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心肺復蘇術操作規范..............錯誤!未定義書簽。

心電圖機操作規范................錯誤!未定義書簽。

血壓計操作規范..................錯誤!未定義書簽。

心電除顫監護儀操作規范..........錯誤!未定義書簽。

骨髓穿刺術操作規程..............錯誤!未定義書簽。

腹腔穿刺術......................錯誤!未定義書簽。

心包穿刺術操作規范..............錯誤!未定義書簽。

動脈及深靜脈穿刺置管術操作規范???錯誤!未定義書簽。

臨時心臟起搏器操作規范..........錯誤!未定義書簽。

胸腔穿刺置管術..................錯誤!未定義書簽。

電動吸引器操作規范..............錯誤!未定義書簽。

呼吸機操作規范..................錯誤!未定義書簽。

無創性正壓機械通氣操作規范......錯誤!未定義書簽。

氣管插管術操作規范..............錯誤!未定義書簽。

肺功能檢查操作規范..............錯誤!未定義書簽。

呼吸驟停的復蘇技術..............錯誤!未定義書簽。

痰和呼吸道分泌物標本采集規范.????錯誤!未定義書簽。

動脈血氣分析....................錯誤!未定義書簽。

血液透析療法....................錯誤!未定義書簽。

急性腎衰的透析療法錯誤!未定義書簽

血液濾過........錯誤!未定義書簽

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心肺復蘇術操作規范

【適應癥】

因多種因素所導致的呼吸、循環驟停（涉及心搏驟停、

心室纖顫及心搏極弱）。

【禁忌癥】

胸壁開放性損傷；

肋骨骨折；

胸廓畸形或心包填塞；

凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者,

可不必進行復蘇術，如晚期癌癥等。

【操作規程】

一、迅速診斷

L忽然喪失意識并全身抽搐。

2.大動脈搏動消失。

3.心音消失。

4.呼吸不規則或停止。

5.瞳孔散大對光反射消失。

6.皮膚及粘饃紫綃。

7.血壓測不到，切忌為反復測試血壓延誤急救。

二、急救措施

1.初級心肺復蘇：分為CABD四個環節

C.(circulation)循環:一方面判斷有否循環征象，如

呼吸、咳嗽、身體移動、對救生呼吸的反映等。若無循環征

象則立即胸外按壓，采用對的的按壓姿勢，兩手掌根重疊

置于病人胸骨中下1/3處，按壓使胸骨下陷至少5cm,按壓

頻率應為至少100次/分，無論單人或雙人心肺復蘇，按壓

與呼吸比均為30:2,吹氣時不按壓。吹氣與按壓之間應銜接

緊密，不得延擱超過數秒，因急救需要如心內注射，做心

電圖等，停止按壓不要超過15秒，按壓5個循環周期約2

分鐘對病人做一次判斷，按壓有效指標為：①能觸及大動

脈(股、頸動脈)搏動，上肢收縮壓＞60mniHg；②患者顏面、

唇、皮膚色澤轉紅潤；③瞳孔縮小；④呼吸改善或浮現自主

呼吸；⑤睫毛反射恢復；⑥肌張力改善；⑦昏迷變淺，患者

開始掙扎。

A.(airway)開發氣道：清除異物，保持呼吸道暢通。

B.(breathing)救生呼吸：如無自主呼吸，立即口對

口(鼻)吹氣，可迅速反復4次。查頸動脈有無搏動，如有

則繼續吹氣，每5秒1次，直到自主呼吸恢復。有條件者可

使用面罩或簡易呼吸器。

D.(defibrillation)電復律：鑒于急救成功率和預后

與電除顫的及時限度密切有關，對不明因素的心臟驟停,

可立即盲目除顫。

2.高檔心肺復蘇

⑴保證氣道暢通呼吸：使用呼吸輔助裝置(面罩、簡易

呼吸器)保證供氧。

⑵經基本復蘇未能建立自主呼吸且具有技術和設備條

件時，應盡早采用氣管內插管或氣管切開。

⑶起搏：確有嚴重過緩性心律失常，可行緊急臨時起

搏。

⑷腦復蘇：其核心是防治腦水腫。此時要加強有效循環

功能，維持平均動脈壓，取頭位高30。位以增長腦靜脈回

流，維持足夠的腦灌注壓(80-lOOmmHg)?？刹捎枚呓禍亍?/p>

利尿、脫水等措施增進初期腦血流灌注。

①止痙：浮現抽搐、躁動時，用安定5Tomg,肌注或緩

慢靜注。效果不佳則改用苯妥英鈉50-100鶴，經20nli生理

鹽水溶解后緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時，可給氟哌醇5mg肌注。

②浮現寒顫或去大腦僵直狀態，在人工呼吸和升壓藥

維持下，少量使用肌松藥。

③維持紅細胞壓積在30%-35%之間，血漿滲入壓及電解

質于正常水平。

④鈣阻滯劑的應用：維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣

阻滯劑。

⑤心肺復蘇成功后仍昏迷不醒的患者，予以20%甘露醇

250ml迅速靜滴，2小時后改善可反復1次。心肺復蘇6-12

小時內，中腦反射開始恢復，則預后一般較好。

3,復蘇用藥

⑴鹽酸腎上腺素：無論基本心律失常是室顫、停博或電

-機械分離，均應盡快予以鹽酸腎上腺素0.5Tmg（1:10000

溶液5-10ml）靜脈推注，無效時每隔5分鐘可反復使用。亦

可從氣管內滴入，但劑量需相應增大。該藥不應與碳酸氫鈉

混合，以免活性減低。

⑵鹽酸胺碘酮：合用于除顫后的室速/室顫、血流動力

學穩定的室速。用法：負荷量150mg,lOmin內注入。室顫

急救時可300mg靜推。維持量Img/min,6小時后減至

0.5mg/min,每日總量可達2g。重要副作用是低血壓和心動

過緩。

⑶普魯卡因胺：用于轉復多種室上性心律失常，禁用

于QT間期延長及尖端扭轉性室速。用法：lOOmg靜注，速度

20mg/n）in,總量達1g后改為l-4mg/'min靜滴維持。浮現低

血壓、QRS增寬＞50%或室速復發時QT延長等，均應停用°

⑷鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別

合用于心梗病人。常用措施：首劑75mg靜注，后來每隔

5-10min追加50mg,累積達300mg后，改為l-4mg/min維持

靜滴。其療效目前受到質疑，作為次選藥放于胺碘酮、普魯

卡因胺之后。

⑸碳酸氫鈉：心肺復蘇最初15min內重要發生呼酸而非

代酸，充足的通氣及恢復組織灌流是控制心臟停博時酸堿

平衡的重要方面。堿性藥物應用指征有：原有代謝性酸中

毒、高鉀血癥；長時間心臟停博或長時間復蘇者；除顫、心

臟按壓、插管及1次以上的腎上腺素注射后。應用原則：宜

小不適宜大，宜晚不適宜早，宜慢不適宜快。

⑹阿托品：用于糾正過緩性心律失常和改善微循環可

0.5-lmg靜注，每隔5分鐘反復1次至總量達4mgo使用該

藥既要達到阻斷迷走神經的目的，又不能過量，否則會誘

發室速/室顫。

⑺嗎啡：復蘇成功后，可用來控制心肌梗塞和/或肋骨

骨折的疼痛，緩和肺水腫，在嚴密觀測呼吸和血壓的狀況

下，可每5T5min靜注2-5mg,小量遞增為妥。

⑻硝酸甘油：復蘇初期用于急性冠脈綜合征、高血壓及

與心梗有關的心衰。復蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水

腫和心肌缺血。用法：10-20ug/min開始靜滴，每5-10min

可增長5-10ug/min直至癥狀控制滿意。小劑量30-40ug/min

引起小靜脈擴張，減少心肌氧耗，高劑量150-500ug/min擴

張小動脈。持續應用24小時易產生耐藥性。

⑼硝普鈉：只用于復蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充

血性心力衰竭。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中加入25-50mg,

速度為8滴/分如下，需視血壓變化隨時調節。長時間使用

應避光。

⑩維拉帕米：僅用于復蘇成功后浮現室上性心動過速

者，用法：5mg稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可反復1次。該

藥引起的低血壓和傳導障礙會嚴重干擾血流動力學，有也

許誘發室顫。過量可用氯化鈣拮抗。

QDB受體拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶

酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關的室速/室顫。

?去乙酰毛花昔：只用于復蘇成功后控制過速的心室

率。用法：0.2mg-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2小時后可

酌情增長半量。

【注意事項】

1.口對口吹氣量不適宜過大，一般不超過1200毫升，

胸廓稍起伏即可°吹氣時間不適宜過長，過長會引起急性胃

擴張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀測患（傷）者氣道

與否暢通，胸廓與否被吹起。

2.胸外心臟按術只能在患（傷）者心臟停止跳動下才干

施行。

3.口對口吹氣和胸外心臟按壓應同步進行，嚴格按吹氣和

按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數過多和過少均會影響

復蘇的成敗。

4.胸外心臟按壓的位置必須精確。不精確容易損傷其她臟

器。按壓的力度要合適，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣

胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，局限性以推動血液

循環。

5、施行心肺復蘇術時應將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以

免引起內臟損傷。

心電圖機操作規范

目的：描述心電圖機的原則操作規程及一般維護。

范疇：合用于心電圖機的操作。

規程：

心電圖檢查是我科的常規檢查。

【準備工作】

1.檢查心電圖機各項工作性能與否正常，各附件與否

齊全。

2.檢查電源和地線或充電狀態。

3.調節走紙速度的電壓于原則狀態。

【操作措施】

1.手動方式操作

⑴將電源開關撥至ON位置，打開電源。

⑵按下AUTO/MANU鍵，消滅顯示屏上的AUTO批示，使

本機處在手動方式操作

(3)校正心電圖機的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并

打擊原則電壓，校正后使其10mm=lmVo

(4)按導聯旋鈕開關順序，逐個撥動開關，按順序記錄

I、II、III、aVR、aVL、aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6十

二個導聯的心電圖。

(5)檢查完后再核對一遍有無漏掉、偽差等，并在心電

圖紙上標好導聯名稱，受檢查姓名及檢查時間。

(6)將導聯開關旋回到〃OFF〃位，關閉電源開關，然后

撤除各個導線。手動方式自動方式的轉換，只可在心電圖機

處在停止狀態時(即START/STOP鍵處在STOP位置時)才干

變化。

2.自動方式操作

(1)打開電源，直至顯示屏上浮現AUTO。

(2)按下START/STOP鍵，鍵上的綠燈發亮，這時動作按

照自動操作的規則來操作，在完畢12個導聯記錄后，自動

停止工作。

(3)關電源，在以自動方式作記錄時，導聯選擇鍵和

Imv鍵不起作用。只有當START/STOP鍵處在STOP位置時，才

容許操作方式選擇從自動(AUTO換到手動(MANU)。

常規心電圖

操作環節：

1.給受檢查者解說檢查心電圖的意義，告知檢查無疼

痛，無損害，打消顧慮，消除緊張情緒，使其肌肉放松,

囑其仰臥在檢查床上。

1)2.接好地線，并再檢查一遍接地與否可靠。

2)3.接好電源線，打開電源開關，進行機器預熱。

3)4.按規定接好導聯線，先將受檢者的雙側腕部及兩

側內踝上部暴露，并用酒精紗布擦洗脫脂，使皮膚發紅。然

后涂上導電液體，保持皮膚與電極良好接觸。

a)肢體導聯位置：將電極板按照右上肢一紅線、左上

肢一黃線、左下肢一綠線、右下肢一黑線(此線與地線相通)。

b)胸導聯監測電極位置：

c)VI,胸骨右緣第4肋間。

d)V2,胸骨左緣第4肋間。

e)V3,V2與V4兩點連線中點。

f)V4,左鎖骨中線與第5肋間相交處。

g)V5,左腋前線V4水平。

h)V6,左腋中線V4水平。

i)V7,左腋后線V4水平。

j)V8,左肩胛線V4水平。

V9,左脊旁線V4水平。

V3R~V6R,右胸部與V3?V6對稱處。

5.校正心電圖機的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并

打擊原則電壓，校正后使其lOmwlmV,記錄紙速度一般為

25mm/s.

6.按導聯旋鈕開關順序，逐個撥動開關，按順序記錄

I、II、IILaVR、aVL、aVF、VLV2.V3.V4.V5.V6十二個導

聯的心電圖。

7.檢查完后再核對一遍有無漏掉、偽差等，并在心電

圖紙上標好導聯名稱，受檢查姓名及檢查時間。

8.將導聯開關旋回到〃OFF〃位，關閉電源開關，然后撤

除各個導線。

【臨床意義】

(-)心電圖波形及各部分的意義：

1.P波：代表心房激動時的電位變化。

正常心電圖I、II導聯P波向上，而aVR導聯P波倒置;

aVL,III及VLV2等導聯P波可向上，倒置，或呈雙向。

正常向上的P波頂部圓滑，時限＜0.12s,振幅＜0.25mV。

2.PR間期，表達激動通過心房，房空結，房室束達到

心室的時間。正常時限。12?0.20s,嬰兒及心跳較速者，PR

間期可較短。PR間期延長常代表房室傳導阻滯。

3.QRS波群：代表心室激動時的電位變化。正常QRS波

群時間＜0.12s。在肢體導聯，每個導聯QRS波群振幅的絕對

值相加20.5mV,若＜0.5mV稱低電壓。胸導聯每個導聯QRS

波振幅絕對值相加應三0.8mVo在胸導聯中VI的R波一般W

LOmV,V5的R波一般W2.5mV,若電壓過高，常提示心室肥

大。

4.J點：QRS波群的終末與ST段起始之交接點。

5.ST段：起自QRS波群終點至T波起點，代表心室緩

慢復極，應在零電位線，可稍向上或向下偏移（向下偏移W

0.05mV,向上WO.lmV,但在VI.V2導聯中向上偏移可達

0.3mV,V3W0.5mV）。若ST段上下偏移超過正常范疇，可見

于心臟病變等。

6.T波：代表心室迅速復極時的電壓變化。正常狀況下,

T波方向與QRS波群主波方向一致（如在aVR導聯T波倒置,

而V5導聯T波向上）。T波振幅在肢導聯一般是0.2~0.6mV,

在胸導聯也許高達1.2~1.5mV,一般T波振幅應不不不小于

同一心動周期R波的1/10。T波變化的意義需結合臨床資

料加以解釋，一般可見于心肌病變。

7.QT間期：代表心室激動開始到復極完畢所需的時間,

此段時間隨心搏速率而變化。心率快，QT間期短；心率慢，QT

間期較長。正常范疇0.32^0.44soQT間期延長可見于心肌

病變。

8.U波：是在T波之后的一種較低的波，形成機制尚不

甚明了。一般方向與T波一致，應較T波為低，一般不超過

0.05mV,但V3導聯的U波有時可達0.3mV,U波特別明顯時

可見于低血鉀狀況。

9.電軸：正常心電軸一30°?+110。；電軸左偏一

30°---90°；電軸右偏＞+110。o

（二）心電圖的測量和分析措施：

1.波幅及時限的測量：心電圖紙上印有一系列大小的

方格，由橫線和豎線構成。橫線的間隙是1mm,1mm等于0.ImV,

每五條橫線有一較粗的橫線，代表0.5mV,橫線用以測量心

電圖波的波幅即電壓（一般用mm或mk,/SPAN》來表達）。豎

線的間隔是1mm,相稱于0.04s,每五條豎線有一粗線，兩

粗線間的時間是0.2s,心電圖各波及段的時限均以秒為單位

表達。心電圖的測量用兩腳小分規進行。

2.分析心電圖的措施：

⑴將各導聯心電圖按原則肢導聯，加壓單極肢導聯及

胸前導聯排列。檢查心電圖描記質量與否完好，有無漏掉及

偽差。

⑵分析每個心動周期與否有P波，P波與QRS波群關系

與否正常，擬定心臟的節律。

⑶分析QRS波群形態及時限，擬定其為室上性形態（正

常形態）還是室性形態（畸形、寬敞），或是室內差別傳導。

（4）分析P波與QRS波的關系，擬定房室間傳導關系、

傳導時間，是有固定關系、不固定關系、或完全無關。

⑸分析p波與QRS波群節律的規律性，有無提早或推

后浮現，并依其形態特點及P-R的關系，判斷節律與否異

堂rpo

（6）分析PR間期、ST段、QT間期及T波形態和方向，擬

定心肌有無損害或缺血、電解質紊亂、約物影響等。

（三）心電圖報告書寫措施：

1.根據申請單填寫一般項目及臨床診斷。

2.根據心電圖的測量分析措施，測出心房率、心室率、

PR間期、QT間期，P-QRS-T與否順序發生等擬定心律，并測

出心電軸。

心率計算措施：60秒除以P-P間隔時間，即得每分鐘

心率。例如p—p間隔為0.8秒,則心率=604-0.8=75次/

分。如遇心房顫抖等心律不齊，則計3秒內QRS波群數，乘

以20,即為每分鐘心室率。用同法可測心房率。

3.通過對P波、QRS波的形態大小和它們間的關系，以

及ST段、T波、QT間期的分析，精確簡要寫出心電圖特點。

4.總結以上心電圖特點，寫出心電圖診斷意見，可大

體劃分為：

節律（心律）

心電軸與否偏移必要時注意度數；心電圖與否正常

或心電圖大體正常、心電圖可疑；心電圖不正常（列出不正

常的名稱）。

5.對有爭議的問題，最后可寫出2個診斷或建議，然后

簽名。

血壓計操作規范

目的：描述呼吸機的原則操作規程及一般維護。

范疇：合用于呼吸機的操作。

規程：

【血壓測試時注意事項】

L測壓前半小時內不要進食或吸煙，排空膀胱，不飲

酒、咖啡和濃茶。

2.室內要保持安靜，室溫最佳保持在20℃左右。要精神

放松，最佳休息20?30分鐘后再測。

3.測量血壓時要擺正姿勢，保持精神和肌肉處在放松

狀態，測量時不要說話，更不要運動，剛做過劇烈活動后

要休息至安靜狀態至少10分鐘。

4、采用坐式，兩腳平放，被測的上肢應當裸露，手掌

向上平放，肘部及前臂舒服地放在與心臟大概平行的位置

上；袖帶的高度應當和心臟的高度處在同一水平，測量時裸

露手臂，如果穿有較厚的上衣，測量時不要卷長袖，應將

上衣脫去，僅穿貼身薄衣進行測量。

5、兩次測量血壓的間隔不得少于3分鐘，并且部位、

體位要固定，一般每天早、晚各測一次，上午測量定在起床

后1個小時內、排空小便后、進早餐和服降壓藥前，晚上測

量定在睡覺前。

【手動血壓計使用措施】

血壓計分銀汞血壓計和電子血壓計，銀汞血壓計就是

一般所說的手動血壓計，其使用措施如下：

(1)室內要保持安靜，測量前，受檢者要精神放松，最

佳休息20?30分鐘，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶，并

要停止吸煙。

(2)病人可采用坐式或臥式，兩腳平放，其肘部及前臂

舒服地放在與心臟大概平行的位置上。讓病人脫下衣袖露出

右上臂，如衣袖單薄寬敞，可向上卷到腋窩處。

(3)打開血壓計盒，放在接近視線水平處(傾斜的落地

血壓計除外)，并使水銀柱垂直到零點。

(4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應至少為上臂周徑

的40%。找至位于上臂內側的肱動脈。在纏血壓計氣袖時，先

將氣袖內空氣擠出，再纏在右上臂肘關節上2~3公分處，

不能太松或太緊。將聽診器聽頭放在肱動脈上，打氣測壓。

(5)關緊氣球上的氣門，迅速充氣，待觸知槎動脈脈搏

消失后，再加壓4kPa(30mmHg)即可停止充氣，微開氣閥門，

使水銀緩緩下降，當聽到第一聲脈搏跳動的聲音時為“高

壓”，即收縮壓c繼續微微放氣(以每秒下降2mm的速度放

氣)，水銀緩緩下降到水銀柱上的某一刻度，聲音忽然變弱

或消失時為“低壓”，即舒張壓。聽診音完全消失后繼續向

下聽診10-20mmHg以確認聽診音的確消失，然后迅速放氣

至完全。

（6）第一次測量完畢后應完全放氣，至少等一分鐘后，

再反復測量一次，取兩次的平均值為所得到的血壓值。比外,

如果要擬定與否患高血壓，最佳還要在不同的時間里進行

測量，一般覺得，至少有3次不同日的偶測血壓值，才可以

定為高血壓。

（7）整頓好袖帶、聽診器，把水銀柱恢復至零點關閉，

以備再用。

【有關血壓的闡明】

正常人的血壓隨著年齡增長而升高。正常成年人的收縮

壓應低于140毫米汞柱（醫生寫為mmHg）或18.6千帕（簡稱為

kPa）o舒張壓應低于90毫米汞柱（或12.0千帕）。收縮壓和

舒張壓之差為“脈壓差”。脈壓差為30?40毫米汞柱（或

4.0~5.3千帕）。

浮現休克狀況的病人，血壓會迅速下降，甚至測不出來（即

血壓為0）O

心電除顫監護儀操作規范

【簡介】

用較強的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復

竇性心律的措施，稱為電極除顫或電復律術C重要應用于嚴

重迅速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性

心動過速等。

【適應癥】

1.心室顫抖是電復律的絕對指證。

T曼性心房顫抖（房顫史在1年以內），持續心房撲動、

陣發性室上性心動過速，室速等常規治療無效而伴有明顯

血液動力學障礙者或預激綜合征并發室上性心動過速而用

藥困難者。

【禁忌癥】

1.緩慢心律失常，涉及病態竇房結綜合癥。

2.洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。

3.伴有高度或完全性傳導阻滯的房顫、房撲、房速。

4.嚴重的低血鉀暫不適宜作電復律。

左房巨大，心房顫抖持續一年以上，長期心室率不快

者。

【對電源和使用環境的規定】

1.工作環境溫度：0—55℃；

2.相對濕度：15%—95%

電源：單相220V三線（帶單獨接地線）：頻率50HZ；電

池供電：機內12V,12AH；

【使用前準備】

1.檢查電源電壓與否在容許范疇內：如使用I電池供電

必須保證電池充足。

2.檢查電源接地與否良好

3.所有地電纜與否對的連接，有無裸露、破損等；

當本機與其他設備合用時，應檢查各機器的配合與否

完好。

【操作程序】

（1）L心電監護操作規程

（2）電除顫儀使用中，應先觀測病人心律失常狀況，

先將電極貼片粘貼在病人地對的部位，注意電極片與病人

皮膚的良好接觸，如有必要可以對病人的響應部位進行清

潔解決，以減少干擾信號和肌肉運動對心電信號的影響。

（3）將導線與電極片連接，將導聯固定在床邊或病

人身上，以避免電極或導聯線脫落。

將心電除顫監護儀的電源與醫院供電插座對的連接，

并確認地線連接良好，如使用機內蓄電池，則可直接將開

關置于“ON”位置。

（1）用“導聯選擇”按鍵選擇但愿觀測病人的導聯，

觀測病人心電波形與否在顯示屏上顯示，用“心電波形波

幅”按鍵調節QRS波的波幅到合適的高度，用“心律報警范

疇”按鍵將心律報警的上下限調節到合適的數值。

（2）2.除顫儀操作規程

（3）通過“輸出能量設定”開關，選擇合適的除顫能

量。

（4）根據病人狀況選擇R波同步除顫或非同步除顫

模式。

（5）從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導電

凝膠，并注意不要讓電極膏涂到醫生手上或除顫電極手柄

上。

（6）將除顫電極按在病人對的的部位，在病人皮膚

上小幅度的來回移動電極，以增長電極與病人皮膚之間的

良好接觸，然后保持電極靜止，并施加11—14kg的壓力。

（7）按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進行充電，

等待除顫儀提示通電完畢。

（8）在充電完畢后，如果需要變化能量大小，可直

接將“能量設定”開關調節到需要的數值，并等待除顫儀提

示充電完畢。

（9）適度調節并確認電極安放的位置和施加的壓力

合適。

（10）確認沒有其別人員與病人有身體接觸，沒有其

他也許形成電流回路的途徑，如監護電極盒、導聯線、床欄

等，高聲提示所有人員與病人保持一定的距離。

（11）同步按下除顫電極的兩個“除顫”按鈕。

檢查打印除顫后病人心電圖，擬定除顫效果。

【使用后的工作】

1.使用完后，務必將電源開關設定在“OFF”狀態，以

保證除顫儀自動釋放存儲能量。

2.將除顫儀放回響應的位置，并連接電源插頭到合適

的電源上，及時充電，確認“電池充電”和“外接電源”批

小燈亮。

3.清潔所有的電極板和接線盒，清點并保管好所有附

件，做好使用記錄。

4.擬定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使

用。

【平常維護和避免維護】

1.更換記錄紙：及時檢查記錄紙與否用完，發現打印

紙已將用完，及時放入新的熱敏打印紙，確認熱敏的一面

安裝對的。

2.內置打印機的打印頭:如果打印機打印出的心電圖

較淡，或濃度不均勻，則需要對打印頭進行清潔，可用酒

精或四氯化碳棉球擦拭打印頭。

3.外表面的清潔：可以用90%的酒精、中性肥皂水清

潔外表，但應避免液體流入機內，導致損壞。每次使用后徹

底清除極板上的電極膏保持電極板清潔。用軟布清潔外表。

4.功能測試：每月進行下列功能測試。

5.交流電源，將除顫儀器電源開關置于“0N”，

“BATTER”燈點亮，闡明蓄電池供電正常，接入交流電，

“電池充電”燈點亮。

6.用“輸出能量設定”開關選擇100J或360J的測試

能量，按下“充電”按鍵，顯示屏滾動顯示能量數值，并穩

定在所選能量，同步有文字或聲音提示充電完畢，充電周

期一般應不不小于lOSo

7.單獨按下每個除顫電機板上的放電按鈕，除顫儀應

不會放電，然后同步按下兩個電極板上的放電按鈕，除顫

儀應能通過內部負載放電。

8.用電安全測試儀進行漏電安全測試并做記錄。

【電除顫的注意事項】

1.保證操作中的安全，患者清除假牙。

2.導電物質不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼

傷.

3.掌握好手柄壓力，

4.保持電極板的清潔、間隔》lOcmo

5.為了可以精確計時，記錄應以一種鐘表為準。

6.避開潰爛或傷口部位。

7.避開內置式起搏器部位。

8.誤充電須在除顫器上放電。

9.盡量避免高氧環境。

CPR過程中除顫時，應在病人呼氣終時放電除顫，以

減少跨胸動電阻抗。

r電除顫的并發癥】

i.心律失常：早搏、室顫、竇性心動過緩、房室傳導

阻滯等。

2.低血壓。

3.肺水腫。

4.栓塞。

5.心肌損傷。

6.皮膚灼傷等。

骨髓穿刺術操作規程

骨髓穿刺術(bonemarrowpuncture)是采用骨髓液的

一種常用診斷技術。

適應癥

各類血液病的診斷及治療隨訪；

不明因素的紅細胞、白細胞、血小板增多或減少及形態

學異常；

不明因素發熱的診斷，可做骨髓培養，骨髓涂片找寄

生蟲等；

4.部分惡性腫瘤的診斷，如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、

骨髓轉移瘤等；

理解骨髓造血機能，指引抗癌藥及免疫克制劑的合用；

骨髓干細胞培養或骨髓移植

(二)禁忌癥

1.血友病及彌漫性血管內凝血，如無特殊需要，勿作

骨髓穿刺檢查。

2.穿刺部位皮膚有感染者。

體位和穿刺點

①骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1?2cm,該部骨

面較平，易于固定，操作以便，無危險性；患者取仰臥位。

②骼后上棘穿刺點，位于舐椎兩側，臀部上方突出的

部位，距后止中線約4~6cm；患者取側臥位或俯臥位。

③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相稱于第1、2肋間隙

的位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管,

穿刺深度一般不超過1cm,嚴防穿通胸骨發生意外）；患者取

仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液

含量豐富，當其她部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。

④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，一般選擇

第1廣12胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點?；颊呷∽?/p>

或側臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使

腰椎明顯暴露；側臥位時體位同腰穿。

⑤2歲如下小兒選脛骨粗隆前下方。

術前準備

1.病人準備

①術前向患者闡明穿刺目的，消除顧慮，獲得患

者的理解和配合°

②詢問患者有無麻醉藥物過敏史，并簽手術批準

書。

③過敏體質者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實行;

④協助病人擺好體位，小朋友或不能合伙者由其她人

協助固定體位。

術者準備

①核對患者信息（姓名、床號），明確適應癥，排除禁

忌癥，對患者行出、凝血時間檢查，有嚴重凝血功能障礙者

需輸血漿或相應凝血因子改善后再實行。

②自我簡介，洗后后對患者認真體檢，測患者心率、血

壓。

③備齊穿刺物品，同步檢查各物品的消毒狀態機有效

日期：

a一般物品：血壓計、聽診器、一次性口包、帽子、無

菌手套（2個）、消毒凝膠、消毒液（碘伏）1瓶、棉簽1包。

b.骨穿物品：2%利多卡因（1支）、砂輪1枚、載玻片

10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內應有：18號、

16號或12號骨髓穿刺針1個、彎盤1個、5ml和20ml注射

器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準備肝素抗

凝管、細菌培養瓶等。

c.急救物品：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿

拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。

④洗手：術者按7步洗手法認真清洗雙手后，雙手涂抹

消毒凝膠，準備操作。

⑤戴口包、帽子。

具體操作

1.按上述措施擺好體位，擬定穿刺點。（臨床上以骼前

上棘、骼后上棘為最常用，特別骼后上棘骨質薄、骨髓腔大、

量多，難于稀釋）。

2.穿刺點周邊常規皮膚消毒，取3-4支棉簽醮取碘伏,

以穿刺點為中心順時針方向消毒局部皮膚3遍，直徑大概

15cm,每1圈壓上一圈1/3,第二次的消毒范疇不要超過第

一次的范疇。

3.打開穿刺包，術者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊

全；檢查骨髓穿刺針與否暢通，成人用16或18號穿刺針，

小朋友用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在合適

的長度上（骼骨穿刺約1.5cm,胸骨穿刺約L0cm）；檢查注

射器有無漏氣；覆蓋消毒洞巾。

4.術者與助手核對麻藥無誤；用5nli注射器抽取2%利

多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多

卡因做局部皮內、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜5-10度進

針、針頭斜面朝上，打始終徑約0.5cm-L0cm的皮丘，再垂

直骨面始終麻醉到堅硬的骨膜，注意回抽無血后推麻藥，

骨膜水平應上、下、左、右多點麻醉，重點麻醉皮膚與骨膜,

以充足麻醉減少穿刺時患者的疼痛；紗布覆蓋穿刺點右手拇

指稍用力按壓以充足浸潤。

5.確認麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿

刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿

刺則應與骨面成30?45度角刺入（穿刺針向頭側偏斜）。當

穿刺針針尖接觸堅硬的骨質后，沿穿刺針的針體長軸左右

旋轉穿刺針，并向前推動，緩緩刺入骨質（注意向下壓的力

量應不小于旋轉的力量，以防針尖在骨面上滑動）。當感到

穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表白穿刺針已

進入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應繼續刺入少量以達

到固定為止。注意觀測病人反映并解決。

6.拔出針芯，放于無菌盤內；接上干燥的20ml注射器,

用合適力量抽吸，當穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到

有鋒利酸痛，隨后便有紅色骨髓液進入注射器。抽取的骨髓

液一般為若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液

稀釋。如果需要做骨髓液細菌培養，應在留取骨髓液計數和

涂片標本后，再抽取2-4ml,以用于細菌培養。

7,涂片：將20nli注射器水平移至載玻片上方，迅速將

骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數張作形

態學和細胞化學染色檢查。注意推片與載玻片呈:30?45度

角，稍用力推開，制備的髓片應頭、體、尾分明并有一定的

長度，使細沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗

血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4nli于培

養瓶中，送骨髓培養。

8.如未能抽出骨髓液，則也許是針腔被皮膚或皮下組

織塊堵塞，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少量

或退出少量，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸

即可獲得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少量稀薄血

液，則稱為“干抽”，此種狀況多見于骨髓纖維化、惡性組

織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉移等，需要更換其她部位再穿。

9、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取

無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉）拔出，并將

無菌紗布敷于針孔上，按壓1?2min后，對有出血傾向者，

避免骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒

紗布覆蓋，膠布加壓固定。

10.穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥2?4小時，無

任何變化可照?；顒?，術后2日內勿用水洗，避免感染。

11.外周血涂片：選中指或無名指指尖，局部酒精棉球

消毒，左手捏緊指尖，右手持注射器針頭迅速刺破指尖皮

膚，擦除第一滴血后，制備血涂片2-3張一并送檢。

（六）術后物品的解決：

1.穿刺針、注射器等銳器須放入專門的醫療銳器收集

箱；

2.骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生

活垃圾袋，其他物品投入標有放置醫療廢物的黃色垃圾袋

中。

（七）注意事項

1.注意無菌觀念，已避免感染，穿刺過程中注意“愛

傷觀念二

2.術前行出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時

應特別注意，對血友病患者嚴禁作骨髓穿刺。

3.注射器與穿刺針必須十燥，以免發生溶血。

4.穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷；胸

骨穿刺不可用力過猛、過深（胸骨外板厚僅L35mm,髓腔

7.5mm）,以防穿透內側骨板傷及心臟、大血管。

5.抽吸液量如為作細胞形態學檢查不適宜過多，以免

影響有核細胞增生度判斷、細胞計數及分類成果。

6.由于骨髓液中具有幼稚細胞，極易發生凝固。因此,

穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后應立即涂片，否

則會不久發生凝固，致涂片失敗。

7.如穿刺過程中，感到骨質堅硬、穿不進髓腔，提示

也許是大理石骨病，應作骨骼X線檢查，不可強行操作，以

防斷針。

8.骨髓穿刺成功的標志：

①抽吸時有短暫的痛感；

②骨髓液中可見淡黃色骨髓小粒或脂肪滴；

③涂片檢查有骨髓特有細胞，如巨核細胞、網狀細胞、

漿細胞等；

④作分類計數時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比不小

于血涂片。

腹腔穿刺術

腹腔穿刺術(abdominocentesis)是借助穿刺針直接從

腹前壁刺入腹膜腔的一項診斷技術。確切的名稱應當是腹膜

腔穿刺術。

目的

①明確腹腔積液的性質，找出病原，協助診斷。

②適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內的壓力，緩和

腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，

改善血液循環。

③向腹膜腔內注入藥物。

④注入廣定量的空氣（人工氣扳）以增長腹壓，使膈肌

上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，增進肺空洞的愈

合，在肺結核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措

施。

⑤施行腹水濃縮回輸術。

⑥診斷性（如腹部創傷時）或治療性（如重癥急性胰腺

炎時）腹腔灌洗。

適應證

1.腹水因素不明，或疑有內出血者。

2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。

3.需腹腔內注藥或腹水濃縮再輸入者。

禁忌癥

1.廣泛腹膜粘連者。

2.有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。

3.大量腹水伴有嚴重電解質紊亂者禁忌大量放腹水。

4.精神異?；虿荒芘浜险?。

5.妊娠。

術前準備

（一）術前指引

1.穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無

特殊不良反映。

2.穿刺時根據病人狀況采用合適體位，如坐位、半坐臥

位、平臥位、側臥位，根據體位選擇合適穿刺點。

3.向病人解釋一次放液量過多可導致水鹽代謝紊亂及

誘發肝昏迷，因此耍謹慎。大量放液后需束以多頭腹帶，以

防腹壓驟降，內臟血管擴張而引起休克。放液前后遵醫囑測

體重、量腹圍，以便觀測病情變化。

4、在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應

及時告知醫護人員，以便及時解決。

（二）術前準備

1.操作室消毒

2、核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及有關輔助檢

查資料

3.清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）

4、做好病人的思想工作，向患者闡明穿刺的目的和大

體過程，消除病人顧慮，爭取充足合伙。

5.測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征

6、術前囑病人排尿，以防刺傷膀胱

7、準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利

多卡因、5nd注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、

膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內注射所

需藥物、無菌試管數只(留取常規、生化、細菌、病理標本)、

多頭腹帶、靠背椅等。

8、戴好帽子、口罩。

9、引導病人進入操作室。

操作措施及程序

1.部位選擇

(1)臍與恥骨聯合上緣間連線的中點上方1cm,偏左

或右1?2cm,此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟

器且容易愈合

(2)左下腹部穿刺點臍與左骼前上棘連線的中1/3

與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離

不易損傷。放腹水時一般選用左側穿刺點，此處不易損傷腹

壁動脈

(3)側臥位穿刺點臍平面與腋前線或腋中線交點處。

此處穿刺多適于腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。

2.體位

根據病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使

病人舒服，以便可以耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內出

血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側臥位為宜。

3.穿刺層次

(1)下腹部正中旁穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹白線或

腹直肌內緣(如旁開2cm,也有也許波及到腹直肌鞘前層、腹

直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。

(2)左下腹部穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹

內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹

膜腔。

(3)側臥位穿刺點層次同左下腹部穿刺點層次。

4.穿刺術

A消毒、鋪巾a用碘伏在穿刺部位.自內向外進行皮

膚消毒，消毒范疇直徑約15cm,待碘伏晾干后，再反復消

毒一次。b解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包

(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。

c術前檢查腹腔穿刺包物品與否齊全：8或9號帶有乳膠管

的腹腔穿刺針、小鏡子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。

B局部麻醉a術者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕

開一次性使用注射器包裝，術者取出無菌注射器，助手掰

開麻約安甑，術者以5ml注射器抽取麻藥2ml,自皮膚至腹

膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應有皮丘，

注藥前應回抽，觀測無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。

C穿刺術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處

垂直刺入腹壁，待針鋒抵御感忽然消失時，示針尖已穿過

腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協助固定針頭，

術者抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml

或50ml注射器及合適針頭進行。大量放液時，可用8號或9

號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調節速度，將

腹水引入容器中記量并送化驗檢查。

D術后解決a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏

消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數分鐘，用

膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異

常狀況，送病人回病房.囑患者臥床休息。觀測術后反映。

b書寫穿刺記錄。

E進針技術與失誤防備a對診斷性穿刺及腹膜腔內藥

物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量

多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再

使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺

點滑出。b定做要精確，左下腹穿刺點不可偏內，避開腹壁

下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋骼深血管。c進針

速度不適宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結腸、空暢

和回腸，術前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進針深度視病人

具體狀況而定。d放腹水速度不適宜過快，量不適宜過大。

初次放腹水者，一般不要超過3000ml（但有腹水濃縮回輸設

備者不限此量），并在2小時以上的時間內緩慢放出，放液

中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。e注意觀測病人的面

色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時解決。

f術后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。

注意事項

L術中密切觀測患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、

脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并進行合適解

決。

2.放液不適宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不

超過3000ml,過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂。放液

過程中要注意腹水的顏色變化。

3.放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變

換體位。

4?術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼

續漏出；對腹水量較多者，為避免漏出，在穿刺時即應注意

勿使自皮膚到腹摸壁層的針眼位于一條直線上，措施是當

針尖通過皮膚達到皮下后，即在另一手協助下，稍向周邊

移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續有

腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需

束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內臟血管擴張引起血壓下降

或休克。

5.注意無菌操作，以避免腹腔感染。

6.放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以

視察病情變化。

7、腹水為血性者于獲得標本后，應停止抽吸或放液。

心包穿刺術操作規范

【適應證】

1.大量心包積液浮現心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解

除壓迫癥狀。

2.抽取心包積液協助診斷，擬定病因。

3.心包腔內給藥治療。

【禁忌證】

1.出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治

療者為相對禁忌證。

2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。

3.不能較好配合手術操作的患者。

【術前準備】

1.藥物，2%利多卡因及多種急救藥物。

2.器械,5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿

包。如行持續心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、

擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、

紗布等。

3.心臟監護儀、除顫器。

4.術前行超聲心動圖檢查協助擬定部位、進針方向與

深度。同步測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深

度。

5.開放靜脈通路。

6.向患者及家屬闡明手術目的及措施，解除緊張情緒。

7.簽訂手術知情批準書。

【操作措施】

1.心包穿刺術

(1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔

細叩出心濁音界，選好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應

盡量地使穿刺部位離心包近來，同步盡量遠離、避免損傷周

邊臟器。必要時可由超聲心動圖來擬定穿刺方向。常用的部

位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心

尖部最常用。

(2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至

心包壁層做局部麻醉。

(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局

麻后的部位進針，具體措施為，①劍突下穿刺：在劍突與

左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30。?45。角，向上、

向后并稍向左側進入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側

第5肋間或第6肋間濁音界內2cm左右的部位進針，沿肋骨

上緣向背部并稍向止中線進入心包腔；③超聲定位穿刺：沿

超聲擬定的部位、方向及深度進針。

(4)緩慢進針，待針鋒抵御感忽然消失時，提示穿刺針

已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少量，

以免劃傷心臟，同步固定針體；若達到測量的深度，仍無液

體流出可退針至皮下，略變化穿刺方向后再試。

(5)進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開

鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應先用

止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送

檢。如果使用的是套管針，在確認有心包積液流出后，一邊

退出針芯，一邊送進套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取

積液。記錄抽液量，留標本送檢。

(6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫

數分鐘，并以膠布固定。

2.持續引流

(1)心電、血壓監測。

(2)取半臥位30度，暴露前胸、上腹部。

(3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚

至心包壁層做局部麻醉。

(4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁

成30。?45。角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下

部；也可在超聲心動指引下擬定穿刺針的方向和位置。

(5)沿穿刺針送入導絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器

擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導絲送入心包引流管，

退出導絲，觀測引流效果，必要時可合適調節導管的位置，

保證引流暢通。

(6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。

(7)覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定。

【并發癥及解決】

1.肺損傷、肝損傷最佳有超聲心動圖定位，選擇合適

的進針部位及方向，避免損傷周邊臟器。

2,心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血選擇積液量多

的部位，并盡量地使穿刺部位離心包近來，術前用超聲心

動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的

深度，同步緩慢進針。

3.心律失常穿刺針損傷心肌時，可以浮現心律失常。

術中應緩慢進針，注意進針的深度。一旦浮現心律失常，立

即后退穿刺針少量，觀測心律變化。

4.感染嚴格遵守無菌操作，穿刺部位充足消毒，避免

感染。持續心包引流的患者可酌情使用抗生素。

【注意事項】

1.嚴格掌握適應證，應由有經驗的醫師操作或指引,

并在心電監護下進行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀測患

者癥狀和生命體征的變化。

2.為了避免損傷心肌和血管，最佳用套管針進行心包

穿刺。

3.向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼

吸或咳嗽，麻醉要充足。

4.穿刺過程中如浮現期前收縮，提示也許遇到了心

肌；要及時外撤穿刺針。

5.引流液有血時，要注意與否凝固，血性心包積液是

不凝固的，如果抽出的液體不久凝固，則提示損傷了心肌

或動脈，應立即停止抽液，嚴密觀測有無心臟壓塞癥狀浮

現，并采用相應的急救措施。

6.抽液速度要慢，初次抽液量一般不適宜過大。

7.取下空針前應夾閉橡膠管，以防空氣進入。

8.為了避免合并感染，持續引流時間不適宜過長。如

果需要長期引流，應考慮行心包開窗術等外科解決，并酌

情使用抗生素。

動脈及深靜脈穿刺置管術操作規范

【適應證】

經動脈或深靜脈途徑進行的各項導管檢查及治療。

【禁忌證】

1.穿刺部位感染。

2.穿刺置管處血管閉塞或嚴重病變。

3.其她禁忌證分別見各項導管檢查和治療。

【操作措施和程序】

1.基本操作措施

⑴局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。

⑵局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進行局部麻醉。

⑶穿刺和置管。

2.動脈穿刺和置管

(1)經股動脈穿刺置管：由于股動脈內徑大、技術容易

掌握、血液循環不容易受損、可根據需要置入較大鞘管等長

處而成為經動脈介入檢查與治療最常選擇的措施。

①穿刺點的選擇：選擇搏動最強側的股動脈作為血

管入路。如果兩側腹股溝處股動脈搏動相稱，則一般選擇右

側股動脈。如果段動脈在1周內曾被穿刺過，最佳使用對側

股動脈。穿刺點應選擇在股橫紋下方約2cm處，股動脈搏動

正下方。

穿刺點過高也許使穿刺針越過腹殷溝韌帶，使術后止

血困難。穿刺點過低，則因股動脈進入收肌管位置較深，穿

刺不易成功，且有動脈分支，另有股靜脈走行于股動脈下

方，容易導致動靜脈屢。

②采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內注射形成

皮丘，然后沿穿刺方向進穿刺針，估計達到股動脈深度后，

在其周邊進行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證明無

回血后再行注入。后來邊退針邊注入，以逐級麻醉皮下組

織。

③左手三個手指保持一條直線置于穿刺點上方股動

脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30。?45。角，中空穿刺

針斜面向上進針，當持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即

可刺破血管，待搏動性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導引

鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導引鋼絲，沿導引鋼絲

送入動脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。

(2)經樓動脈穿刺置管

①適應證：棱動脈搏動好，Allen實驗陽性。Allen

實驗用于評價穿刺側手掌與否存在雙重血供及其限度。同步

壓迫同側手掌的槎動脈和尺動脈30?60s,隨后松開對尺動

脈的壓迫。松開后10s之內手掌顏色恢復正常，則該實驗成

果陽性，提示該側手掌有良好的雙重血供。

更為客觀的動脈循環評價可以通過改良的Allen實驗

獲得：采用示指或拇指進行血氧飽和度檢測來替代手顏色

的恢復，可以持續評價槎一尺循環的完整性。尺動脈壓力釋

放后如果血氧飽和度持續下降，則表白反映異常，不能采

用經槎動脈途徑。如果患者需要再次經已經穿刺過的槎動脈

行介入治療，則可行反式Allen實驗：同步壓迫槎動脈和尺

動脈后釋放樓動脈以檢測與否存在無癥狀性近端梯動脈梗

阻，如果異常，則不適宜選擇該槎動脈途徑再次行介入治

療。

有如下狀況者更宜選擇梯動脈穿刺置管：腹積極脈如

下的血管病變(器動脈、股動脈)，如嚴重狹窄或閉塞、

血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動脈途徑；服

用華法林等抗凝藥物；由于心功能差等因素患者不能長

時間平臥。

②禁忌證

絕對禁忌證：穿刺側無梯動脈搏動；Alien實驗陰性，

提示掌弓側支循環不良；穿刺側存在腎透析用的動靜脈瘦

管。

相對禁忌證：槎動脈搏動差或細小，特別是身材矮小

的老年婦女；有大血管異常的病史（如鎖骨卜動脈異常）；

用6F或7F鞘管不能完畢的治療；不能用右模動脈行右位心

冠狀動脈造影或左內乳動脈的介入治療，也不能用左梯動

脈行右內乳動脈的介入治療。

③樓動脈鞘管置入技術：手臂外展70。角，手腕保持

過伸位?？梢圆捎檬滞笙路綁|小卷紗布或夾板樣裝置以充足

暴露動脈。手臂板應達到與患者呈45。角，并容許患者手臂

與手腕接近臀部放置。

取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點，予1%利多卡因浸潤

麻醉，注意麻醉藥不適宜過多，以免影響對槎動脈搏動的

觸摸。

穿刺前一方面摸清槎動脈的走行，選擇核動脈搏動最強、

走行直的部位穿刺。一般選擇樓骨莖突近端1cm處。如果該

部位槎動脈纖曲，應向近心端移1?2cm。采用21號穿刺針

進行穿刺，進針的方向應與槎動脈走行保持一致，角度為

30°~60°,可以在槎動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透

槎動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。注意盡量第一針

成功，反復穿刺會引起槎動脈痙攣，使穿刺更為困難。如果

穿刺部位浮現血腫，須按壓5min或更長時間，再次穿刺需

要在前一次穿刺部位的近心端1?2cm。穿刺成功后送入25cm

0.019英寸直導絲，若導絲不能插入，也許系鋼絲頂在

動脈的內側壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍

微旋轉，還可在直導絲的頭端做一種小J形彎曲。其她導致

導絲送入困難的因素尚有血管彎曲、痙攣、模動脈閉塞或狹

窄、鋼絲進入小的血管分支、肱動脈發出梯動脈的來源異常

或鋼絲進入血管內膜引起夾層等。在這些狀況下，可以經穿

刺針注入少量造影劑以查明因素，或換用親水涂層的超滑

導絲，或經穿刺針予以血管擴張劑硝酸廿油。推送導絲的動

作應輕柔，一旦遇到阻力，應在透視下操作直到導絲超過

尺骨鷹嘴水平。刀刃朝上切開皮膚，送人Hcm5F或6F鞘管。

(3)經肱動脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細

觸摸肱動脈搏動，在肘橫線上方肱動脈通過處皮下注射2%

利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良Seidinger或微

穿刺技術將穿刺針送入血管腔，見血液從穿刺針尾部噴出

后，送人導絲及鞘管。一般來說，6F—-8F鞘管均很容易置

入。

3.深靜脈穿刺和置管

深靜脈穿刺途徑有多種，涉及鎖骨靜脈、頸內靜脈、頸

外靜脈、股靜脈及上肢靜脈(如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜

脈等)。穿刺途徑的選擇無嚴格的限制，常取決于術者的經

驗和習慣，患者血管的解剖特點及特殊臨床特點如病情與

否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇

的途徑為經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。

（1）頸內靜脈穿刺置管：頸內靜脈途徑的長處為，a.解

剖位置相對固定，插管的成功率較高；b.距右房距離短且

較直，易于將導管置入右房或上腔靜脈；c.并發癥少于鎖

骨下靜脈穿刺途徑。由于右頸內靜脈垂直地進入上腔靜脈、

較左頸內靜脈粗大、距頸內動脈又相對較遠、右肺尖稍低于

左肺尖，胸膜損傷的也許性小、胸導管位于左側等因素，臨

床上往往采用右頸內靜脈穿刺。穿刺措施如下。

①患者取Trendelenburg體位（平臥頭后仰位），以

伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發達或頸部較短的患

者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部。患者頭轉向穿刺

靜脈對側（左側）；

②擬定穿刺部位，必要時做好標記；

③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉；

④選擇穿刺徑路，常用的頸內靜脈穿刺徑路有前位徑

路、中央徑路和后側徑路。

A.中央徑路：

用左手擬定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形

成的三角，觸摸頸動脈搏動并在穿刺時固定皮膚。先用注射

器接20?24G針頭定位頸內靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位

困難時的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成

35°?45。角向同側乳頭方向進針。如未回抽到靜脈血，可

將針頭向外轉或與中線呈平行方向進針。

定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿

刺針，沿定位方向在持續負壓吸引卜進針，抽吸到暢通的

靜脈回血后，移去注射器。此時應注意迅速用手指堵住穿刺

針尾部，以防空氣栓塞。經穿刺針置入45cm長的J形頭導

引鋼絲，導絲應在無阻力的狀況下置入。導絲置入后推出穿

刺針。固定導絲位置并注意患者心律變化，由于導絲置人過

深會進入右心室刺激右心室壁，導致