性能中等（0.76和0.74），有可接受的準確性（AUC=0.76）[6]。

6項研究（n=14081）的合并數據分析顯示，MoCA≤25分篩查癡呆的敏感

度高（0.93），但特異度低（0.60），準確性較高（AUC=0.86）。24項MoCA研究

（n=4095）采用相同閾值≤25分篩查MCI，敏感度（0.81）和特異度（0.74）平

衡，準確性較高（AUC=0.85），說明MoCA并無最佳閾值。經過標準化神經心

理學成套量表校正后，MoCA的癡呆閾值為≤18分，MCI≤25分，分別與MMSE

閾值相差6或4分，對MCI的敏感度（0.84）、特異度（0.79）和準確性（AUC=0.89）

與MMSE相等（0.82、0.73和AUC=0.85）[7]。

記憶功能：DSR≤10.5分，比英文版低2.4分，檢測AD癡呆的敏感度（0.98）

和特異度（0.92），準確性高（AUC=0.98），分別提高31%和9.9%；DSR≤15.5

分，檢測遺忘型MCI（aMCI）的敏感度和特異度分別為0.90和0.80，準確性高

（AUC=0.91），優于所有即刻回憶和詞語表延遲回憶測試[8]。

語言功能：BNT-30≤21.5分，檢測AD癡呆的敏感度和特異度分別為0.86

和0.74，對MCI的敏感度和特異度低（0.68和0.65）。單詞流暢性評估如受控口

頭詞語聯想測試（COWAT）<26分檢測AD癡呆的準確性較高（AUC=0.89），

對MCI的特異度不合格（1.00和0.29）[9]。

視空間功能：CDT-CG≤3.5分，檢測MCI的敏感度和特異度較高（0.85和

0.85），連線測試-A（TMT-A）≥98.5秒，檢測AD癡呆的敏感度和特異度（0.78

和0.92）和準確性較高（AUC=0.89），但對MCI敏感度極低（0.48和0.78）[10]。

執行功能：TMT-B≥188.5秒，檢測AD癡呆的敏感度和特異度（0.83和0.92）

和準確性較高（AUC=0.91），但對MCI敏感度極低（0.52和0.80）。畫鐘測試-

3

畫制圖形（CDT-DG）≤3.5分，檢測MCI特異度極低（0.80和0.60）[11]。

表1.常用認知評估在AD診斷中的價值

輕度認知障礙癡呆

閾值*敏感特異度閾值*敏感度特異度

度

?總體認知

簡易精神狀態檢查(MMSE),30分≥27.00.690.91≤24.00.810.89

大學(>13年△)≤26.00.940.90

中學(7-12年)≤24.00.820.99

小學(1-6年)≤23.00.820.99

文盲(0年)≤22.00.820.99

?記憶

延遲故事回憶測試(DSR),56分≤15.50.900.80≤10.50.980.94

年齡50-64≤15.50.920.71≤12.50.970.96

年齡65-74≤12.50.950.82≤9.500.980.90

年齡75-84≤10.00.980.59≤5.001.000.90

?語言

波士頓命名測試(BNT-30),30分≤23.50.680.65≤21.50.860.74

教育≤9年≤19.50.960.46≤19.50.960.84

教育>9年≤25.50.480.88≤21.50.880.64

?視空間

畫鐘測試-復制圖形(CDT-CG),4分≤3.50.850.85≤2.51.000.70

?執行

連線測試-B(TMT-B),300秒≥135.50.520.80≥188.50.830.92

年齡50-64≥101.50.470.79≥150.50.910.94

年齡65-74≥154.50.560.87≥165.50.820.89

年齡≥75≥147.50.720.66≥199.50.840.77

注：△指接受學校教育的年限；*受試者工作特征曲線（ROC）提示的最佳診斷性閾值。

行為評估

基本原理：行為是精神行為癥狀的統稱。多見于AD中晚期，是照料者心理

負擔增加的主要因素，與早期就以精神行為癥狀為主的額顳葉癡呆(FTD)不同。

行為評估不僅有助于了解患者的病情程度和照料者負擔，還能發現潛在的認知損

害和監測治療的效果。常用的評估工具應包括12項神經精神指數（NPI）或神

經精神指數問卷（NPI-Q），涉及妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁、焦慮、淡漠、

睡眠異常等，也可使用專門量表評估情緒和睡眠。

推薦意見4：NPI或NPI-Q等量表評估異常支持精神行為障礙的診斷（B級證

4

據，強推薦）。

證據描述：評估認知障礙引起的行為障礙或精神行為癥狀最常用的NPI≥8.0

分或NPI-Q≥10.0分有相同的敏感度和特異度（0.74和0.80），在個體和總癥狀

評分以及照料者痛苦評分方面顯著相關，兩個量表可替代使用。NPI臨床醫生評

估量表（NPI-C）在醫生與照料者之間的總嚴重程度評分的一致性較高（r=0.77），

且這種一致性的變異性與認知障礙相關（MMSE，p=0.02），說明NPI-C是MCI

或癡呆患者精神行為癥狀的可靠測量值[12]。

功能評估

基本原理：功能是指工作或日常生活能力。因認知或行為（神經精神）障礙

導致工作或日常生活能力下降是診斷癡呆的支持條件，評估AD引起的功能障礙

或日常生活活動（ADL）異常的量表包括8項工具性生活活動量表（IADL）和

6項軀體自理量表（PSMS）。

推薦意見5：ADL或IADL等量表評估異常支持功能障礙的診斷（B級證據，

強推薦）。

證據描述：ADL≥16分或IADL≥10分，篩查AD癡呆的敏感度、特異度相

當（0.90和0.90或0.92和0.93），準確性相同（AUC=0.93）。當MMSE減少

3.5分或ADAS-cog增加7.4分時，ADL下降10分。IADL也與MMSE負相關

（r=-0.793,p<0.01），其中4項使用工具的能力（服藥、使用交通工具、處理財

務和使用電話）是AD癡呆非常靈敏的指標[13]。

4.1.2影像掃描

結構影像

基本原理：五種AD生物標記物在10年前就被充分驗證，實現了活人AD

診斷從綜合征到生物結構的里程碑式跨越。其中MRI內側顳葉萎縮（MTA）在

AD癡呆的發生率為100%，區分病理確認的AD、路易體癡呆（DLB）、FTD的

準確度為86%~97%?；贛RI的內側顳葉結構（海馬、杏仁核、海馬旁回與海

5

馬杏仁核復合體）視覺評分作為典型AD診斷的常規檢測已獲廣泛共識，且與海

馬體積測量有很好的相關性。

然而，MTA-MRI視覺評分與認知水平和年齡相關。最早的歐洲MTA年齡

校正值診斷AD癡呆的敏感度和特異度分別為81%和67%，且與記憶減退相關，

但在75歲以上美國人中的漏診率高達51.85%，在中國55~84歲人群的漏診率也

達40%[14]。因此，與年齡相關的本土化MTA-MRI視覺評分標準對典型AD診斷

至關重要，但分辨早發型AD與FTD或AD-MCI與正常對照（NC，下同）的

準確性極低（表2）。

推薦意見6：對于擬行AD診斷的患者，在可行的情況下應首選MRI頭顱

冠狀位內側顳葉掃描或海馬體積測量，并采用與年齡相關的本土化內側顳葉萎縮

視覺評分進行評估（B級證據，強推薦）。

推薦意見7：MRI內側顳葉萎縮或海馬體積縮小支持AD診斷，但對早發型

AD或AD-MCI不敏感（B級證據，弱推薦）。

證據描述：12項研究（n=4547）的MTA-MRI視覺評分區分AD癡呆與認

知正常（NC）的合并敏感度和特異度分別為0.77和0.77，準確性較高（AUC=0.85），

但診斷閾值分別為1.0、1.5、2.0、2.5分不等，且各研究之間異質性較大（I2=73.1%）。

采用與年齡相關的MTA-MRI視覺評分標準（≥1.5分，其中55~64歲≥1.0分，65~74

歲≥1.5分，75~84歲≥2.0分），區分很可能AD癡呆與NC的敏感度和特異度分

別為84.5%和79.1%，漏診率為15.5%，準確性較高（AUC=0.87）。該年齡校正

值比最早的歐洲年齡校正值（即?75歲者2分或以上，≥75歲者3分或以上）平

均減少0.5分，漏診率下降24.5%，但鑒別早發型AD與FTD的準確性極低

（AUC=0.53~0.35）[15]。

表2.MRI內側顳葉視覺評分在AD診斷中的價值

來源年齡組分界值敏感度(%)特異度漏診率約登指PPV(%)NPV(%)

(歲)(分)(%)(%)數

中國總體1.584.579.115.50.63656.194.2

50~641.092.368.47.70.60736.196.7

65~741.590.485.29.60.75649.896.7

75~842.070.882.329.20.53842.190.3

歐洲總體2.560.095.640.00.55674.888.7

≤752.070.795.529.30.66263.491.5

>753.040.774.659.30.15325.180.5

注：PPV為陽性預測值；NPV為陰性預測值。

6

分子影像

基本原理：最近，美國NIA-AA（2018）研究框架將AD定義為生物學實體

（即Aβ斑塊和tau神經纖維纏結的存在）而非臨床綜合征。因此，無論認知狀

態（即認知正?；騇CI或癡呆）或神經變性程度如何，Aβ生物標記物異常的個

體都有“AD病理改變”。實踐證明，一種AD生物標記物異常可以增加AD臨床

診斷的確定性。

PET顯示興趣區域（ROI）顳葉區（雙側內嗅、杏仁核、梭形、顳下和顳中

皮質）11C-PiB或18F-AV-45攝取增加在AD-MCI即達到峰值，在AD進展過程中

無明顯變化，其定義AD的敏感度高，但特異度很低，且健康老年人和非AD人

群Aβ陽性的患病率為20%至40%，且年齡越大則比例越高。因此，Aβ-PET陽

性可能缺乏特異性或存在假陽性[16]。

Tau-PET能夠更好地區分AD和其他神經變性病。PET顯示ROI顳葉區（同

上）18F-AV-1451攝取增加優于已確定的AD結構MRI標記物，對AD癡呆的診

斷也比Aβ具有更高的特異性，從而降低非AD神經變性病的假陽性率。與AD

早期明顯的Aβ沉積不同，18F-AV-1451對AD臨床前或MCI階段不敏感，陽性

率僅61.5%，診斷性能較低，其AUC值模式的特征是前內側顳葉占優勢，與AD

癡呆期患者觀察到的模式相比更為局限[17]。此外，tau-PET陽性也發生在正常的

認知老化中，與內側顳葉區域該示蹤劑滯留增加有關。

FDG-PET雙側顳頂葉低代謝是與AD相關的典型代謝異常，且隨AD進展

而持續惡化。對于雙側顳頂葉以外的低代謝模式患者，應懷疑AD以外的病因。

FDG-PET雙側顳頂葉低代謝對病理確認AD的敏感度高，但特異度低，對aMCI

與非aMCI的辨別力和敏感度明顯不如Aβ-PET，表明在腦代謝紊亂之前已有Aβ

沉積，可用于藥物試驗的效果監測。

目前對確定Aβ或tau陽性的最佳方法尚無共識。由于視覺閱讀指標（VR）

仍需開發，分析基于ROI的定量Aβ或tauPET應用閾值（標準攝取值比，SUVR

和分布容積比，DVR）的二分類（陽性/陰性）。當病史和常規檢查不能明確AD

診斷時或無明確病因的MCI或早發型癡呆或非典型AD患者，PET生物標記物

檢測應是最佳選擇之一，從而影響未來的治療（表3）。

推薦意見8：當病史和常規檢查不能明確AD診斷時或無明確原因的MCI

7

或早發型癡呆或非典型AD患者，應與患者或家屬討論使用PET生物標記物檢

測，在可行的情況下將患者轉診至相關研究中心或專科中心（B級證據，弱推薦）。

推薦意見9：Aβ-PET攝取增加支持AD早期診斷（B級證據，弱推薦）。

推薦意見10：Tau-PET攝取增加支持AD診斷，但對臨床前或早期AD不敏

感（B級證據，弱推薦）。

推薦意見11：雙側顳頂區FDG-PET代謝降低支持AD診斷，但對早期AD

的敏感度不及Aβ-PET且特異度低（B級證據，弱推薦）。

證據描述：

Aβ-PET：8項研究（n=1261）采用11C-PiB或18F-florbetapir（18F-AV-45）陽

性區分AD與NC的合并敏感度和特異度分別為0.82和0.77，準確性較高

（AUC=0.90），但各研究采用的陽性閾值不一，異質性大（I2=85.7%），其中4

項分別以標準攝取比率（SUVR）1.67、1.5、1.12、0.88為閾值，3項同時以分

布容積比率（DVR）1.49、1.2、1.08為閾值，另1項以腦淀粉樣斑塊負荷1為

陰性，2~3為陽性，1項以PiB黏附力0.4592為閾值，另有2項閾值不詳。Aβ-PET

陽性檢出AD所致MCI的敏感度高（0.97），但特異度極低（0.42），準確性低

（AUC=0.73）。在認知正常人、MCI患者、AD癡呆患者和非AD神經變性病患

者中，Aβ-PET陽性比例分別為26.3%、65.9%、100%和23.8%，提示Aβ攝取增

加可能存在假陽性。在50~90歲認知正常人中，Aβ-PET陽性率從10%增至44%，

提示Aβ攝取增加不能排除年齡增長的影響[16]。

Tau-PET：3項研究（n=630）采用18F-flortaucipir（18F-AV-1451）陽性分辨

AD與NC，2項對比NIA-AA臨床標準，敏感度為0.90和0.90，特異度為0.67

和0.91，1項對比NIA-AA病理標準，敏感度為0.87，特異度達1.00，各研究使

用的陽性閾值不一，SUVR分別為1.340、1.260、1.113。3項（n=630）使用

SUVR>1.34區分AD癡呆與非AD神經變性病的合并敏感度和特異度分別為0.90

和0.91，準確性高（AUC=0.95）；使用SUVR>1.27區分AD所致MCI與非AD

的敏感度低（0.62），特異度高（0.91），準確性中等（AUC=0.75-0.84）[17]。非

AD患者tau陽性的最強預測因子是Aβ陽性，在所有非AD患者中都觀察到，但

在路易體癡呆組中尤為明顯。根據神經病理學數據，大約10%的Aβ陰性路易體

癡呆患者為tau陽性，而超過一半的Aβ陽性患者也為tau陽性。

8

FDG-PET：4項研究（n=606）采用18F-FDGPET陽性分辨AD與NC的合

并敏感度和特異度分別為0.85和0.73，準確性較高（AUC=0.90），各研究使用

的陽性閾值不一，1項SUVR取值1.31，1項為normSUV以及TTAC曲線2700，

1項為定性評價，另有1項不詳，異質性較大（I2=65.7%）。3項研究（n=113）

采用FDG-PET陽性分辨AD與DLB患者的合并敏感度和特異度分別為0.78和

0.76，準確性較高（AUC=0.86），分辨閾值均不明確，樣本量小。此外，4項研

究（n=509）采用FDG-PET陽性分辨AD與FTD患者的相關系數檢驗存在閾值

效應（r=1，p=0.000）[16]。

表3.PET生物標記物在AD診斷中的價值

標記物(示蹤劑)臨床階段定義閾值敏感度特異度

SUVRDVRVR(%)(%)

Aβ-PET(PiB)MCI>1.409642

(ROI：顳葉區)*癡呆>1.40>1.209456

≥1.20a8986

tau-PET(18F-AV-1451)MCI>1.346291

(ROI：顳葉區)*癡呆>1.349091

>1.27a9788

FDG-PET(18F-FDG)MCI<0.998752

(雙側顳頂葉皮層)癡呆G2~3b75100

>0.0c7398

注：*ROI指興趣區域，包括包括雙側內嗅、杏仁核、梭形、顳下和顳中皮質。PET為正電子發射斷層顯像；

Aβ為β-淀粉樣蛋白；tau為微管相關蛋白；MCI為輕度認知障礙；SUVR為標準攝取比；DVR為分布容積

比；VR為視覺分級或視覺評分；a與所有非AD神經變性病癡呆的鑒別閾值；b指興趣區域的視覺讀取分

級；c指興趣區域的視覺讀取評分即Z差值。

4.1.3實驗室檢查

腦脊液

基本原理：美國于2004年啟動了旨在解決AD生物標記物的AD神經成像

行動計劃（ADNI），對腦脊液Aβ1-42、t-tau和p-tau以及p-tau181測量技術及其

診斷價值的研究，在尸檢確認和臨床診斷對照條件下，產生了AD腦脊液生物標

記物定義閾值，發現這些腦脊液生物標記物與PET來源之間高度相關，是AD

最有效的AD篩查工具。

9

腦脊液Aβ42濃度降低或Aβ42/Aβ40降低支持AD癡呆和鑒別非AD癡呆的性

能都較高，t-tau或p-tau181濃度升高定義AD癡呆和鑒別非AD癡呆的性能中等

（表4）。遺憾的是，我國與認知篩查閾值匹配的腦脊液生物標記物診斷閾值和

檢測分析過程的標準化操作規程共識尚未建立。此外，腦脊液常規檢測如14-3-3、

自身免疫抗體等對急性或快速進行型或非典型癡呆的鑒別診斷也是有必要的。

推薦意見12：當常規檢查不能明確AD診斷或無明確原因的MCI或早發型

癡呆或非典型AD患者，應與患者或家屬討論使用腦脊液生物標記物檢測，在可

行的情況下將患者轉診至相關研究中心或?？浦行模↖I級證據，弱推薦）。

推薦意見13：腦脊液Aβ42濃度或Aβ42/Aβ40降低，或腦脊液tau或p-tau181

濃度升高支持AD診斷（B級證據，弱推薦）。

推薦意見14：腦脊液常規檢測有助于對急性或快速進行型或非典型癡呆的

鑒別診斷（B級證據，弱推薦）。

證據描述：

Aβ42：27項研究（n=3070）的數據分析顯示，Aβ42濃度降低區分AD與NC的

合并敏感度和特異度分別為0.86和0.81，定義閾值分別為471ng/L、536ng/L、539

ng/L、642ng/L，準確性高（AUC=0.93）。鑒別臨床診斷和病理確認的AD與非AD

癡呆的合并敏感度和特異度分別為0.79和0.61，定義閾值分別為500ng/L、500.27

[18]

ng/L、540ng/L、555ng/L，準確性較高（AUC=0.82）。Aβ42/Aβ40比值降低或

Aβ42/t-tau比值降低，區分AD與NC以及與非AD癡呆的鑒別性能幾乎相似。

t-tau：25項研究（n=3247）的數據分析顯示，t-tau濃度升高區分AD與NC的

合并敏感度和特異度分別為0.77和0.86，定義閾值分別為300ng/L、308ng/L、330

ng/L、461ng/L，準確性高（AUC=0.91）。區分AD與非AD癡呆的合并敏感度和特

異度分別為0.74和0.73，定義閾值分別為330ng/L、355ng/L、400ng/L、472.5ng/L，

準確性中等（AUC=0.75，n=1416，7項）[18]。

p-tau181：16項研究（n=2054）的數據分析顯示，p-tau181濃度升高區分AD

與NC的合并敏感度和特異度分別為0.79和0.80，定義閾值分別為56ng/L、57ng/L、

67ng/L、68ng/L，準確性較高（AUC=0.88）。區分AD與非AD癡呆的合并敏感度

和特異度分別為0.79和0.76，定義閾值分別為50.4ng/L、57ng/L、62ng/L、69ng/L，

準確性較高（AUC=0.86，n=1511，9項）[18]。

10

表4腦脊液生物標記物在AD診斷中的價值

項目AUC閾值敏感度特異度準確度(%)PPV(%)NPV(%)

(%)(%)

a

Aβ1-420.91319296.476.987.081.895.2

t-tau0.83193a69.692.380.690.773.8

p-tau1810.75323a67.973.170.473.167.9

tau/Aβ1-420.9170.3985.784.685.285.784.6

p-tau/Aβ1-420.8560.1091.171.281.577.388.1

LRTAAModel0.9420.3498.279.589.985.797.2

注：單位pg/ml；Aβ為β淀粉樣蛋白；AUC為曲線下面積；Aβ1-42為Aβ1-42肽；LRTAAmodel為邏輯回歸模型；

NPV為陰性預測值；PPV為陽性預測值；p-tau181為蘇氨酸181位點的磷酸化tau；t-tau為總的tau。

血液

基本原理：由于血腦屏障的存在，AD患者血漿生物標記物濃度遠低于腦脊

液，但隨著新的超敏檢測技術的發展，血漿AD生物標記物可能成為一種簡單、

易行、可擴展的AD篩查工具。

血漿p-tau181和tau-PET在識別Aβ病理學方面表現同樣好，雖然tau-PET

能更好地監測疾病分期和臨床進展，其中p-tau181是比t-tau更敏感和更特異，

既可以作為AD病理生理學的生物標記物，也可作為腦Aβ升高的無創篩查工具。

p-tau217比p-tau181更能反映Aβ-PET陽性，且與tau-PET信號的相關性更強。

神經絲輕鏈蛋白（NfL）與tau一樣反映了神經變性的獨特病理生理機制，但對

AD診斷不具有足夠的特異性，可用于監測疾病修飾藥物試驗的效果監測（表5）。

迄今為止，與本土化認知篩查閾值匹配的血液生物標記物診斷閾值和檢測分

析過程的標準化操作規程共識尚未建立。此外，血液的常規檢查也是必要的，包

括血清維生素B12、葉酸和同型半胱氨酸、促甲狀腺素和游離甲狀腺素（T4）水

平以及梅毒螺旋體和艾滋病血清學變化等，以便對潛在的可治療的認知障礙危險

因素進行醫學評估。

推薦意見15：當常規檢查不能明確AD診斷或無明確原因的MCI或早發型

癡呆或非典型AD患者，應與患者或家屬討論使用血液生物標記物檢測，在可行

的情況下將患者轉診至相關研究中心或?？浦行模˙級證據，弱推薦）。

推薦意見16：血漿Aβ42濃度或Aβ42/Aβ40比值下降，或血漿tau濃度或血漿

p-tau181或p-tau217濃度升高支持AD的診斷（B級證據，弱推薦）。

11

推薦意見17：做出AD臨床診斷時，還應進行血液常規檢查，以便對潛在

的可治療的認知障礙危險因素進行醫學評估（B級證據，強推薦）。

證據描述：

Aβ42：4項研究（n=361）的數據分析顯示，Aβ42濃度降低區分AD和MCI

與NC的合并敏感度和特異度分別為0.88和0.90，定義閾值分別為16.1ng/L,16.33

ng/L和16.41ng/L，準確性高（AUC=0.92），但分辨Aβ-PET陰性與陽性人群的

合并敏感度和特異度分別為0.79和0.70，準確性中等（AUC=0.78；n=473，3

項）。Aβ42/Aβ40比值降低區分AD和MCI與NC的合并敏感度和特異度分別達

0.85和0.97，診斷閾值分別為0.15、0.27和0.37，準確性高（AUC=0.92；n=283，

3項），但分辨Aβ-PET陰性與陽性人群的合并敏感度和特異度分別僅0.74和0.77，

準確性中等（AUC=0.81；n=1368，7項）[6]。

tau：3項研究（n=301）的數據分析顯示，Tau濃度升高區分AD和MCI與

NC的合并敏感度和特異度分別為0.96和0.93，診斷閾值為23.89ng/L、25.2ng/L

和28.27ng/L，準確性高（AUC=0.97）。區分AD與MCI，合并的敏感度和特異

度分別為0.76和0.80，閾值為37.93pg/ml和38.18pg/ml，準確性較高（AUC=0.85，

n=122，2項）[6]。

p-tau181：4項研究（n=1131）的數據分析顯示，p-tau181濃度升高可有效

區分AD癡呆與Aβ-PET陰性年輕人（AUC=99.40%）和認知未受損的老年人

（AUC=90.21-98.24%）以及其他神經變性病，包括FTD（AUC=82.76~100%）、

血管性癡呆（AUC=92.13%）、進行性核上性麻痹或皮質基底綜合征

（AUC=88.47%），帕金森病或多系統萎縮（AUC=81.90%），但不能與MCI區分

開來（AUC=55.00%）[19]。

p-tau217：2項研究（n=593）的數據分析顯示，相對于認知無損害的對照組，

AD患者的p-tau217濃度（AUC=0.98）和p-tau181濃度（AUC=0.97）顯著升高，

區分病理證實的AD患者與FTD的準確性高（p-tau217的AUC=0.96，p-tau181

的AUC=0.91）。3項隊列研究（n=602）的數據顯示，p-tau217濃度升高區分

Tau-PET陽性與陰性的合并敏感度和特異度分別0.93和0.83，閾值為16.8ng/L，

準確性高（AUC=0.93），與腦脊液p-tau217相當（AUC=0.96，p=0.22）[20]。

12

NfL：NfL濃度升高區分病理確認的AD與非AD癡呆的準確性極低

（AUC=0.50，p=0.05)，也低于血漿p-tau217（AUC=0.89）、p-tau181（AUC=0.72，

p=0.04)。但血漿NfL與Aβ42/Aβ40比值（AUC=0.776）、p-tau181（AUC=0.773）

的聯合診斷預測模型的預測值比單個因素增高（AUC=0.902），敏感性和特異性

分別為0.87和0.89[21，22]。

表5血漿生物標記物在AD診斷中的價值

項目AUC閾值敏感度特異度準確度(%)PPV(%)NPV(%)

(%)(%)

Aβ1-420.8009.0080.070.075.072.777.7

t-tau0.81511.46590.070.080.075.087.5

p-tau1810.7733.01468.280.071.661.582.8

t-tau/Aβ1-420.9552.56590.090.090.090.090.0

p-tau/Aβ1-420.8020.29076.777.375.767.682.5

NfL0.83322.37270.086.479.777.880.8

注：單位pg/ml；Aβ為β淀粉樣蛋白；AUC為曲線下面積；Aβ1-42為Aβ1-42肽；NPV為陰性預測值；PPV為

陽性預測值；p-tau181為蘇氨酸181位點的磷酸化tau；t-tau為總的tau。

4.2標準推薦

臨床問題：如何選擇AD臨床診斷標準、核心癥狀分期標準和證候分型標準

進行準確的AD診斷？

4.2.1診斷標準

基本原理：AD臨床診斷標準（NIA-AA，2011）是在共識標準

（NINCDS-ADRDA，1984）基礎上更新而成，以病史和檢查證實的癥狀學特征

為依據，包括核心臨床標準、癡呆診斷標準和MCI診斷標準。由于該標準不以

遺忘癥狀為必備條件，具有廣泛的適用性和準確性。認知衰退的病史記錄或攜帶

一種致病性AD基因突變或一種AD生物標記物異常，可以增加AD臨床診斷的

確定性。

由于我國語言文化環境與西方國家不同，在AD核心臨床標準（NIA-AA，

2011）框架下研制的本土化認知篩查閾值及其校正后的AD病理或生物標記物定

義閾值，對AD的診斷性能達到了國際標準的水平。其他診斷標準各有其最佳使

13

用情景，如AD所致神經認知障礙診斷標準（DSM-5，2013）要求符合神經認知

障礙診斷標準，并存在下列任何一項（來自于家族史或AD致病基因突變的證據，

神經心理測評的證據，排除其他病因），更適用于家族性和典型AD臨床診斷，

AD診斷的研究標準（IWG-2，2014）采用“臨床表型+AD病理的體內證據”模

式有助于提高AD臨床診斷的確定性，更適用于早發型、健忘型或和非典型AD

臨床研究。

推薦意見18：有經驗的臨床醫生應選擇以病史和檢查證實的癥狀學特征為

依據的AD臨床診斷標準及其相關的本土化閾值，進行AD的常規臨床診斷（B

級證據，強推薦）。

推薦意見19：當常規臨床診斷不能明確AD時或對于早發型、健忘型或非

典型AD患者，臨床醫生應選擇以臨床表型和AD病理的體內證據為依據的AD

診斷的研究標準，進行AD的臨床診斷（B級證據，強推薦）。

證據描述：以AD病理學診斷標準為對照，NIA-AA制定的AD癡呆臨床診斷

“核心標準”的準確性為0.70~0.90。其中，“癡呆的核心標準”與AD病理學診斷標

準的符合率高達96.1%，診斷“很可能AD”的敏感度和特異度分別為0.66和0.95，

診斷“可能的AD”的敏感度和特異度分別為0.80和0.94，準確性高（AUC=0.96），

鑒別早發型AD與FTD的特異度高（0.92），但敏感度極低（0.50）。以

NINCDS-ADRDA的AD臨床診斷標準為對照，北京版AD診斷操作性標準的敏感

度和特異度分別為0.83和0.89，準確性高（AUC=0.96）[23]。

4.2.2分期標準

基本原理：AD是一個癥狀連續譜，通常以三個階段緩慢進展。每一階段都

表現出不同的認知、行為和功能癥狀，并伴有逐漸的身體虛弱，需要不同類型的

醫療服務。

健忘期，指AD的癡呆前期（pre-dementiastage），是AD的MCI階段或早期，

以明顯的健忘為核心癥狀，屬于戰國《靈樞?本神篇》之“喜忘”或唐代《千金要

方?卷十四》之“健忘”范疇。癡呆期，指AD的癡呆期（dementiastage），是AD

的典型階段或中期，以失認、失語、失用為核心癥狀，如明末《景岳全書?雜證

謨》所指“癡呆證，…但察其形體強壯，飲食不減，別無虛脫等證”。虛脫期，指

14

AD的癡呆后期（latestageofdementia），是AD認知下降影響到身體機能階段或

晚期，呈現一種極端疲憊和身體衰弱的狀態，如明末《景岳全書?雜證謨》所指“虛

脫”或清初《辨證錄?呆病門》之“發厥”。

因此，將AD的有癥狀階段命名為健忘期、癡呆期、虛脫期，是病情從輕度、

到中度、再到重度的必然過程。AD核心癥狀分期標準不僅指示癥狀演變，還指

導對癥治療?！昂诵陌Y狀”分期意味著沒有包括AD生物學定義的無癥狀階段的正

常期和臨床前期（NIA-AA，2018），因為其無癥狀可辨（表6）。AD-MCI不同于

其他可逆原因（如代謝性、全身性或精神疾?。┫嚓P的輕度認知改變或帕金森病

MCI或血管認知障礙，因為它們有不同的時空順序和治療范圍。

推薦意見20：對于首次就診者或先前的縱向臨床評估信息不可用或需要做

出治療選擇時，有經驗的臨床醫生應選擇以病史和檢查證實的癥狀學特征為依據

的AD核心癥狀分期標準，進行AD的癥狀分期或程度判斷（專家意見）。

證據描述：

真實世界下，AD健忘期（CDR0.5）平均持續時間4.5年，AD癡呆期

（CDR1.0~2.0）平均持續時間9.4年，AD虛脫期（CDR3.0）平均持續時間3.2

年。但AD進展速度的個體差異很大，被確診的AD癡呆患者的存活時間7~10

年，平均9.3年，在75歲之前發病的AD患者比75歲之后發病的AD患者的預

期壽命更長。AD癥狀個體在疾病連續譜中的年轉移概率：65歲時，正常認知、

輕度癡呆、中度癡呆、重度癡呆每年向更嚴重狀態轉變的概率分別為8%、

22%~30.5%、16%，并且隨著年齡的增長而增加。Aβ陽性病理個體在疾病連續譜

中的年轉移概率：無癥狀至AD-MCI階段為40.8%，AD-MCI至AD癡呆階段為

21.8%~35.9%，AD癡呆至重度AD階段為28.6%[24]。

表6.AD核心癥狀分期標準

分期健忘期癡呆期虛脫期

癥狀特征記憶減退/找詞困難/判斷或決失認/失煩躁/幻躁動/激譫妄/肢冷/失禁/不食

(≥2項)策障礙/行為障礙，并經客觀測語/失用覺/妄想越/攻擊/無法完成測試

試證實

功能狀況日常生活活動日常生活活動日常生活活動

沒有受損部分受損完全受損

臨床評定MMSE=27~29，或MMSE=26~11，或MMSE≤10，或

CDR0.5CDR1.0~2.0CDR3.0

注：CDR總分0分表示正常，0.5分表示可疑癡呆，1分表示輕度癡呆，2分表示中度癡呆，3分表示重度

15

癡呆。

4.2.3辨證標準

基本原理：AD是一個證候級聯過程，早期腎虛為主，中期痰迷、瘀血、火

擾疊加遞進，晚期毒盛正脫。這個證候演變的時間順序可以解釋逐漸出現的AD

核心癥狀，如腎虛令忘，痰迷成呆、瘀血生幻、火擾致狂，毒盛正脫發厥，并映

射出相應的治療方法。因此，對于需要選擇中醫藥治療的患者，辨證是一個前提。

對于已有經驗的臨床醫生，可以采取定性法，即以病史和癥狀學特征為依據

進行辨證，但受醫生經驗的影響，一致性不高；對于尚無經驗的臨床醫生，可以

選擇定量法，即借助既定的癡呆證候要素量表進行辨證，較少受醫生經驗的影響，

一致性和準確性較好。醫生根據患者的四診信息在量表中選擇相應的條目，再計

算各證候要素對應的計分，總分大于7分代表該證型成立。

推薦意見21：當需要選擇中醫藥治療時，應進行AD證候分型，有經驗的

臨床醫生可以選擇證候定性標準，無經驗的臨床醫生可以選擇證候量化標準（專

家意見）。

證據描述：一個簡便的癡呆證候分型量表（PES-D/11）是一個以癥狀和體征

為核心因子的證候量化評估工具，由11個最常見的證候要素構成，證候辨識的

敏感度從65.9%到94.7%，特異度從71.2%到97.3%不等，準確性均大于81%，

辨識者之間的一致性為83.2%。采用該量表調查發現，AD早期腎虛占73.7%，

中期痰迷占64.35%、瘀血占46.8%、火盛占78.7%，晚期毒盛正脫各占57.9%和

56.5%[25]。

5治療

臨床問題：哪些藥物治療（含中成藥）和非藥物治療對診斷為AD的患者有

效？

5.1健忘期（MMSE：27-29分）

基本原理：膽堿酯酶抑制劑（ChEIs）對AD從MCI至癡呆的進展并沒有任

何益處或減少；除缺乏療效外，ChEIs副作用也很常見，包括胃腸道癥狀和心臟

16

問題。谷氨酸受體拮抗劑美金剛也缺乏對AD-MCI有效的證據。補腎療法可改

善AD-MCI患者的認知功能，并降低癡呆轉化率。此外，堅持身體鍛煉對MCI

患者的認知能力可能有好處，認知干預也可能有助于改善MCI患者的認知功能。

推薦意見22：對于AD健忘期患者，臨床醫生可以選擇不提供ChEIs治療，

也不推薦美金剛（B級證據，弱推薦）。

推薦意見23：對于AD健忘期患者，如果臨床醫生選擇提供ChEI治療，必

須先與患者討論這是一種目前沒有試驗證據支持的處方（B級證據，弱推薦）。

推薦意見24：對于AD健忘期患者，臨床醫生可以選擇提供清宮壽桃丸治

療，必須先與患者討論這是一種初步試驗證據支持的中藥處方（B級證據，弱推

薦）。

推薦意見25：對于AD健忘期患者，臨床醫生應推薦定期身體鍛煉（每周2

次）作為患者整體管理的一部分（B級證據，弱推薦）。

推薦意見26：對于AD健忘期患者，臨床醫生可以推薦認知干預（專家意

見）。

證據描述：

常規西藥：17項研究的合并數據分析顯示，使用多奈哌齊3年（1項）、卡

巴拉汀2年（1項）、加蘭他敏1年（2項），對減少MCI進展為可能或很可能

AD癡呆都無效，且存在許多安全問題，維生素B（1項）或維生素E（1項）或

維生素E+ChEI（1項）也都無效[26]。

補腎療法：一項52周試驗顯示，清宮壽桃丸治療AD所致MCI患者

（MMSE=27.60±1.41），認知改善優于EGb761片（ADAS-cog：-2.76分比2.43，

p<0.04）和安慰劑（ADAS-cog：-2.76分比1.25，p<0.001），腎虛證改善率（67.2%）

優于中劑量銀杏葉提取物（EGb761）片160mg/d（49.04%）和安慰劑（34.29%），

一年癡呆轉化率比安慰劑降低了8.85%（p=0.002）[27]。

非藥物療法：2項研究顯示，連續6個月每周2次運動訓練可能會改善認知

功能，雖然5項研究沒有足夠的證據支持或反對任何個體認知干預策略的使用，

但當將各種認知干預視為一組時，認知干預可能會改善MCI患者認知功能的選

擇性測量[26]。

17

5.2癡呆期（MMSE：26-11分）

基本原理：在AD癡呆期的治療藥物中，ChEIs對輕中度AD癡呆的有效時

間為6~9個月，不能延緩疾病進展。美金剛對中重度AD癡呆的有效時間為3個

月，對輕度或中度AD癡呆缺乏有效證據。多奈哌齊和美金剛聯合治療中重度

AD癡呆的有效時間為5個月，與多奈哌齊單用比有很小的協同效益[28,29]。

AD癡呆期常伴發幻覺或躁動等精神行為癥狀，使用任何一種非典型抗精神

病藥物2周以上，認知損害就會加重。到36周時，認知損害程度相當于AD一

年的自然惡化，嚴重腦血管事件和錐體外系癥狀發生率及死亡率也明顯增加。

AD序貫療法是一種隨癥狀演變而轉換治療的模式，早期補腎為主并貫穿全

程，中期化痰、活血、瀉火，晚期固脫，覆蓋從健忘到癡呆、幻覺、躁動再到厥

脫全過程。序貫療法聯合常規西藥治療AD全程，有效時間延長至12個月，2

年有效率比單純西藥提高25.6%[30]。

推薦意見27：對于輕中度AD癡呆期患者，臨床醫生在與患者或家屬充分

討論可能的獲益和風險后，應首先提供膽堿酯酶抑制劑治療（A級證據，強推薦）