Powerpointdesign20XXXXX時間：202X.X心力衰竭SGLT2抑制劑臨床應用的中國專家共識解讀SGLT2抑制劑在心衰治療中的地位01SGLT2抑制劑的作用機制02SGLT2抑制劑的臨床應用建議03SGLT2抑制劑的循證醫學證據04目錄CONTENTSGLT2抑制劑的未來展望05SGLT2抑制劑在心衰治療中的地位PART01心衰治療需求與新四聯藥物的提出心力衰竭是嚴重危及生命的臨床綜合征，具有發病率高、病死率高、再住院率高的特點，給社會帶來巨大負擔。傳統治療方案雖有一定效果，但預后仍不佳，SGLT2抑制劑作為新四聯藥物之一，為心衰治療提供新選擇。國內外指南對SGLT2抑制劑的推薦2021年ESC指南和2022年AHA/ACC/HFSA心衰指南均推薦SGLT2抑制劑用于心衰治療。中國專家共識結合國內情況，進一步規范SGLT2抑制劑的臨床應用，以更好地指導臨床實踐。0101SGLT2抑制劑的推薦背景廣泛適用性SGLT2抑制劑不僅適用于合并糖尿病的心衰患者，還被批準用于獨立于糖尿病狀態的心衰治療。對于不同類型的慢性心衰患者，包括射血分數降低的心衰（HFrEF）和射血分數保留的心衰（HFpEF），SGLT2抑制劑均顯示出顯著的治療效果。多重獲益機制SGLT2抑制劑通過調節血流動力學、改善心臟代謝重構等多重機制發揮作用。除了降低心衰住院風險和心血管死亡率，還具有腎臟保護、利尿和降低高鉀血癥等作用。SGLT2抑制劑的臨床應用優勢SGLT2抑制劑的作用機制PART02010203利尿作用SGLT2抑制劑通過抑制近端小管Na?和葡萄糖的重吸收，使Na?和葡萄糖的排泄增多，降低遠端小管液和間質之間的滲透梯度，經滲透性利尿，每日額外排尿300~400mL。與傳統利尿劑相比，SGLT2抑制劑減少組織間液量大于血管內容量，有助于緩解組織充血，而不會過度減少血管內容量。降壓作用SGLT2抑制劑可以降低血壓，使收縮壓降低4~6mmHg。其降壓作用不僅與其利尿效應有關，還通過激活電壓門控K?通道和蛋白激酶G來改善內皮功能，降低血管阻力，誘導血管舒張降低血壓。促進紅細胞生成SGLT2抑制劑增加紅細胞壓積水平，改善貧血。雖然最初認為這只是由于利尿引起的容量濃縮，但越來越多的證據表明，SGLT2抑制劑可能通過增加促紅細胞生成素、抑制鐵調素和增加鐵的利用率來促進紅細胞生成。調節血流動力學改善心肌能量代謝心衰發生時，存在脂肪酸氧化失調、葡萄糖攝取或氧化受損現象，可引起心肌功能障礙。SGLT2抑制劑可以改善或進一步優化心肌能量代謝，通過增加酮體代謝，部分替代脂肪酸和葡萄糖代謝，更為高效地合成ATP。調節心肌離子穩態心衰患者心肌鈉氫交換蛋白1（NHE-1）活性升高，導致心肌細胞胞質中Na?濃度增加，進一步激活Na?/Ca2?反向轉運，使細胞外Ca2?大量轉移至細胞內，導致細胞內Ca2?超載，這不僅加快心衰進程，而且增加心律失常風險。SGLT2抑制劑能抑制心肌細胞NHE-1活性，并通過這種機制降低細胞質Na?和Ca2?水平，改善室性和房性心律失常的發生。抑制心肌細胞SGLT1介導的心室重構研究發現正常人或心血管病患者的心肌細胞表達SGLT1，卻未見SGLT2表達。SGLT1參與心衰的發病機制，可能是心衰患者SGLT1表達上調，增加心肌細胞Na?內流，引起Na?超載，介導心肌損傷；SGLT1表達與左室舒張末內徑正相關、與射血分數負相關，提示心衰患者心肌SGLT1上調參與心室重構。SGLT1/2雙重抑制劑可發揮拮抗SGLT1作用，保護心肌。調節心臟代謝重構SGLT2抑制劑的臨床應用建議PART03對于合并高危心血管風險或心血管疾病的2型糖尿病患者推薦使用SGLT2抑制劑以預防心衰住院。對于有癥狀的慢性HFrEF患者，無論是否有2型糖尿病，建議使用SGLT2抑制劑來減少心衰住院率和心血管死亡率。對于無糖尿病，BMI>22kg/m2的中國心衰患者，建議使用SGLT2抑制劑治療心衰，增加臨床獲益。有已知過敏反應或其他不良反應。妊娠和哺乳患者。估算的腎小球濾過率（eGFR）<20mL·min?1·（1.73m2）?1，eGFR計算推薦CKD-EPI法。癥狀性低血壓或收縮壓<95mmHg。適應證禁忌證適應證與禁忌證01劑量心衰患者使用SGLT2抑制劑的目標劑量：達格列凈10mg/d、恩格列凈10mg/d、卡格列凈100mg/d、索格列凈200mg/d、艾托格列凈5mg/d。根據心衰患者基線血壓、體重、血容量、血糖、腎功能等因素，起始治療時藥物劑量可酌情減半；不推薦超目標劑量SGLT2抑制劑治療心衰。02給藥時機SGLT2抑制劑通常安全性和耐受性良好，且具有腎臟保護、利尿和降低高鉀血癥的作用，有利于β受體阻滯劑和RAAS抑制劑的起始、耐受和持久使用。建議盡早啟動SGLT2抑制劑，以迅速改善心衰患者的臨床結局和生活質量。對于尚未接受規范心衰治療的患者，通常可采用三步法啟動藥物治療：第一步，同時開始使用β受體阻滯劑和SGLT2抑制劑；第二步，評估患者對血壓和腎功能的耐受性，在第一步的1~2周內添加血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）；第三步，評估患者血鉀和腎功能的耐受性后，在第二步的1~2周內添加鹽皮質激素拮抗劑（MRA）。用法用量來自隨機試驗和真實世界研究的數據表明，在開始使用SGLT2抑制劑的患者可能出現eGFR一過性下降，其定義為4周內eGFR下降幅度與基線相比>10%，應與急性腎損傷區分開來，通常不需處理。如果eGFR的下降幅度很大（與基線相比>30%），則需要警惕并調整藥物劑量。腎功能損傷使用SGLT2抑制劑與低血壓事件相關，特別是在腎功能下降、老年人和基線收縮壓較低的患者中。在開始使用SGLT2抑制劑之前，應評估和治療患者的容量狀態，監測血壓，調整同時服用利尿劑和影響血壓藥物的劑量。低血壓SGLT2抑制劑與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）風險增加相關，特別是在合并胰島素治療的患者中。在使用SGLT2抑制劑時，應密切監測血糖水平，特別是在手術、感染等應激狀態下。糖尿病酮癥酸中毒不良反應的識別、預防與處理SGLT2抑制劑的循證醫學證據PART04射血分數降低的心衰（HFrEF）DAPA-HF研究納入4744例LVEF≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ級的心衰患者，結果顯示達格列凈顯著降低心衰住院風險和心血管死亡率。EMPEROR-Reduced研究納入3730例LVEF≤40%的心衰患者，發現恩格列凈顯著降低心血管死亡和心衰住院風險。0102EMPEROR-Preserved研究納入5988例LVEF≥40%的心衰患者，結果顯示恩格列凈顯著降低心血管死亡和心衰住院風險。DELIVER研究納入6263例LVEF≥40%的心衰患者，發現達格列凈顯著降低心衰住院和心血管死亡風險。射血分數保留的心衰（HFpEF）慢性心衰的循證證據對于急性心衰或心衰惡化患者，待病情穩定后，建議盡早使用SGLT2抑制劑治療心衰，增加臨床獲益。AHF病情穩定需滿足：無癥狀性低血壓或收縮壓≥100mmHg、24h內未使用正性肌力藥、6h內靜脈利尿劑和血管擴張劑未增加劑量。愛設計開放平臺愛設計可以以API的方式輸出作圖能力和素材模版給到SaaS類合作伙伴，低成本幫助合作伙伴豐富產品功能和服務生態急性心衰的循證證據SGLT2抑制劑的未來展望PART05新型SGLT2抑制劑的開發目前已上市的SGLT2抑制劑在心衰治療中已取得顯著效果，但仍有進一步改進的空間。新型SGLT2抑制劑的研發方向可能包括更高的選擇性、更好的藥代動力學特性以及更低的不良反應發生率。聯合治療方案的探索隨著對心衰病理生理機制的深入理解，聯合治療方案可能成為未來心衰治療的重要方向。例如，SGLT2抑制劑與其他新型心衰治療藥物（如可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑、選擇性肌球蛋白激動劑等）的聯合應用，有望進一步改善心衰患者的預后。研發方向目前SGLT2抑制劑在心衰治療中的應用主要集中在慢性心衰患者，未來有望拓展到更多類型的心衰患者。例如，在急性心衰患者中，