熱烈歡迎各位專家

蒞臨指導失眠的治療研究進展北京中醫醫院郭靜

一失眠的診斷及西藥治療

二中藥及針灸治療失眠的定義

失眠通常指患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。包括入睡難，持續時間短，早醒，再入睡困難，醒后疲乏，警覺性下降，精力減退，認知及行為情緒障礙等。失眠的危害長期失眠可影響兒童的生長發育;在成人可引起交感神經功能亢進,夜間和白日代謝增高,影響軀體機能恢復,削弱免疫機制,加重原有的各種軀體和精神疾患，嚴重影響正常的工作和學習效率，會給人類正常生活和工作帶來嚴重不利影響,甚至會造成嚴重的意外事故。失眠的危害長期失眠可影響兒童的生長發育;在成人可引起交感神經功能亢進,夜間和白日代謝增高,影響軀體機能恢復,削弱免疫機制,加重原有的各種軀體和精神疾患，嚴重影響正常的工作和學習效率，會給人類正常生活和工作帶來嚴重不利影響,甚至會造成嚴重的意外事故，影響壽命。⊙失眠的發病情況美國1992年調查,發現1/3被調查者在過去一年內有過失眠,15%被調查者有慢性失眠癥.“女性與男性失眠者之比為1.7：1。另1份美國睡眠基金會所作的民意調查表明,1000人中半數有過失眠,其中許多人是慢性失眠者"因此,估計美國失眠人數可能為300~4000萬人,有的更估計高達6000萬人,女性較多。Chilcott估計,到21世紀中葉時,美國失眠人數將達到1億人"我國1份內蒙古大學生358人的問卷調查,睡眠質量差者(包括入睡困難!多醒!使用安眠藥等)也高達9.8%.另有報告顯示我國的失眠發病率高達50%左右。失眠的分類

根據病程分為：

急性失眠：病程小于4周；亞急性失眠：病程大于4周小于6個月；

慢性失眠：病程大于6個月。（P）失眠的診斷標準國際睡眠障礙分類（ICSD）國際疾病分類標準10版（ICD-10）美國睡眠協會的睡眠障礙國際分類診斷及編碼手冊（DSM-IV.）中國精神障礙分類與診斷標準第三版CCMD-3失眠的診斷的中心內容入睡困難、睡眠不深、多夢、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦等。對失眠和極度關注失眠結果的優勢觀念。對睡眠數量、質量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損。發作頻率及發病時間等。失眠的測量工具——量表匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI）、阿森斯（Athens）失眠量表、愛潑沃斯（Epworth）思睡量表、SPIEGEL量表等。其他還見睡眠損害量表、睡眠個人信念和態度量表Leeds睡眠評估問卷、睡眠行為量表等。匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI）

由匹茨堡大學編制,用于評定被試者最近一個月的睡眠質量。該表由19個自評和5個他評條目構成,其中18個條目組成7個因子,每個因子按0～3分等級計分,累積各因子成分得分為PSQI總分,范圍為0～21,得分越高,表示睡眠質量越差。通過此表可以了解患者的睡眠質量、睡眠潛伏期。睡眠持續時間、睡眠效率、睡眠紊亂、服用藥物情況和白天功能狀態。愛潑沃斯（Epworth）思睡量表

包括坐著閱讀書刊、看電視、在公共場合坐著不動（如劇院或開會）、乘坐汽車超過1小時、、坐下與人談話、午餐未喝酒，餐后安靜地坐著、遇堵車時停車數分鐘以上等情況下的思睡情況。

失眠的測量工具——PSG多導睡眠儀全面地收集睡眠的各種參數，對失眠的程度及鑒別診斷均有重要價值，研究睡眠結構的可靠儀器。失眠臨床診斷一般情況臨床癥狀睡眠習慣多道睡眠儀睡眠日記、睡眠問卷、體格檢查多次睡眠潛伏期試驗專項檢查催眠藥物使用情況失眠的臨床診斷依據失眠的病因分析一過性失眠：環境因素及一過性的過度興奮、思慮、精神緊張和軀體不適等引起。短期失眠：精神緊張引起，其次為軀體的不適。慢性失眠：1)器質性疾病引起2)神經癥性失眠和心理生理性失眠3)精神疾病引起4)藥物引起5)覺醒/睡眠節律失調6)老年性失眠。失眠與遺傳素質和家庭影響也有關。其本質在于患者錯誤的睡眠觀念、態度及其所導致的惡性循環。與睡眠有關的結構視交叉上核丘腦、下丘腦;腦干中縫核、孤束核;網狀結構;大腦皮質。睡眠覺醒機制睡眠與覺醒是CNS主要活動的結果，通過生物鐘周期性開啟通向睡眠誘導區（中縫核、孤束核）和覺醒誘導區（如藍斑頭部）的通道，它們再分別經上行激動系統和抑制系統實現對皮質的易化和抑制,產生覺醒和睡眠,睡眠過程還受5－HT、NA、Ach等中樞神經遞質的控制。肽類物質參與了睡眠覺醒節律的調節，如前列素D3，褪黑素及血管活性腸肽等均有不同程度的促睡眠作用。正常睡眠結構I期睡眠：占總睡眠的5％，易醒。II期睡眠：占總睡眠50％，大腦活動減慢。III、IV期睡眠：深睡眠，占總睡眠的25％。V期睡眠占20％左右，大腦對白天的經驗進行整合。失眠的治療失眠治療藥物針刺行為療法西藥中藥失眠的藥物治療藥物治療藥物針刺行為療法西藥中藥西藥治療原則目前常用苯二氮卓類和非苯二氮卓類催眠藥物。美國精神障礙診斷分類手冊第4版(DSM-IV)提到思諾思可作為原發性失眠的首選藥物。

長期、頑固性失眠應在專科醫生指導下用藥。西藥治療—苯二氮卓類

在20世紀60年代開始使用。主要特征有：非選擇性拮抗GABA-BZDA（γ氨基丁酸苯二氮卓）復合受體，具有鎮靜、肌松和抗驚厥的作用；

通過改變睡眠結構延長總體睡眠時間，縮短睡眠潛伏期；

不良反應及并發癥較明確，包括：日間困倦、認知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征；

長期大量使用會產生耐受性和依賴性。

西藥治療—非苯二氮卓類

在20世紀80年代出現,

主要有唑吡坦,佐匹克隆,扎來普隆,其主要特征：選擇性拮抗GABA-BZDA復合受體，故僅有催眠而無鎮靜、肌松和抗驚厥作用；

不影響健康者的正常睡眠結構，并可改善患者的睡眠結構;治療劑量內唑吡坦和佐匹克隆一般不產生失眠反彈和戒斷綜合征。

西藥治療原則一般原則病因治療睡眠衛生和認知-行為指導等藥物及其他治療

在治療過程中應避免只注重單純用藥而忽略其他方法，注意充分發揮患者的主觀能動性。失眠治療治療流程圖-1失眠原因的鑒別診斷明確病因對癥治療（短期治療）建立健康的睡眠衛生習慣以及認知行為治療明確病因對因治療非苯二氮卓類藥物西藥治療流程圖-2非苯二氮卓類藥物一過性失眠短期失眠長期失眠非苯二氮卓類藥物或苯二氮卓類非苯二氮卓類藥物苯二氮卓類（臨時和間斷治療）轉診到睡眠專科門診換用另一種非苯二氮卓類藥物（可用苯二氮卓類藥物）隨訪（間隔小于8周）癥狀由于無效、耐受、不良反應而加重改善逐步停藥一般原則是：不論是否進行藥物治療，首先幫助患者建立健康的睡眠習慣。

不同類型失眠治療原則：

急性失眠：

早期藥物治療。

亞急性失眠:早期藥物治療聯合認知-行為治療。

慢性失眠：建議咨詢相關專家。如藥物治療以迅速緩解癥狀為目的，則只需臨時或間斷用藥。服藥8周后應再次評估患者狀況。西藥催眠藥物治療的指征：需要長期藥物治療：從安全性角度考慮,提倡間斷用藥,但相關研究甚少,且推薦劑量各異,目前尚無成熟的間斷治療模式,可推薦進行“按需用藥”。“按需用藥”的原則，即根據患者白天的工作情況和夜間的睡眠需求考慮使用短半衰期鎮靜催眠藥物，強調鎮靜催眠藥物可在癥狀出現的晚上使用，待癥狀穩定后不推薦每天晚上用（間歇性或非連續）。

西藥的持續治療與間斷治療預期入睡困難時，于上床前15分鐘服用；

根據夜間睡眠的需求使用：上床30分鐘不能入睡時；通常起床時間前5小時，夜間醒來無法再次入睡時；根據白天活動的需求使用：第2天白天有重要工作或事情時。催眠藥物使用的具體原則慎用苯二氮卓類藥物，以防發生共濟失調、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制以及肌肉無力等不良反應,從而導致外傷或其他意外。建議采取最小有效劑量,短期治療（3-5天）并且不主張逐漸加大劑量，需密切注意觀察非苯二氮卓類藥物清除快故不良反應相對較少，更適合于老年患者。特殊患者的催眠藥物治療-老年人催眠藥物在兒童失眠治療中的有效性和安全性尚未證實，個別病例可考慮短期使用，但須嚴密監測。應該轉診給睡眠醫學專家。

特殊患者的失眠治療-兒童目前尚無相關資料證明鎮靜催眠藥物對妊娠期及哺乳期婦女的使用安全，應慎用。妊娠期及哺乳期患者失眠的西藥治療首先排除此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應同時治療原發病。

特殊患者的失眠治療-圍絕經期患者：

失代償的慢性阻塞性肺病（COPD）、高碳酸血癥以及失代償的限制性肺病的患者禁用苯二氮卓類藥物，但使用唑吡坦治療病情穩定的輕到中度COPD的失眠患者尚未發現有呼吸功能不良反應的報道。唑吡坦治療睡眠呼吸暫停綜合征的失眠患者不會引起明顯損害，但扎來普隆治療伴有呼吸系統疾病的失眠患者的療效尚未肯定。

特殊患者的失眠治療-伴有呼吸系統疾病患者：

應該按專科原則治療控制原發病，同時治療失眠癥狀。抑郁癥患者產生繼發失眠時，應優先選擇抗抑郁治療，可加用非苯二氮卓類藥物作為輔助。

焦慮癥產生繼發失眠時，日間加用抗焦慮藥物。

精神分裂癥患者伴有失眠時，應選擇抗精神病藥物的治療。

特殊患者的失眠治療-伴有精神障礙的患者：

推薦的治療劑量內無效；產生耐受性；不良反應嚴重；與治療其他疾病的藥物有相互作用大量長期使用（＞6個月）；老年患者；高危人群（有成癮史的患者）；

失眠藥物治療的換藥指征目前，很多研究針對長期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者，用非苯二氮卓類藥物（唑吡坦）替代治療。換藥時，苯二氮卓類藥物應逐漸減量，同時非苯二氮卓類藥物即開始使用并逐漸加量至治療劑量。在兩周左右完成換藥過程。將苯二氮卓類換為其他催眠藥潛伏期小于30分鐘結構：盡可能維持客觀和微觀的結構提高生活質量，如維持日間的覺醒，提高記憶力等。藥物效果的好壞標準西藥治療失眠存在的問題難點改變睡眠結構日間困倦認知障礙失眠反彈易復發耐藥性依賴型使迅速入睡無殘余效應無呼吸抑制無依賴性無戒斷反應理想的安眠藥當患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥

停藥應有步驟，需要數周至數月時間

常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量.在持續治療停止后,可按需間歇用藥一段時間。

終止藥物治療的指征失眠的中醫治療心脾兩虛陰虛火旺痰熱內擾肝火上擾心虛膽怯失眠的病因病機病因病機思慮勞倦，損傷心脾，營血虧虛，心神失養；或病后體虛，產后失血，年邁血虧，以致心血不足，心失所養，心神不寧臨床表現多夢易醒，或朦朧不實，心悸健忘，頭暈目眩，神疲乏力，面色少華，舌苔淡薄，脈細弱。

心脾兩虛

病因病機先天不足，素體虛弱，或大病久病，而致腎陰耗傷，不能上濟于心，而制約心火，使心陽獨亢，神不得安。臨床表現心煩不寐，或時寐時醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸健忘，顴紅潮熱，口干少津，舌紅少苔。陰虛火旺病因病機飲食不節，或思慮勞倦，傷及脾胃，脾失健運，胃不消谷，致使飲食停滯，痰濁內生，郁而化熱，上擾心神。臨床表現心煩懊惱，睡眠不安，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈目眩，舌紅苔黃膩，脈滑或滑數。痰熱內擾病因病機情志過極，肝失條達，氣郁不舒，郁而化火，火性炎上，擾動心神，心神不安而為失眠。臨床表現心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛面紅，目赤口苦，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦數。肝火上擾

病因病機心膽素虛，或暴受驚嚇，致使心神不安而夜不能寐臨床表現夜寐多夢,易驚醒，心悸膽怯，舌淡，苔薄，脈弦細。心虛膽怯針刺治療失眠常用腧穴百會神庭四神聰神門太溪太沖三陰交

定位在頭部，當前發際正中直上５寸，或兩耳尖連線中點處。解剖在帽狀腱膜中；有左右顳淺動、靜脈及左右枕動、靜脈吻合網；布有枕大神經及額神經分支。

百會－定位及解剖

頭痛，眩暈，驚悸，健忘，中風不語，癲狂，癇證，癔病，耳鳴，鼻塞，脫肛，痔疾，陰挺，泄瀉。

百會主治

配天窗治中風失音不能言語；配長強、大腸俞治小兒脫肛；配人中、合谷、間使、氣海、關元治尸厥、卒中、氣脫；配腦空、天樞治頭風；配耳穴的神門埋撳針戒煙；配養老、百會、風池、足臨泣治美尼爾氏綜合癥；針百會透曲鬢、天柱治腦血管痙攣、偏頭痛；配水溝、足三里治低血壓；配水溝、京骨治癲癇大發作；配百會、腎俞（回旋灸）主治炎癥。

百會配伍

平刺0.5-0.8寸；可灸。百會--刺灸法

定位在頭部，當前發際正中直上０.５寸。

解剖在左右額肌之交界處；有額動、靜脈分支；布有額神經分支。

神庭Shéntíng定位及解剖

頭痛，眩暈，目赤腫痛，淚出，目翳，雀目，鼻淵，鼻衄，癲狂，癇證，

神庭Shéntíng－－主治

配行間治目淚出；配囟會治中風不語；配兌端、承漿治癲癇嘔沫；配水溝治寒熱頭痛、喘渴、目不可視；配太沖、太溪、陰郄、風池治肝陽上亢型頭痛、眩暈、失眠等病癥。

神庭Shéntíng

——配伍

平刺0.5-0.8寸；可灸。神庭--刺灸法

定位

在腕部，腕掌側橫紋尺側端，尺側腕屈肌腱的橈側凹陷處。解剖

在尺側腕屈肌與指淺屈肌之間，深層為指深屈肌；有尺動脈通過；布有前臂內側皮神經，尺側為尺神經。

神門Shénmén——定位及解剖

心煩，驚悸，怔仲，健忘，失眠，癲狂癇，胸脅痛。

神門Shénmén

——主治

配內關、心俞治心痛配內關、三陽交治健忘、失眠

神門Shénmén——配伍

直刺0.3—0.5寸

神門Shénmén——刺灸法

手少陰經所注為“輸”，心經原穴。據報道，給狗注射垂體素造成垂體性高血壓，針刺“神門’穴有明顯的降壓作用；

據報道，針刺癲癇病人的神門、陰郄、通里、百會、大陵等穴，可使部分癲癇大發作患者腦電圖趨向規則或使病理性腦電波電位降低。神門Shénmén——現代資料

定位在前臂掌側，當曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上２寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間。

解剖在橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間，有指淺屈肌，深層為指深屈肌；有前臂正中動、靜脈，深層為前臂掌側骨間動、靜脈；布有前臂內側皮神經，下為正中神經掌皮支，最深層為前臂掌側骨間神經。

PC6內關Nèiguān——定位及解剖

神志病：失眠，癲狂，癇證，郁證，心臟疾患：心痛，心悸，胸痛，胃病：胃痛，嘔吐，呃逆，腦血管病：眩暈，中風，偏癱，偏頭痛其他：熱病，產后血暈，哮喘，肘臂攣痛。

PC6內關Nèiguān——主治

配公孫治肚痛；配膈俞治胸滿支腫；配中脘、足三里治胃脘痛、嘔吐、呃逆；配外關、曲池治上肢不遂、手振顫。配患側懸厘治偏頭痛；配建里除胸悶。

PC6內關Nèiguān——配伍

直刺０.５－１寸；可灸。

PC6內關Nèiguān

——刺灸法

心包經絡穴，八脈交會穴－通陰維脈。PC6內關Nèiguān——穴性

定位在足背側，當第1跖骨間隙的后方凹陷處。解剖在拇長伸肌腱外緣；有足背靜脈網，第一跖背側動脈；布有腓深神經的跖背側神經，深層為脛神經足底內側神經。

LR3太沖Tàichōng——定位及解剖

頭痛，眩暈，疝氣，月經不調，癃閉，遺尿，小兒驚風，癲狂，癇證，脅痛，腹脹，黃疸，嘔逆，咽痛嗌干，目赤腫痛，膝股內側痛，足跗腫，下肢痿痹。

LR3太沖Tàichōng——主治

配大敦治七疝；瀉太沖、補太溪、復溜治肝陽上亢之眩暈；配合谷為開四關又治四肢抽搐；配肝俞、膈俞、太溪、血海治貧血、羸瘦；配間使、鳩尾、心俞、肝俞治癲狂癇。

LR3太沖Tàichōng——配伍

直刺0.5--0.8寸；可灸。

LR3太沖Tàichōng——刺灸法

肝經輸穴、原穴。LR3太沖Tàichōng——穴性

定位在足內側，內踝后方，當內踝尖與跟腱之間的凹陷處。解剖有脛后動、靜脈；布有小腿內側皮神經，當脛神經之經過處。

KI3

太溪Tàixī——定位及解剖

頭痛目眩，咽喉腫痛，齒痛，耳聾，耳鳴，咳嗽，氣喘，胸痛咳血，消渴，月經不調，失眠，健忘，遺精，陽痿，小便頻數，腰脊痛，下肢厥冷，內踝腫痛。

KI3

太溪Tàixī——主治

配然谷主治熱病煩心，足寒清，多汗配腎俞治腎脹配支溝、然谷治心痛如錐刺

KI3

太溪Tàixī——配伍

直刺０.５－０.８寸；可灸。

［附注］腎經腧穴、原穴KI3

太溪Tàixī——刺灸法

腎經腧穴、原穴KI3

太溪Tàixī——穴性

定位在頭部，當前發際上０.５寸，神庭旁開３寸，神庭與頭維連線的內三分之二與外三分之一交點處。解剖在額肌中；有顳淺動、靜脈額支和額動、靜脈外側支；布有額神經外側支。

GB13本神Běnshén

頭痛，目眩，癲癇，小兒驚風，頸項強痛，胸脅痛，半身不遂。

GB13本神Běnshén

——主治

配前頂、囟會、天柱治小兒驚癇；配水溝、太陽、合谷、大椎、天柱、百會治中風不省人事、小兒驚風。

GB13本神Běnshén

——配伍

平刺０.５-0.８寸；可灸。

GB13本神Běnshén

——刺灸法

足太陽、陽維之會。GB13本神Běnshén

——穴性

失眠的針灸選穴臨床表現多夢易醒，或朦朧不實，心悸健忘，頭暈目眩，神疲乏力，面色少華，舌苔淡薄，脈細弱。

心脾兩虛

心脾兩虛－體針選穴：脾俞心俞神門三陰交隨證配穴：多夢者加魄戶。健忘者加百會。刺灸方法：針刺用補法，可配合艾灸。方義：脾俞、三陰交健脾益氣養血，心俞、神門安心定悸。臨床表現心煩不寐，或時寐時醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸健忘，顴紅潮熱，口干少津，舌紅少苔。陰虛火旺選穴：大陵太溪神門心俞隨證配穴：眩暈者加風池，耳鳴加聽宮。刺灸法：針灸用平補平瀉法。方義：大陵瀉心火，太溪滋腎陰，神門、心俞安心定志。陰虛火旺－體針

臨床表現心煩懊惱，睡眠不安，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈目眩，舌紅苔黃膩，脈滑或滑數。痰熱內擾選穴：內庭公孫豐隆神門隨證配穴：便秘加天樞、上巨虛刺灸法：針刺用瀉法。方義：內庭、公孫瀉脾胃之熱，豐隆化痰和中，神門寧心安神。痰熱內擾－體針

臨床表現心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛面紅，目赤口苦，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦數。肝火上擾

選穴：行間足竅陰風池神門隨證配穴：耳鳴加翳風中渚刺灸方法：針刺用瀉法方義：行間平肝降火，足竅陰降膽火以除煩，風池調肝膽，神門寧心安神。肝火上擾—體針臨床表現夜寐多夢,易驚醒，心悸膽怯，舌淡，苔薄，脈弦