醫院感染管理工作醫院感染管理多媒體1、醫院感染管理機構

綿陽市中心醫院醫院感染管理組結構圖

降低院感發生率，確保醫療安全信息反饋信息反饋醫院感染管理辦公室醫院感染管理委員會監控醫生各臨床，醫技科室醫院感染管理小組監測

策實施

決組織實施

作目標

操共同監控護士控制醫院感染管理多媒體2、醫院感染管理制度

一、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫院感染管理規范》及《消毒管理辦法》等有關規定。二、醫院人感染專職人員負責醫院感染發病率的監測，環境衛生學監測，消毒質量效果監測，各類資料統一匯總等日常工作。三、醫院制定的感染監控方案、對策措施、效果評價和登記報告制度由醫院感染管理辦公室組織實施，醫院感染管理委員會定期組織考核。醫院感染管理多媒體四、醫院的各類消毒藥械、消毒設備，使用中的消毒液等由院感辦定期監測其效果，醫務人員的消毒隔離技術操作定期由相關部門進行考核。五、按照《醫院感染管理在職教育制度》要求，定期對全院職工進行預防防醫院感染知識的宣傳教育。六、對特殊區域(如手術室、消毒供應室、產房、新生兒室)保潔、消毒或無菌的監控制度必須認真執行，并由院感辦定期)檢查。七、抗生素類藥物的使用按本院制定的《合理使用抗生素管理辦法》執行。醫院感染管理多媒體3、醫院感染控制制度

醫院感染管理委員會、各科室醫院感染管理小組、認真執行國家《醫院感染管理規范》、《突發共公衛生事件應急條例》、《傳染病防治法》、《醫院消毒技術規范》等法律法規，履行工作職責，特制定以下醫院感染控制制度：1、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告。24小時內填表報告院感辦，并做好本科室的登記。科室監控小組負責人組織醫護人員查找感染原因，采取有效控制措施。醫院感染管理多媒體2、當出現醫院感染流行趨勢時，院感辦應于24小時內分別報告醫院感染委員會、主管院長、相關部門。開展調查，經調查證實后上報市衛生局醫院感染管理科。經確診為傳染病的醫院感染、按《傳染病防治法》有關規定執行。3、當出現醫院感染流行或暴發趨勢時，院感辦向主管院長報告的同時，應立即采取下列控制措施：①協助臨床科室查找感染源，切斷傳播途經，保護易感人群，開展衛生學監測，查明病原菌。②組織制定有效控制措施，綜合分析，寫出調查報告，總結經驗與教訓。醫院感染管理多媒體4、醫護人員必須遵守消毒滅菌原則，遵守無菌操作規范，加強個人防護。

5、醫院消毒藥械和所有一次性使用無菌醫療用品的購入，應遵照國家有關規定，從取得省級以上合格證件的生產企業，購進合格產品。使用科室不得自行購入。每次的購置、采購必須進行質量驗收。訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業、經營企業相一致。檢驗合格證件和各種標識。醫院配制的消毒藥劑、應嚴格無菌操作規程，和所需準確濃度，作好登記備查驗。院感辦進行監督檢查，并對科室使用中的消毒液進行衛生學監測。醫院感染管理多媒體6、嚴格按照醫院《醫院廢物管理制度》，對一次性使用無菌醫療產品用后進行消毒，毀形、集中無害化處理。對感染性醫療廢物嚴格消毒后包裝集中消毀。

7、藥劑科負責醫院抗感染藥物的應用管理，并按季公布應用情況。檢驗科負責醫院感染常規微生物學檢測，開展醫院感染病原微生物的培養、分離、鑒定、藥敏試驗。開展特殊病原體的耐藥性鑒定。定期總結、分析、向臨床科室和職能科室反饋，每季度向全院公布。醫院感染管理多媒體8、醫務處組織相關部門對全院醫務人員開展醫院感染知識培訓工作，培訓率≥80%。9、醫院感染率應控制在≤10%；衛生學監測合格率≥95%。院感病例漏報率≤20%；傳染病漏報率為0%；一人一針一管執行率為100%。醫院感染管理多媒體4、醫院感染處罰條例

一、凡在我院從事醫療活動的每一位首診醫生均是傳染病疫情報告責任人，對發現的確診、疑似、病原攜帶的傳染病，均應立即規范填寫疫情卡，按規定的時限上報院感辦。任何醫務人員不得瞞報、謊報、漏報、緩報（超過時限為漏報）。違反者，醫院對當事人罰款200元，并停職一天，到院感辦學習國家有關法律、法規。造成嚴重后果的按《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》有關條款處罰。醫院感染管理多媒體

二、各病區發現的確診醫院感染病例，由經治醫生立即進行病原學送檢。在《醫院感染病例登記薄》上作好登記，并填寫《醫院感染病例卡》、24小時內送醫院感染管理辦公室。任何醫務人員不得瞞報、謊報、漏報、緩報（超過時限為漏報）。對違反規定的當事人扣現金100元，造成醫院感染流行或暴發流行的個人和科室加大處罰力度。醫院感染管理多媒體三、院感辦對各科室、醫護人員，開展的衛生學監測發現：⑴使用中的消毒液不合格，罰科室500元。⑵空氣、物體表面不合格，罰科室200元。⑶洗手不合格，罰當事人100元。并由所在科室查找原因、寫出調查報告。上報院感辦及護理部。若造成醫院感染流行或暴發流行的個人和科室加大處罰力度。醫院感染管理多媒體四、凡屬醫院感染控制的重點部門（住院部手術室、門診手術室、急診手術室、介入手術室、供應室、計劃生育手術室、產房、新生兒室、生殖中心、母嬰同室、血液透析室、燒傷病房、血液病房、ICU、CCU）等環境中工作的醫護人員，若現患傳染病、流行性感冒，急性化膿性扁桃體炎，咽喉部或大便帶致病菌，皮膚、粘膜化膿性感染，手部皮膚開放性損傷等不得在疾病痊愈前，從事有關的醫療工作。違反者罰款200元，造成院感病例流行和暴發流行者將追究當事人的法律責任。醫院感染管理多媒體五、凡在醫療過程中，使用過期的或濃度不足消毒液，過期的一次性醫療用品、滅菌包、造成醫院感染病例發生的當事人視情節輕重給予相應的處罰。醫院感染管理多媒體5、各科室醫院感染小組職責

1、負責本科室醫院感染管理各項工作，根據本科室醫院感染特點，制定管理制度，并組織實施。2、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并協助調查。3、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。醫院感染管理多媒體4、組織本科室預防、控制醫院感染知識培訓。5、督促本科室人員執行無菌操作技術，消毒隔離制度6、做好對實習生、進修生、護工、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。7、檢查執行院感病例報告制度(院感病例卡，24小時內送達院感辦)。醫院感染管理多媒體6、醫務人員在醫院感染

工作中的職責

應按照國家頒布的《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》、《傳染病防治法》等條有關條款進行醫療工作。認真履行以下工作職責：醫院感染管理多媒體1、執行醫院《傳染病疫情管理工作制度》及《門診日志登記制度》。2、執行醫院《肺結核轉診制度》。3、執行醫院《醫院感染病例報告制度》。4、執行醫院《感染控制制度》的有關要求。5、執行醫院《消毒隔離制度》及做好個人防護。6、執行醫院《合理使用抗生素的制度》。7、執行醫院《一次性醫療用品用后消毒、毀形制度》。醫院感染管理多媒體8、執行醫院《醫療廢物管理制度》。9、執行醫院《醫院感染衛生學監測制度》，配合院感辦對科室的空氣、物體表面、使用中的消毒液、醫護人員洗手的監測工作。10、執行發熱病人、腹瀉病人、傳染病人、歸口治療原則。11、積極完成院部下達的健康教育、社區衛生服務、流行病學調查等目標任務。12、積極迎接、配合省、市衛生廳、局各項衛生執法檢查。醫院感染管理多媒體7、醫院感染管理質量

控制標準

(1)總感染率：一級醫院≤7%；二級醫院≤8%；三級醫院≤10%。(2)漏報率≤20％。(3)常規器械消毒合格率100％。(4)無菌手術切口感染率≤0．5。一類切口手術部位感染率：醫院≤1％；二三級醫院40．5％。(5)肌肉注射化膿率c0。(6)抗生素藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗生素種類的相對應的比例（三甲醫院≥50%）。醫院感染管理多媒體(7)一人一針一管執行率100％。

(8)業務技術人員考核合格率≥85％。

(9)各項感染資料填報合格率≥90％。

(10)各類監測指標達標率≥95％。（11）同級衛生防疫站監測總合格率：一級醫≥75％；二極醫院≥80％；三級醫院≥85％。（12）有醫院感染病例病原學檢測制度。二級甲等及其以上醫院的感染病例的病原學檢測率≥30％，二乙級醫院參照執行。醫院感染管理多媒體8、醫院感染診斷標準

(一)、醫院感染的定義醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染：但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。醫院感染管理多媒體(二)、下列情況屬于醫院感染

1、無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關。

3、在原有感染基礎上出現其它部位新的感染<除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

4、新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

5、由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

6、醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。醫院感染管理多媒體

(三)、下列情況不屬于醫院感染

1、皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。

2、由于創傷或非生物因子刺激而產生的炎癥表現。

3、新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

4、患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。醫院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。醫院感染管理多媒體9、1999-2003年醫院感染

監測結果

綿陽市中心醫院醫院感染監測統計表（1999—2003年）

率為：%2004年院感辦統計年度出院人數感染人數感染率%漏報率%病原菌送檢衛生學監測送檢數陽性數送檢率%消毒液物表面手表面空氣高壓滅菌包污水標本數合格率標本數合格率標本數合格率標本數合格率標本數合格率標本數合格率1999152985613.719175883180599.846198.338693.514210013100241002000165996974.2134401696364299.635599.730497.012099.112100241002001187605563.04.44191287543398.822098.125598.812410012100241002002197774472.38.03191097143699.721598.623096.113010012100241002003214904051.910290907251299.024198.724797.513997.81210012100合計9192426663.011164358462282899.4149298.7142296.565599.461100108100醫院感染管理多媒體10、醫院感染病例監測制度

一、凡住院病人病歷中，無論有無醫院感染發生，主管醫師必須按規定項目及內容填寫《醫院感染調查登記表》，并附在病歷最后一頁，待病人出院時隨病歷進到信息科，由院感辦負責統計。二、當臨床醫師初診為醫院感染病例時，原則上應盡快留取標本送檢，以獲得實驗室的診斷依據。醫院感染管理多媒體三、凡診斷醫院感染病例，并且以病原學診斷為依據的病例，主管醫師應盡可能按抗生素敏感試驗選用藥物，四、如發現缺報《醫院感染調查登記表》，或有感染未填報者，必須追究主管醫師的責任。五、每年由醫院感染管理辦公室組織抽查一個月的出院病歷，調查感染率、漏撮率、感染病例送撿率，其各項指標應符合國家規定。醫院感染管理多媒體11、醫院感染衛生學監測制度

一、每月對醫院感染的高危科室：手術室、計劃生育手術室、消毒供應室無菌區、產房、新生兒室、母嬰同室、血液透析室、燒傷病房、介入室、ICU室、CCU室等重點科室按《醫院感染管理規范》進行全面的衛生學監測。二、除上述重點科室外，其它普通科室每季度按《醫院感染管理規范》進行全面的衛生學監測。醫院感染管理多媒體

三、使用中的消毒劑、滅菌劑，必須進行生物學和化學監測。生物學監測：消毒劑每季度一次，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：根據消毒劑、滅菌劑的性能定期檢測，日常使用的含氯消毒劑、過氧乙酸、由所在科室使用專用指示劑，每日監測。戊二醛的監測，每周不得少于一次。監測情況應用記錄，院感辦定期督查。四、壓力蒸汽滅菌：使用部門必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物學監測。并有詳細記錄。院感辦每月對高壓滅菌物品做一次無菌試驗的監測。醫院感染管理多媒體五、環氧乙烷氣體滅菌：每鍋必須進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物學監測。六、各種滅菌后的內窺鏡每月進行衛生學監測，不得查出任何微生物。各種消毒后的內窺每季度進行衛生學監測，不得檢出致病性微生物。七、血液凈化系統：每月對出、入透析器的透析液進行監測，不得檢出致病性微生物。八、對輸血科的血庫冰箱、冰柜及室內空氣進行衛生學監測。九、醫院污水每日監測2次，總余氯量，每月監測大腸菌群數1次。醫院感染管理多媒體十、對重點科室空氣監測，每月1次。不達標者要求尋找原因，寫出整改措施。十一、一次性使用的無菌醫療用品，每批次進貨必查驗有效證件，查驗產品檢驗合格證，生產日期，消毒或滅菌日期，產品標識和失效期。由物資保管部門專人負責登記造冊，上報院感辦，檢驗合格后方能進入醫院使用。十二、一次性醫療用品用后無害化處理，必須遵循先消毒，后毀形，最后廢棄的處理原則。并嚴格執行院感辦制定的《一次性醫療器具用后處理及銷毀制度》，由院感辦每月督查執行情況，發現問題，及時整改。醫院感染管理多媒體12、醫院消毒隔離制度

1、醫務人員上班時要衣帽整潔，下班、就餐、開會時應脫去工作服。2、診療、換藥、處置工作前后均應洗手，必要時用消毒液泡洗，無菌操作時，要嚴格遵守無菌技術操作規程。3、病房應通風換氣，定期進行空氣消毒。用濕拖把擦洗地面。床、旁桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，用后消毒。醫院感染管理多媒體4、換下的臟被，服放于指定處，不隨地亂丟，不在病室內清點。5、各種醫療用具，使用后均須消毒，藥杯、餐具必須消毒后使用，病人被服每周至少換洗消毒一次，便器每次用后清洗消毒。6、治療室與換藥室應每天通風換氣，用消毒液擦拭物品和拖地，用紫外線作空氣消毒或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月作細菌培養一次，進入治療室、換藥室應衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準帶入室內，應嚴格遵守無菌操作原則。治療室的抹布、拖把等用具應專用。醫院感染管理多媒體7、無菌器械、容器、敷料罐、持物鉗等要定期滅菌，消毒液要定期更換，體溫計用后消毒液浸泡，已用過的和未用過的物品應有明顯標記，并予嚴格分開放置。8、換藥車上用的物品定期更換和滅菌，每月總滅菌一次，換藥用具應先消毒處理，然后再進行清洗、滅菌。9、有嚴重感染、或烈性傳染性的疑似病人，應安置在單獨病房,病室應事先進行消毒，確診后及時轉院。醫院感染管理多媒體10、傳染病人按常規隔離。兒科門診應設預檢，懷疑是傳染病者，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要消毒處理未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用病人用過的被服，應消毒后再交洗衣房清洗。11、疑似傳染病人應在指定的范圍內活動，不準互串病房或外出，到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。醫院感染管理多媒體12、疑似傳染病人應按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿．隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣，洗手，離開污染區時，須按常規脫去隔離衣。13、凡厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人應嚴格隔離，用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。14、肺結核病按市政府歸口管理制度執行。醫院感染管理多媒體13、消毒、滅菌原則1、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2、根據物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌。滅菌首選壓力蒸汽、干熱、環氧乙烷氣體；消毒首選煮沸、流通蒸氣；化學消毒根據不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。3、污染醫療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。醫院感染管理多媒體4、使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。5、醫務人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法。配制時，應注意有效濃度、作用時間及影響因素。6、連續使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道等，應定期消毒；濕化液應每日更換滅菌水；用畢需終末消毒，于燥保存。7、消毒滅菌后，應進行效果監測。醫院感染管理多媒體8、手部皮膚清潔和消毒：醫務人員上班時，嚴禁留長指甲、戴戒指。（1）下列情況應進行手的清潔或消毒：接觸病人前后。進行無菌操作前。進入和離開隔離病房、重癥監護病房、母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房、傳染病房等重點部門時。帶口罩和穿隔離衣前后。接觸可能污染的物品之后。處理污物之后。醫院感染管理多媒體(2)洗手的基本方法和要求：①一般性洗手：用肥皂認真揉搓雙手及腕部，特別注意指尖、指縫、指關節等部位，整個揉搓時間不應少于15秒鐘，然后用流動水沖凈。②刷手：按外科手術要求進行。⑧手的皮膚消毒：在進行介入性操作前，或接觸傳染性的病人，或其物品后，應注意手的清洗和消毒(常用的消毒劑有洗必泰酒精、碘伏或含氯消毒劑等)。9、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區。

醫院感染管理多媒體14、消毒藥械的管理1、醫院使用的消毒藥械必須是獲得省級以上衛生行政部門《衛生許可證》的合格產品。2、根據消毒目的選擇適宜的消毒藥械和處理方法。3、保證消毒藥品的有效質量(濃度)。4、注意影響消毒效果的因素。5、加強消毒效果監測。6、防止消毒液的再次污染。。醫院感染管理多媒體15、醫療廢物管理制度

根據國務院頒布《醫療廢物管理條例》及《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》有關規定，結合我院具體實際制定本制度。醫院感染管理多媒體1．目的：有效預防和控制醫療廢物對人體健康和環境產生危害。2.醫院感染管理辦公司實施對醫療廢物管理和監督工作。3.各臨床及醫技科室在醫療過程中，產生的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物。必須按規定分類收集，不得混裝。4.每個醫療廢物的包裝物，容器外表面應當有警示標志。在每個包裝物和容器上應當貼中文標簽，中文標簽應當包括：醫療廢物產生的單位、產生的日期、類別。醫院感染管理多媒體

5.每日由專人將包裝的醫療廢物按規定時間、路線運動到后勤處指定的內部貯存點。

6.每日由后勤處將全院收集的醫療廢物交與市衛生局指定的醫療廢物處理單位，進行集中處理。并做好交接登記。

7．任何個人和部門不準將醫療廢物轉讓、買賣醫療廢物。禁止在非收集、非暫時性貯存地點傾倒、堆放醫療廢物。禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫院感染管理多媒體

8.檢驗科中含有病原體的培養基、標本、菌種、毒種、保存液等高危險廢物應當在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，按感染性廢物集中處理。9．含有汞的體溫計、血壓計報廢時，交有設備科統一處理。10．各部門若發生醫療廢物流失、泄漏、擴散、意外事故，應立即封鎖污染區域，以防擴大污染。盡可能減少對病人、醫護人員、其它現場人員及環境影響。并立即報告分管院長。醫院感染管理多媒體

11.護理部、醫務處、院感辦、后勤處等相關部門對從事醫療廢物分類收集、運輸、暫時貯存、處置等工作人員和管理人員進行相關法律、法規、專業技術、安全防護，以及緊急事件處理等知識的培訓。提高對醫療廢物管理工作的高度重視。

12．隔離的傳染病人或凝似傳染病人產生的具有傳染性排瀉物，按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定排放標準后方可排入污水處理系統；其產生的醫療廢物消毒后雙層包裝、及時密封。醫院感染管理多媒體13.核醫學科、放射科所產生的放射性醫療廢物，必須按國家有關條例進行無害化處理。14．任何個人及部門違反本制度，一經發現本制度，追究部門領導和當事人的責任，按國家有關法規，條例處理。醫院感染管理多媒體國家衛生部、國家環保總局制定

《醫療廢物分類目錄》一、感染性廢物攜帶病原微生物具有引發感染性疾病傳播危險的醫療廢物。

1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：

——棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；

——一次性使用衛生用品、一次性使用醫療用品及一次性醫療器械；

——廢棄的被服；

——其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。醫院感染管理多媒體

2、醫療機構收治的隔離傳染病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾。

3、病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液。

4、各種廢棄的血液、血清。

5、廢棄的醫學標本。

6、使用后的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械視為器械視為感染。醫院感染管理多媒體二、病理性廢物診療過程中產生的人體棄物和醫學實驗動物尸體等。

1、手術及其他診過程中產生的廢棄的人體組織、器官等。

2、醫學實驗動物的組織、尸體。

3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。醫院感染管理多媒體三、損傷性廢物能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫用銳器。

1、醫用針頭、縫合針。

2、各類醫用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。

3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。醫院感染管理多媒體四、藥物性廢物過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄的藥品。

1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。

2、廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

——致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環孢毒素、環磷酰胺、苯胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

——可疑致癌性藥物，如順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

——免疫抑制劑。

3、廢棄的疫苗、血液制品等。醫院感染管理多媒體五、化學性廢物具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品。

1、醫學影像室、實驗室廢棄的化學試劑。

2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑。

3、廢棄的汞血壓計、汞溫度計。醫院感染管理多媒體16、一次性醫療器具用后處理及消毒毀形制度

依據國家衛生部有關一次性醫療器具使用規定及要求，結合我院實際情況，特定以下制度：醫院感染管理多媒體一、為避免一次性醫療器具使用后隨意丟棄，造成社會污染，對使用后的一次性醫療器具必須嚴格實行以舊換新制度，全部回收集中處理。二、各科室使用的無菌器具必須進行初步毀形及消毒處理。要求一次性注射器分開針管與芯桿，針筒去掉乳頭塞；一次性使用后的輸液器、輸血袋，要剪斷管于、剪破袋子，去掉調節器；不論是注射器或輸液器都要將針頭剪斷。將毀形后的器具立即浸泡于濃度不低于500mg/L。含氯消毒液中。醫院感染管理多媒體

三、科室將消毒后的注射器的芯桿和輸液器的調節器送到治療供應室，清點后如數發放一次性輸液器、注射器，供應室要進行登記認真檢查是否初步毀形。四、每天下午由專人將各科室處理后的一次性醫療器具裝入塑料袋回收，并送后勤毀形處集中處理。稱重量、登記、簽名。五、后勤毀形處要將送來的廢品立即進行徹底的毀形，每批運出必須經院感辦檢查簽字醫院感染管理多媒體六、任何個人和部門，不準將使用后未經無害化處理的一次性醫療器具賣出或直接做廢棄處理，一經發現追究部門領導和當事人責任，按缺陷管理處理，并按照中華人民共和國傳染病防治法有關條例進行處罰。七、院感辦負責督促、檢查、落實。醫院感染管理多媒體17、醫院抗感染藥物的管理制度—、抗感染藥應用管理制度

1、藥劑科負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結，分析和通報應用情況。及時為臨床提供抗感藥物信息，督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用原則。每季度向全院公報一次。

2、檢驗科負責醫院感染常規微生物學監測。開展醫院感染病原微生物的培養，分離鑒定、藥敏試驗。及特殊病原體的賴藥性監測。定期總結、分析、向有關部門反饋，每季度向全院公布。

3、醫教處負責對全院臨床醫生使用抗生素進行培訓。

4、院感辦督導藥劑科、檢驗科在合理使用抗生素的工作中履行其職責。醫院感染管理多媒體二、抗感染藥物合理應用的原則

1、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥、密切觀察藥物療效和不良反應。2、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防性應用的指征。3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法，間隔時間、途徑。4、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感藥物的應用。5、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。6、注意藥物的經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。7、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。醫院感染管理多媒體三、聯合用藥指征：1、病原未明的嚴重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重混合感染。3、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，如感染性心內敗血癥。4、需較長期用藥的患者，但細菌有可能產生耐藥性者。如結核病、慢性骨髓炎等。醫院感染管理多媒體四、抗菌藥物的正確用藥方法1、用藥的劑量。2、選擇合理的給藥途徑。3、用藥的療程。五、抗菌藥物的預防性應用原則抗菌藥物的預防性應用必須充分權衡感染發生的可能性，預防效果、耐藥菌產生、二重感染、不良反應、以及價格等各種因素后決定是否采用。醫院感染管理多媒體１８、內鏡使用管理制度

根據國家衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004）版》的要求，結合我院實際，特制定此制度。

1、凡使用內鏡的科室必須做好內鏡清洗消毒的登記工作、且項目齊全（包括被診治病人的姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間、操作人員的姓名）。

2、負責清洗消毒內鏡的人員應當穿戴必要的防護用品，做好個人防護。醫院感染管理多媒體

3、具有內鏡配置的科室必須具備單獨的清洗、消毒室，用于不同部位的內鏡清洗、消毒。每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行徹底清洗消毒。

4、滅菌后的內鏡及附件按無菌物品要求進行儲存。

5、規范內鏡診療中心的配置，分別設立病人候診區、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室，并定期進行環境衛生學管理。醫院感染管理多媒體

6、內鏡及其附件使用前必須達到相應的消毒、滅菌合格要求，方可使用，切實保障病人安全。

7、腹腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡、關節鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件必須滅菌合格方可使用；穿破粘膜的內鏡附件活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌合格后方可使用；喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡、膽道鏡等進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡及附件，必須嚴格的進行高水平消毒。醫院感染管理多媒體

8、內鏡室每日必須對消毒劑濃度進行定期監測，消毒劑使用時間不得超過產品說明書規定的使用期限，保證消毒效果確切。

9、院感辦對消毒后的內鏡，每季度進行衛生學監測一次；對滅菌后的內鏡每月進行衛生學監測一次。醫院感染管理多媒體1９、醫院傳染病疫情報告工作制度

根據中華人民共和國衛生部37號令關于《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》精神，從2004年1月1日起啟用《國家疾病報告管理信息系統》。目前我院已建立疫情網絡直報系統，特對我院現有的傳染病報告方式作以下調整：醫院感染管理多媒體一、傳染病疫情報告的病種及時限：(一)立即報疫情的病種：

l、疑似或確診后的甲類傳染病(鼠疫、霍亂)、傳染性非典型肺炎。

2、疑似、確診、或病原攜帶者的乙類傳染病中的愛滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎病人。醫院感染管理多媒體(二)3小時內報告疫情的病種：l、確診或疑似的乙類傳染病：病毒性于炎、細菌性和阿巴性痢疾、麻疹、百日咳、白喉、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、流行1生和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱、肺結核、新生兒破傷風。2、病原攜帶者：傷寒、副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎，白喉、瘧疾。醫院感染管理多媒體(三)12小時內報疫情的病種：血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行陛腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、感染，陛腹瀉(除外霍亂、痢疾、傷塞、副傷寒)。二、疫情管理制度：(一)凡在我醫院從事醫療活動的每一位首診醫生均是傳染病疫情報告責任人。任何醫務人員不得瞞報、謊報、漏報、緩報(超過時限為漏報)造成嚴重后果的按照《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》有關條款處罰。醫院感染管理多媒體(二)住院部各病區報告程序：各病區發現的確診、疑似、病原攜帶者的傳染病，首診醫牛應產即規范填寫疫情卡，同時填好科室內《傳染病登記薄》，并在臨時醫囑上記載：“疫情已報”，由專人在規定的時間內送達醫院疫悄管理室。(三)門診部、急診利、門診婦產利、門診兒科，負責檢查所管轄范圍內的門診日志的規范填寫，對診療過程中所發現的疑似、確診、或病原攜帶者由經治醫生立即在《傳染病登記薄》作好登記并填寫好傳染病疫情卡，由分診護士按規定的時限內上報醫院傳染病疫情管理室。醫院感染管理多媒體(四)《傳染病疫情報告卡》務必山本院醫生使用正楷逐項如實填寫，且注明報卡時間(年、月日、時)；得山實習、進修生替報。若違反上述規定以漏報處罰。(五)預防保健科將配合各科室主任對傳染病管理制度進行監督執行。(六)上班時間：疫情報告卡送達預防保健科疫情管理室。下班時間及節假口：疫情報告卡送達院總值班，由院總值班及時通知疫情管理室。疫情管理室電話：，院內電話2226

醫院感染管理多媒體２０、2001-2003年傳染病

統計結果

綿陽市中心醫院傳染病報告統計表（2001～2003年）病名病毒性肝炎肺結核結核性胸膜炎流行性腮腺炎流行性腦膜炎性病梅毒細菌性痢疾麻疹其它感染性腹瀉猩紅熱出血熱血吸蟲病風疹霍亂傷寒副傷寒破傷風包蟲病百日咳瘧疾乙腦急性結膜炎鉤端螺旋體合計2001年2122424365111835355111141036150300042109882002年345233424011061430226471131102100010009592003年7583304620318013141285113820144210011598合計131580513130833043097892602222105272544262113545醫院感染管理多媒體2１、常見污染對象的消毒方法1、地面、墻壁、門窗：用0.3％-0.5％過氧乙酸溶液或有效溴為500-1000mg／L二溴海因溶液或有效氯為1000-2000mg／L的含氯消毒劑溶液噴霧。泥土墻吸液量為150-300ml／㎡，水泥墻、木板墻、石灰墻為lOOml／㎡。對上述各種墻壁噴灑消毒劑溶液不宜超過其吸液量。地面消毒先由外向內噴霧一次，噴藥量為200-300ml／㎡，待室內消毒完畢后，再由內向外重復噴霧一次。以上消毒處理，作用時間應不少于60分鐘。醫院感染管理多媒體2、空氣：房屋經密閉后，每立方米用15％過氧乙酸溶液7mi(1mg／㎡)，放置瓷或玻璃器皿中加熱蒸發，熏蒸2小時，可開門窗通風。3、手與皮膚：用0.5％碘伏溶液(含有效碘5000mf/L)或0.5％氯己定醇溶液涂擦，作用1-3分鐘。也可用75％乙醇或0.1％苯扎溴銨溶液浸泡1-3分鐘。必要時，用0.2％過氧乙酸溶液浸泡，或用0.2％過氧乙酸棉球、紗布塊擦拭。醫院感染管理多媒體4、病人排泄物和嘔吐物：稀薄的排泄物或嘔吐物，每1000ml加漂白粉50克或有效氯含量為2000mg/L的消毒溶液，攪勻放置2小時。無糞的尿液每1000ml加入干漂白粉5克或次氯酸鈣1.5克或有效氯為1000mg/L的含氯消毒劑溶液100ml，混勻放置2小時。成形糞便不能用干漂白粉消毒，可用20％漂白粉乳劑(含有效氯5％)，或有效氯為5000mg／L含氯消毒劑溶液2份加于1份糞便中，混勻后，作用2小時。醫院感染管理多媒體２２、醫務人員艾滋病病毒職業

暴露管理與控制制度根據國家衛生部制定的《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》以及四川省衛生廳的通知精神。特制定以下制度：

1、