工藝安全管理：變更管理導(dǎo)則知識1目錄一前言二詞匯三概要四變更案例五變更管理系統(tǒng)的主要原則2一、前言目的：很多事件和未遂事故都可以歸咎于不完善的變更管理系統(tǒng)，或者細微的、以前未識別的變更（如：組織機構(gòu)變更）。為了持續(xù)改進變更管理系統(tǒng)，管理者需要了解如何在企業(yè)或裝置內(nèi)部更加系統(tǒng)化地建立變更管理系統(tǒng)，以使這樣的體系能夠?qū)Ψ莻鹘y(tǒng)的變更進行有效管理。

范圍：變更管理系統(tǒng)幫助確保對裝置的設(shè)計、操作、維護和機構(gòu)變更等不會對雇員、公眾或者環(huán)境造成不利影響。變更管理系統(tǒng)不僅用于確保工藝安全，而且還可用于管理質(zhì)量、安保、環(huán)境和組織機構(gòu)風(fēng)險等方面問題。變更的潛在危險并不為變更的大小或復(fù)雜程度所限。3二、詞匯變更：任何擴增、過程改造或?qū)θ嘶驅(qū)ξ锏摹?/p>

分級審查：確定哪些部門（例如設(shè)計部門、安全部門等）需要隊某個變更進行危險審查和授權(quán)審查。

變更管理覆蓋邊界：指實施變更管理的某個裝置或公司內(nèi)的物理上的、功能上或生產(chǎn)上的一個區(qū)域。工藝安全信息：包括化工過程中使用或生產(chǎn)的危險化學(xué)品的屬性信息、過程工藝信息、過程設(shè)備信息。工藝安全管理：一種用于預(yù)防、準(zhǔn)備、減輕、應(yīng)對與恢復(fù)化工裝置或某項生產(chǎn)活動可能發(fā)生的重大化學(xué)品或能量泄漏事件的管理系統(tǒng)。4二、詞匯（續(xù)）同類更換（RIK）：使用符合某個物體的設(shè)計規(guī)格的物體（如：設(shè)備、化學(xué)品、執(zhí)行程序、組織機構(gòu)、人員等）來更換該物體。這是一個等同的更換或符合設(shè)計規(guī)格的替代，但這個替代物對所替代的物體（與其相關(guān)物體）的功能或安全性不產(chǎn)生任何不利影響。非硬件類的變更（如：執(zhí)行程序、人員、組織結(jié)構(gòu)等），可能本身就不存在相應(yīng)規(guī)格，在這種情況下，在判斷是“同類替換”還是“變更”時，審查人員應(yīng)考慮該變更對象的設(shè)計目的和功能要求（即使這些要求并無書面文件）。臨時變更：在一段較短暫的、預(yù)先設(shè)置的、有限的時間內(nèi)實施的變更。5三、概要企業(yè)/裝置中如何成功實施變更管理系統(tǒng)的一些原則：盡可能簡單，但是可以滿足基本要求。得到廣泛的支持與承諾。在全面實施MOC系統(tǒng)前進行試點運行。提供足夠的培訓(xùn)。能夠周期性監(jiān)控變更管理系統(tǒng)的有效性。定期對變更系統(tǒng)進行審核與管理層審查。核心管理層的重視與承諾。6三、變更管理介紹變更管理（MOC）是在變更管理實施之前，針對裝置設(shè)計，操作，組織架構(gòu)與其他活動所進行的評估和控制過程，以確保在變更實施過程中不會引入新的危害，并且保證當(dāng)前已存在的危害，對員工、公眾與周邊環(huán)境的影響不會在不了解的情況下增加。變更管理是工藝安全管理體系中最重要的要素之一。當(dāng)操作條件發(fā)生變化，或者替代設(shè)備與原設(shè)備的規(guī)格要求不符，就意味著發(fā)生變更。（例如產(chǎn)品供應(yīng)商、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)變更、工作程序修改）變更管理失敗案例：因環(huán)己烷氧化反應(yīng)器（5號維修，4號與6號直連）之間一個臨時安裝管道的泄露，產(chǎn)生蒸汽云，發(fā)生爆炸。在事故發(fā)生前，管道設(shè)計的變更并沒有經(jīng)過設(shè)計審查和批準(zhǔn)。參與臨時管道設(shè)計安裝的維修人員不了解如何設(shè)計帶膨脹節(jié)的大口徑管道。（那些參與設(shè)計和安裝的人員沒有意識到這項工作已經(jīng)超出了他們的專業(yè)能力）7四、變更案例工藝過程設(shè)備變更：例如設(shè)備材質(zhì)，設(shè)計參數(shù)，設(shè)備結(jié)構(gòu)將碳鋼管道換為不銹鋼管道，但沒有考慮到管道內(nèi)氯化物的存在可能對不銹鋼管道造成點蝕；用另一個體積相同但長徑比不同的反應(yīng)器替換原有反應(yīng)器，但沒有考慮容器內(nèi)混合和傳熱性質(zhì)發(fā)生變化；改變?nèi)萜髟杏猛?，存儲的物料密度增加，但沒有考慮容器支撐結(jié)構(gòu)的負荷增加；增大泵的葉輪直徑，以提高泵的能力和揚程，但沒有考慮可能對以下方面造成影響：1下游設(shè)備超壓；2操作壓力高于壓力安全閥設(shè)定值；3由于吸入端的流量限制，造成泵汽蝕；使用夾具帶壓堵漏，但沒有考慮臨時堵漏設(shè)備的壓力等級是否足夠；還有如：冷卻塔擴容、鋼管換成塑料管、離心泵換成容積泵（工況）8四、變更案例過程控制系統(tǒng)變更：例如儀表，控制方案，聯(lián)鎖邏輯與計算機系統(tǒng)將觸發(fā)聯(lián)鎖的設(shè)定值調(diào)高，超出原來確定的安全操作范圍；把原來的三選一表決系統(tǒng)改成二選一，原因是其中一個傳感器失效，但沒有考慮安全系統(tǒng)對硬件冗余度的要求；把產(chǎn)生模擬信號的變送器換成輸出數(shù)字信號的變送器，沒有考慮新變送器相關(guān)的失效模式，與其對整改聯(lián)鎖回路可靠性的影響；在DCS系統(tǒng)里增加新的報警，沒有考慮過多的報警信號對操作員的不良影響。9四、變更案例安全系統(tǒng)變更：例如允許摘除某些安全系統(tǒng)的情況下進行某些操作在安全閥入口管線增加隔離閥以便對安全閥進行拆卸和進行測試，但沒有考慮到系統(tǒng)要求某些閥門不能由于誤操作關(guān)閉；把建筑物的噴淋系統(tǒng)換成CO2系統(tǒng)，沒有考到可能的窒息危害；把連通大氣的放空閥連接到現(xiàn)有火炬總管上，沒有考慮對火炬總管的影響，或?qū)ζ渌B接火炬總管的排放裝置的影響；更換為起跳壓力更高的泄壓裝置，防止誤動作打開。10四、變更案例工廠基礎(chǔ)設(shè)施變更：例如消防系統(tǒng)，永久或臨時性的建筑，道路和服務(wù)系統(tǒng)增加中控室的人員，沒有考慮到風(fēng)險的增加；增加化學(xué)品倉庫的面積，沒有考慮的增加噴淋面積對消防水用量/管網(wǎng)壓力的影響；把一個工藝單元的控制室移到較遠的位置，以減少操作人員暴露在危險源的時間，但沒有考慮減少操作人員在對工藝區(qū)的影響；由于施工項目或維修，臨時封鎖廠區(qū)內(nèi)道路，沒有考慮廠區(qū)內(nèi)某些地點，用于應(yīng)急反應(yīng)的車輛進入的可能性；利用市政應(yīng)急反應(yīng)機構(gòu)代替裝置應(yīng)急反應(yīng)能力，沒有考慮到反應(yīng)時間和能力。11四、變更案例操作和技術(shù)變更：例如工藝條件、工藝物流流向、原料與產(chǎn)品規(guī)格、使用新的化學(xué)品與包裝變更增加產(chǎn)量，超出現(xiàn)有工藝單元的能力，沒有考慮泄壓系統(tǒng)能力的影響；臨時將換熱器進行旁路隔離，沒有考慮到對下游設(shè)備可能造成低溫開裂；臨時接收罐車運輸?shù)挠卸疚镔|(zhì)，而不是火車罐車，沒有考慮頻繁卸車需要連接和斷開卸車管線，可能增加物質(zhì)泄漏的可能性；沒有采納供貨商建議，而是使用反應(yīng)活性更強的催化劑，沒有考慮更高的反應(yīng)速率可能超出反應(yīng)器冷卻系統(tǒng)能力，可能導(dǎo)致反應(yīng)溫度失控。12四、變更案例檢驗、測試與預(yù)防性維修，或者維修規(guī)定方面的變更：例如檢驗時間間隔增加、改變壓縮機使用的潤滑油標(biāo)號推遲設(shè)備的維修時間，超出設(shè)計的運行時間原則，導(dǎo)致某臺設(shè)備超出其最大運行測試和檢驗間隔；由于資源不到位，增加維修間隔，沒有考慮以往的操作經(jīng)驗；讓操作人員自己承擔(dān)維修工作，沒有考慮正確的操作程序、工具以與必要的培訓(xùn)；在檢查管道壁厚時，檢驗方法從超聲波檢驗改成X射線，沒有考慮到射線輻射的影響。13四、變更案例程序變更：例如標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，安全工作流程，應(yīng)急操作規(guī)程、管理流程、維護規(guī)程和檢驗規(guī)程修改操作規(guī)程，減少或消除操作人員巡檢，沒有考慮到操作人員巡檢可能與時發(fā)現(xiàn)泄漏；修改以前操作規(guī)程里對安全，質(zhì)量或操作的要求；把紙版的操作規(guī)程放到員工能夠進入的局域網(wǎng)系統(tǒng)中；放棄原設(shè)備生產(chǎn)商手冊，有工廠指定的維修程序來代替；組織機構(gòu)和員工人數(shù)變更；把工廠的技術(shù)部門搬遷到距離較遠的集團總部，沒有考慮對裝置操作技術(shù)支持的影響；

還有如：工作時間延長，操作人員或管理人員更換，職能變更對專業(yè)人員的能力要求14四、變更案例政策變更：例如修改加班時間限制的規(guī)定放寬每月最多加班時間的限制，沒有考慮人員疲勞的影響，或減少加班時間，沒有考慮對應(yīng)急反應(yīng)小組的人員配置的影響修改個人儀表與佩戴呼吸器的要求，允許某些員工保留胡須，因為這些級別的員工很少需要用到呼吸設(shè)備；采用無紙化辦公政策，所有現(xiàn)場文件電子化，包括審查/授權(quán)、進入和保留與工藝安全相關(guān)信息、程序文件、變更管理、投產(chǎn)期安全分析與培訓(xùn)記錄；執(zhí)行新的集團政策，在選擇設(shè)備供貨商和服務(wù)時，執(zhí)行低價中標(biāo)政策，沒有考慮可能中標(biāo)的是非標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備或者可靠性較低調(diào)整交接班的時間和方式。15四、變更案例其他PSM要素的變更：例如修改變更管理程序增加緊急變更需求這一條款指定區(qū)域需要進行動火作業(yè)，重新進行危險分區(qū)劃分；修改事故調(diào)查組長的資格要求；

省去安全工作許可的批準(zhǔn)步驟，而這個許可目前要求由中控室主管的最后簽字批準(zhǔn)；改動控制臨時拖車停放地點的規(guī)定。16四、變更案例其他的變更：

采用新的公認的被大多數(shù)人認可的良好時間；在同一棟建筑里轉(zhuǎn)移實驗室；增加/取消應(yīng)急反應(yīng)的機動車輛；把當(dāng)?shù)卣?政府維安警察、緊急醫(yī)療服務(wù)與消防應(yīng)急反應(yīng)能力整合進同一中心地點，加強溝通和反應(yīng)技術(shù)；現(xiàn)場交通改成自行車。17四、變更案例其他的變更：

采用新的公認的被