病毒性肝炎專業知識宣教概述

病毒性肝炎是由各種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的傳染病。22各種肝炎甲型病毒性肝炎（ViralHepatitisA）乙型病毒性肝炎（ViralHepatitisB）丙型病毒性肝炎（ViralHepatitisC）丁型病毒性肝炎（ViralHepatitisD）戊型病毒性肝炎（ViralHepatitisE）等33主要臨床表現乏力食欲減退厭油膩惡心腹脹肝腫大肝功能異常黃疸44講解內容病原學實驗室檢查流行病學診斷與鑒別診斷發病機理預后病理生理治療病理解剖預防臨床表現55病原學Etiology6病毒性肝炎專業知識宣教甲肝病毒示意圖77病原學1——甲型肝炎病毒HAV嗜肝RNA病毒，球形，有核衣殼，無包膜，單股線形正鏈RNA7500個核苷酸5′端-非編碼區，3′端-PolyA一個開放讀碼框架（ORF）3個編碼區：P1區——核衣殼結構蛋白P2區，P3區——非結構蛋白88病原學1——甲型肝炎病毒HAV實驗動物：狨猴，黑猩猩抵抗力：100℃5分鐘，紫外線照射1小時1mg/L氯30分鐘可滅活

1：4000福爾馬林

37℃72小時99病原學2——乙型肝炎病毒HBV嗜肝脫氧核糖核酸病毒科土撥鼠肝炎病毒（WHA）地松鼠肝炎病毒（GHSV）鴨乙型肝炎病毒（DHBV）1010乙肝病毒示意圖1111病原學2——乙型肝炎病毒HBVDane顆粒——完整的HBV顆粒雙層衣殼+核心外衣殼：7nm,乙型肝炎表面抗原HBsAg核殼：核心抗原HBcAg,e抗原HBeAg核心：環狀雙股DNA+DNA聚合酶——病毒復制的主體121213131414病原學2——乙型肝炎病毒HBVHBV基因：非閉合的雙股環狀DNA，長的負（L）鏈+短的正（S）鏈。L鏈：4個ORF（S，C，P，X區）S區：前S1，前S2，S基因（前S1，前S2抗原，HBsAg。變異則導致HBsAg陰性乙型肝炎）C區：前C，C基因（HBcAg,HBeAg）P區：編碼DNA多聚酶X區：編碼X蛋白1515病原學2——乙型肝炎病毒HBV血清型及亞型：a,d/y,r/w.我國以adr和adw亞型為主據a抗原決定簇的核苷酸序列，HBV分為6個基因型（A，B，C，D，E，F）我國HBV多屬B，C型1616病原學2——乙型肝炎病毒HBV抵抗力：多數化學消毒劑的常用濃度可達到對HBV的消毒作用-20℃恒定低溫儲存20年仍具有抗原性和傳染性，故可低溫保存病毒。實驗動物：黑猩猩，長臂猿，美洲旱獺，美洲黃鼠，鴨17171818病原學2——乙型肝炎病毒HBVHBsAg：感染HBV3周時出現，急性者持續5周~5個月，慢性者可持續多年抗HBs：

HBsAg消失后數周出現，可保持多年前S1，前S2抗原：緊隨HBsAg出現在血液中，與HBV活躍復制有關，也可作為評價藥物療效的指標。前S1抗體：潛伏期出現。前S2抗體：出現于HBV復制終止前后，提示HBV清除。19192020病原學2——乙型肝炎病毒HBVHBcAg：肝細胞壞死后釋放入血，易與核心抗體形成抗原抗體復合物而不易檢出。抗HBcIgM：存在與乙肝急性期及慢乙肝急性發作期，HBsAg陽性后2~4周出現抗HBcIgG：抗HBcIgM下降消失后出現，可持續多年，為HBV既往感染的標志窗口期：HBV感染時，HBsAg已消失，抗HBs尚未出現，血中僅能檢出抗HBc/+抗Hbe。此期可能有傳染性。2121病原學2——乙型肝炎病毒HBV

HBeAg：僅見于HBsAg陽性血清，稍后或同時于HBsAg在血中出現，為HBV活動性復制和傳染性強的標志。抗HBe：緊隨HBeAg消失而出現，表示HBV復制減少和傳染性減低前C區變異：HBeAg陰性，血循環中仍有HBV顆粒。2222病原學2——乙型肝炎病毒HBVHBV-DNA：位于HBV核心，與HBeAg同時出現于血中，是HBV感染最直接，特異，靈敏的指標。分為游離型及整合型。HBVDNAP：位于HBV核心，具有逆轉錄酶特性，是直接反映HBV復制能力的指標。23232424病原學3——丙型肝炎病毒HCV黃病毒科球形，包膜和核心組成核心為全長約9400個核苷酸的單股正鏈線性RNA基因組非編碼區（NCR）位于ORF的兩端ORF的5′端為結構區基因：C區（核衣殼），E1和E2（被膜）區ORF的3′端為非結構區基因：NS1~NS4區2525病原學3——丙型肝炎病毒HCV基因的兩大特點：高度可變性和異源性高變區（HVR1，HVR2）：E2N端aa1~27基因型：據C區，E1區，NS5區分為6個（Ⅰ/1a,Ⅱ/1b,Ⅲ/2a,Ⅳ/2b,Ⅴ/3a等），病毒同源性＜70%，基因型與臨床及流行病學有關。基因亞型：病毒同源性70%~85%，準種：病毒同源性98%~100%，2626病原學3——丙型肝炎病毒HCV實驗動物：黑猩猩抵抗力：1：1000氯仿，3%福爾馬林，紫外線照射，100℃6分鐘，60℃10分鐘等可滅活2727病原學4——丁型肝炎病毒HDV須與HBV共生才能復制的一種缺陷病毒HDV位于肝細胞核內，在血中由HBsAg包被成球形顆粒基因組為一條單股環狀閉合負鏈RNA組成HDV分為3個基因型（1，2，3），1型又分為1A，1B亞型。我國HDV為1型。HDV僅一個血清型抗HDV無保護作用動物模型：黑猩猩，旱獺，鴨2828病原學5——戊型肝炎病毒HEV無包膜球形顆粒基因組為單股正鏈RNA，全長7.2~7.6kb，由5′端非結構區（NS和3′端結構區（S）組成，5′端及3○端各有一個非編碼區（NC）3個ORF：ORF1位于NS區，編碼與HEV復制有關的非結構蛋白。ORF2位于S區，編碼病毒的衣殼蛋白，ORF3位于前兩者之間，編碼磷蛋白2929病原學5——戊型肝炎病毒HEV7個基因型：緬甸類似株基因型，墨西哥基因型，美國基因型，中國基因型，意大利基因型，希臘基因型等1個血清型3030流行病學Epidemiology31病毒性肝炎專業知識宣教傳染源甲肝及戊肝：急性期患者和亞臨床型感染者HAV病毒血癥：黃疸前2~3周——黃疸出現，血液有傳染性甲肝患者于起病前2周和起病后1周糞便排HAV量最多戊肝患者于發病前9天至發病后8天糞便中可檢出HEV3232傳染源乙肝，丙肝，丁肝：急，慢性肝炎患者及病毒攜帶者急乙肝傳染期自起病前數周始，持續整個急性期HBsAg陽性者傳染性與e抗原，HBVDNA，DNAP是否陽性有關丙肝患者傳染期自癥狀出現前1~數周開始，傳染性與肝病是否活動，HCVRNA是否陽性有關，但HCVRNA陰性不排除傳染性。3333傳播途徑甲肝，戊肝：糞-口途徑為主。日常生活接觸可致散發發病，水和食物傳播常為爆發流行的傳播方式乙肝：血液和血制品。消毒不徹底的注射器，針頭，皮膚劃痕，針灸，文身，共用剃刀，牙刷，口腔就醫不清潔，母嬰傳播等丙肝：血液和血制品3434人群易感性，免疫力與流行特征甲肝：普遍易感，隱性感染率高，感染后可產生持久免疫力。發達國家：發病率逐年下降，發病年齡由低年齡組兒童轉向高年齡組發展中國家：抗HAV陽性率高，10歲時80%以上有抗HAV我國：人群高免疫屏障區，人群低免疫屏障區3535乙肝新生兒普遍易感，隨年齡增長隱性感染獲得免疫力的比例增加，感染后可獲得一定程度的免疫力我國為乙肝高發區，HBsAg陽性率為9.68%，年齡分布有10歲前，30~40歲兩個高峰，農村高于城市，南方高于北方，男性多于女性家庭聚集現象3636丙肝普遍易感高危人群：受血者，接受血制品，注射藥癮者，血透患者，接觸血液的醫護人員等多發生于成年人無明顯季節高峰3737丁肝與乙肝地方性流行一致我國丁肝流行率不高3838戊肝普遍易感患病后可獲得一定的免疫力但不持久，可再度感染主要在亞洲，非洲，中美洲發展中國家流行3939發病機理Pathogenesis40病毒性肝炎專業知識宣教甲型肝炎HAV經口感染可能先在腸道中增殖，經病毒血癥階段定位于肝肝臟的損傷可能與免疫反應有關4141乙型肝炎HBV進入人體后迅速由血流到達肝臟HBV可在肝細胞內復制，還可感染肝外組織乙肝的組織損傷與病毒的直接損傷作用有關，更主要是T細胞和非T細胞對肝細胞的細胞毒作用。4242乙型肝炎免疫狀態急乙肝：機體免疫狀態正常慢乙肝：免疫調節功能紊亂重型乙肝：免疫應答過強HBV攜帶者：免疫應答低下4343丙型肝炎HCV對肝細胞的直接損傷作用免疫病理機理參與4444病理生理Pathophysiology45病毒性肝炎專業知識宣教黃疸肝細胞性黃疸肝細胞腫脹，匯管區炎癥細胞浸潤和水腫致膽汁排出受阻46464747484849495050肝性腦病（hepaticencephalopathy血氨及其他毒性物質的潴積氨基酸比例失調來源于腸道的環狀類物質不能在肝臟解毒，羥化后產物可擾亂正常神經傳導5151出血肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢進致血小板減少重型肝炎及肝硬化可合并門脈高壓性胃病肝炎合并再障重肝發生DIC致凝血因子和血小板缺乏等52525353腹水早期腹水成因：鈉潴留后期腹水成因：門脈高壓，低蛋白血癥，淋巴液生成增多5454肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome-----HRS)由各種嚴重肝病所引起的功能性腎功能衰竭，腎臟本身無明顯病理學改變成因：內毒素血癥，腎血管收縮，腎缺血，PGE2減少，有效血容量下降等5555肝肺綜合征

(hepatopulmonarysyndrom-----HPS)低氧血癥和高動力循環癥臨床表現：胸悶，氣促，胸痛，發紺，頭痛等，嚴重者可昏迷成因：肺內毛細血管擴張，動-靜脈分流；通氣/血流比例失調；肺底部不張；內毒素血癥等5656病理解剖Pathologydissection57病毒性肝炎專業知識宣教急性肝炎（acutehepatitis)肝臟腫大肝細胞氣球樣變或嗜酸性變性肝細胞灶性壞死與再生匯管區炎細胞浸潤肝血竇內皮細胞增生585859596060慢性肝炎（chronichepatitis)輕度慢性肝炎；G1-2，S0-2中度慢性肝炎；G3，S1-3重度慢性肝炎；G4，S2-46161重型肝炎(severehepatitis)急性重型肝炎：肝臟縮小，大量肝細胞壞死，網狀纖維支架塌陷，肝細胞淤膽。肝細胞呈大塊性壞死，亞大塊性壞死或大灶性壞死伴肝細胞重度水腫。亞急性重型肝炎：肝細胞新舊不等的亞大塊壞死，小葉周邊團塊狀肝細胞再生，小膽管增生，重度淤膽。慢性重型肝炎：慢性肝病的背景下出現大塊性或亞大塊新鮮的肝實質壞死。6262肝硬化活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括小葉間隔內炎癥，假小葉周圍隨屑壞死及再生結節內炎癥病變靜止性肝硬化：小葉間隔內炎癥細胞少，假小葉周圍邊界清楚，再生結節內炎癥輕6363臨床表現Clinicalmanifestation64病毒性肝炎專業知識宣教潛伏期甲肝：15~45日（平均30日）乙肝：30~180日（平均70日）丙肝：15~150日（平均50日）丁肝：同乙肝戊肝：10~75日（平均40日）6565臨床表現4型急性型慢性型重型肝炎淤膽型肝炎6666急性型——急性黃疸型肝炎黃疸前期畏寒發熱，皮疹關節痛，乏力，食欲不振，厭油膩，惡心嘔吐，肝區疼痛，腹瀉或便秘，尿黃，少數呈上呼吸道癥狀持續1~21日，平均5~7日6767急性型——急性黃疸型肝炎黃疸期發熱減退消化道癥狀加重尿色加深，皮膚及鞏膜黃染明顯可有梗阻性黃疸表現可有肝脾腫大持續5~7日6868急性型——急性黃疸型肝炎恢復期黃疸消失癥狀減輕以至消失肝脾回縮肝功能恢復正常持續2周~4個月6969急性無黃疸型肝炎較急黃肝更常見，占急肝90%以上癥狀輕，無黃疸體征大多有肝腫大肝功輕，中度異常病程約3個月7070慢性型乙，丙，丁型肝炎可病情遷延致慢性肝炎診斷依據：慢肝病史超過半年，或原有乙型，丙型，丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀，體征及肝功能異常者臨床上按肝功能損害程度分為輕，中，重度。71717272重型肝炎發病率0.2%~0.4%，病死率高甲，乙，丙，丁，戊型均可引起重型肝炎同時感染或重疊感染更易誘發重型肝炎分為急性重型肝炎，亞急性重型肝炎，慢性重型肝炎7373暴發型肝炎（(fulminanthepatitis)常有過勞，精神刺激，嗜酒，妊娠，合并感染，應用損肝藥物等誘因既往無同型肝炎病史，起病急劇發熱乏力納差明顯伴全身中毒癥狀，黃疸進行性加深，肝臟進行性縮小，起病14日內有不同程度肝性腦病表現，可有出血傾向，中毒性鼓腸，肝臭，少量腹水，急性腎功能衰竭，PTA低于40%多因腦水腫，腦疝，消化道出血，DIC肝腎功能衰竭而死亡7474亞急性重型肝炎急性黃疸型肝炎于起病15日至24周內出現精神神經癥狀（Ⅱ度以上肝性腦病）者肝炎癥狀急劇加重，黃疸迅速加深，出現出血，腹水，肝性腦病多于疾病后期發生，PTA低于40%病程較長，可達數月多死于消化道出血，感染，肝功能衰竭等7575慢性重型肝炎慢性肝炎（或攜帶者或肝硬化）基礎上發生的亞急性重型肝炎消化道癥狀不如亞重肝明顯昏迷發生比亞重肝更晚腹水出現早且量大主要死因多為重肝的合并癥，如消化道出血，感染等，而很少死于肝功能衰竭7676淤膽型肝炎毛細膽管型肝炎急性黃疸型肝炎較長期（2~4個月或更長）的肝內梗阻性黃疸黃疸具有三分離現象：消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，PTA下降不明顯，黃疸重全身皮膚瘙癢，大便色淺或灰白，肝腫大，化驗呈梗阻性黃疸結果慢肝及肝炎后肝硬化均可發生膽汁淤積與肝外梗阻性黃疸難以鑒別7777小兒病毒性肝炎黃疸型肝炎以甲型為主感染乙肝后癥狀輕，以無黃疸型肝炎為主，無癥狀攜帶者多見，母嬰傳播HBsAg陽性者，HBsAg難以轉陰起病較急，黃疸前期較短，消化道和呼吸道癥狀明顯，肝脾腫大顯著病程較短，恢復較徹底7878老年人病毒性肝炎60歲以上老年人肝炎發病率較低臨床上黃疸型常見，黃疸程度重，持續時間長淤膽型多見合并癥較多暴發型少見病死率較高7979妊娠期病毒性肝炎產后大出血常見易并發產后感染（尤其是產道感染）臨床表現重而病理表現相對輕重肝發生率高，病死率高對胎兒有影響（早產，死胎，畸形）HBsAg陽性母親所生嬰兒受HBV感染機會高8080并發癥Complication81病毒性肝炎專業知識宣教并發癥甲肝并發癥少見乙，丙，丁型肝炎可致肝硬化及肝癌常見并發癥：肝性腦病，乙肝相關性腎炎，肝腎綜合征，腎小管性酸中毒，血液病（再障，溶貧等），糖尿病，肝炎后脂肪肝，心肌炎，結節性靜脈周圍炎，膽道感染，自發性腹膜炎等8282實驗室及輔助檢查Laboratoryandassistexamination83病毒性肝炎專業知識宣教1。肝功能檢查——血清酶ALT-GPT：急肝于黃疸出現前3周開始升高，黃疸消退后2~4周恢復正常。慢肝病情活動性進展時ALT也升高。重肝呈酶膽分離現象，尤其以慢重肝明顯。CHE活性降低常提示肝損害嚴重。GGT，AKP的顯著升高有利于肝外梗阻性黃疸的診斷84841。肝功能檢查——蛋白代謝功能白蛋白半衰期為21天慢性肝病時，白蛋白合成減少，而球蛋白因多種因素影響而增多，形成白球蛋白比值（A/G）倒置現象85851。肝功能檢查——色素代謝功能急肝早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加淤膽型肝炎，膽紅素強陽性而尿膽原可陰性黃疸型肝炎時血清直接和間接膽紅素均升高，前者幅度高于后者86861。肝功能檢查——其他PT(prothrombintime)：凝血酶原時間PT明顯延長有發展為重肝的傾向，用PTA便于判定肝病的重型化，急重肝，亞重肝及慢重肝的晚期PTA均應低于40%血氨：肝昏迷患者常升高87872。肝炎病毒標記物——甲肝血清抗HAVIgM：ELISA/SPRIA法檢測，起病開始至12周內陽性，具有診斷意義，陰性可排除甲肝的現癥感染血清抗HAVIgG：急性期后期和恢復期早期出現，2~3個月達高峰，此后緩慢下降，可保持多年乃至終身，為保護性抗體。免疫電鏡可于ALT升高前6天于糞便中查見HAV，ALT達高峰時消失，可作為HAV急性感染的依據分子雜交技術及PCR法可在急性期患者血清和糞便中檢出HAVRNA88882。肝炎病毒標記物——乙肝HBsAg，抗HBs，HBeAg，抗HBe，HBcAg，抗HBc：ELISA法或RIA法不同的檢測方法靈敏度差別大，判斷結果應加以考慮HBsAg陰性時不能排除HBV感染高滴度的抗HBc表示HBV有活動性復制，低滴度的抗HBc是既往HBV感染的指標，不除外體內尚有HBV存在。抗HBcIgM是現癥感染HBV的標志，對急乙肝有確診意義。89892。肝炎病毒標記物——乙肝HBVDNA：核酸雜交技術（southernblot或斑點雜交）或多聚酶鏈反應（PCR）肝細胞內HBVDNA檢測：原位雜交或原位PCR等方法檢測用免疫組化鏈菌素-生物素等方法檢測肝組織內HBsAg，HBcAg90902。肝炎病毒標記物——丙肝抗HCV：RIA或ELISA法肝和血清中HCVRNA：逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）法肝組織中HCV抗原：免疫組化法91912。肝炎病毒標記物——丁肝HBV感染的標記物陽性HDAg，抗HD，抗HDIgM，抗HDIgG和HDVRNA的檢測肝組織可檢出HDVRNA和HDAg92922。肝炎病毒標記物——戊肝血清中抗HEV常陽性檢測抗HEVIgM潛伏期或發病初期，患者糞便可檢出HEV93933。肝組織學檢查有助于黃疸，肝損害的診斷及鑒別診斷有助于判定重肝及慢性肝炎肝臟損害程度，病變階段和預后估計予免疫組化檢測及分子免疫學檢測可對部分病原學不清的病毒性肝炎進行確診94944。超聲檢查B型超聲在診斷肝硬化（尤其是靜止期肝硬化），監測重肝病情，推測預后，判斷慢肝是否向肝硬化轉化等方面有重要價值9595診斷Diagnosis96病毒性肝炎專業知識宣教診斷流行病學資料各型肝炎的臨床診斷標準病原學診斷排除其他疾病9797流行病學資料秋冬季節或夏秋季節出現肝炎流行高峰食物和水型爆發有助于甲肝和戊肝的診斷有與乙肝患者密切接觸史HBV感染的母親所生嬰兒有不潔注射，輸血，使用血制品等歷史9898臨床診斷標準——急性肝炎流行病學史：密切接觸史，注射史，不潔就餐史癥狀：近期出現并持續幾天以上的無其他原因可解釋的乏力，食欲減退，惡心等癥狀體征：肝腫大并有壓痛和叩痛，部分病人可出現輕度脾腫大化驗：血清ALT升高病原學檢測：陽性9999臨床診斷標準——慢性肝炎輕度中度重度100100臨床診斷標準——急性重型肝炎以急性肝炎起病，出現極度乏力，明顯消化道癥狀2周內迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深至膽紅素≥171.0umol/L或者尚未出現，但有上述表現者PTA低于40%并排除其他原因101101臨床診斷標準——亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現Ⅱ度以上肝性腦病，并伴有極度乏力等中毒癥狀及明顯的消化道癥狀，黃疸迅速加深，直至膽紅素≥171.0umol/L，PTA低于40%并排除其他原因臨床全過程中出現肝性腦病者稱為腦病型，有腹水但無腦病者稱為腹水型，有昏迷又有腹水者稱為混合型102102臨床診斷標準——慢性重型肝炎臨床表現及生化檢查似亞急性重型肝炎，但有慢肝的發病基礎1。有慢性肝炎，肝硬化病史或慢性乙，丙型肝炎病毒攜帶史半年以上2。雖無上述病史，但具有慢性肝病體征如肝掌，蜘蛛痣，脾腫大及生化檢測改變如白球比值下降或倒置等3。肝組織病理學有慢性肝病的病理背景103103亞重肝和慢重肝的分期早期：符合重肝的基本條件（嚴重乏力，消化道癥狀，黃疸迅速加深，TBIL大于正常10倍，PTA≤40%~＞30%或經病理學證實），但無明顯腦病，無明顯腹水

中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水，出血傾向，Ⅱ度以上肝性腦病~＞20%晚期：有難治性并發癥如肝腎綜合征，消化道大出血，嚴重出血傾向，嚴重感染，難以糾正的電解質紊亂，Ⅱ度以上肝性腦病，腦水腫，PTA≤20%104104臨床診斷標準——淤膽型肝炎起病類似急黃肝，但消化道癥狀輕，可有皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝腫大TBIL明顯升高，以DBIL為主PTA》60%或肌注維生素K一周后PTA》60%GGT，AKP，CHO，TBA可明顯升高黃疸持續3周以上，并除外其他原因所致的肝內外梗阻性黃疸105105臨床診斷標準——肝炎肝硬化主要根據臨床，肝組織學結果來診斷，B超結果可供參考按肝功能情況分為：代償性肝硬化：指早期肝硬化，屬Child-PughA級失代償性肝硬化：指中，晚期肝硬化，屬Child-PughB，C級106106Child-Pugh分級臨床生化指標1分2分3分肝性腦病（級）無1－23－4腹水無輕度中、重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時間延長（秒）<44-6>6A級：5－6分B級：7－9分C級：>10分(包括10分）107107臨床診斷標準——肝炎肝硬化按肝臟炎癥活動情況分為：活動性肝硬化：有肝硬化的臨床表現，ALT升高，黃疸，血漿白蛋白下降，肝質地變硬，脾進行性增大，并伴有門脈高壓癥靜止性肝硬化：ALT正常，黃疸，血漿白蛋白下降，肝質地變硬，脾大，伴有門脈高壓癥，血清白蛋白水平低108108病原學診斷——HAV近期感染血清抗HAVIgM陽性，臨床最常用病程中抗HAV（或抗HAVIgG）滴度有4倍以上增長糞便經免疫電鏡找到HAV顆粒或ELISA法檢出HAAg血清或糞便中檢出HAVRNA109109病原學診斷——乙型肝炎HBV感染指標：血清HBsAg陽性血清HBVDNA陽性血清抗HBcIgM陽性肝內HBcAg陽性和/或HBsAg陽性，或HBVDNA陽性110110病原學診斷——乙型肝炎急乙肝與慢乙肝急性發作的區別：前者血清HBsAg陽性，消失后抗HBs陽轉前者急性期抗HBcIgM滴度高水平，而抗HBcIgG陰性或低水平慢乙肝診斷：臨床符合慢性肝炎，并有一種上述現癥感染標志陽性慢性HBsAg攜帶者：無明顯癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上111111病原學診斷——丙型肝炎急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清HCVRNA和/或抗HCV陽性，和/或肝內HCVRNA陽性，且無其他型肝炎病毒的急性感染標志慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗HCV陽性，或血清和/或肝內HCVRNA陽性112112病原學診斷——丁型肝炎急性丁型肝炎：急性HDV，HBV同時感染；急性肝炎者，除急性HBV感染標志陽性外，血清抗HDVIgM陽性，抗HDVIgG低滴度陽性，或血清和/或肝內HDVAg及HDVRNA陽性HDV，HBV重疊感染：慢乙肝患者和慢性HBsAg攜帶者，發生上述急丁肝血清和/或肝內陽性化驗者113113病原學診斷——丁型肝炎慢性丁型肝炎的診斷：慢乙肝患者和慢性HBsAg攜帶者，血清抗HDVIgG持續高滴度，HDVRNA持續陽性，肝內HDVAg或/和HDVRNA陽性114114病原學診斷——戊型肝炎血清抗HEVIgM陽性，或抗HEVIgG陽性或由高至低，或斑點雜交法/RT-PCR檢測血清和/或糞便HEV陽性115115鑒別診斷Differentialdiagnosis116病毒性肝炎專業知識宣教1。其他原因引起的黃疸溶血性黃疸：寒戰高熱，肌肉酸痛，頭痛，惡心休克，血紅蛋白尿，貧血，網赤RBC升高，血清間接膽紅素增高，尿及糞中尿膽原升高。可有輸血血型錯誤，藥物中毒，進食蠶豆，感染，紅細胞內在缺陷等誘因肝外梗阻性黃疸：黃疸色深綠，肝腫大顯著，膽囊腫大常見，肝功改變輕，有原發病的癥狀和體征，常借助X線，B超，ERCP，CT等檢查確診1171172。其他原因引起的肝炎感染中毒性肝炎：細菌，立克次體，鉤端螺旋體感染均可致肝腫大，黃疸，肝功能異常，但均有原發病的臨床表現酗酒和藥物引起的肝損害藥物，毒物所致的急性重型肝炎1181182。其他原因引起的肝炎——妊娠急性脂肪肝多發生于妊娠末期發病初期可有多飲，多尿，劇烈上腹痛病史，淀粉酶常升高，類似急性胰腺炎精神神經癥狀出現晚腎臟受損如少尿，BUN增高，出血傾向出現早陰道出血與血紅蛋白下降不成比例DIC的實驗室證據出現早血尿酸升高且與血尿素氮升高不成比例常合并中度以上妊娠中毒癥超聲波檢查常見呈脂肪肝波形119119預后Prognosis120病毒性肝炎專業知識宣教預后急肝多在3個月內恢復健康，甲型，戊型多不轉為慢性部分乙，丙，丁型肝炎轉為慢肝。急乙肝約10%，急丙肝約50%以上轉為慢性慢肝預后與患者的免疫狀況，治療積極與否有關，可完全治愈。可轉為肝硬化，可轉為慢重肝，少數轉為肝癌121121預后重肝預后不良，慢重肝最差，亞急性次之，急重肝早期以變性為主（水腫型）可望存活，以壞死為主（壞死型）大多死亡同時感染或重疊感染可明顯加重病情有酗酒，晚期妊娠者預后差年齡小，及時得到休息治療，無合并癥者預后好122122治療Treatment123病毒性肝炎專業知識宣教治療原則以休息，適當營養為主輔以適當藥物避免酗酒，過勞，服用損肝藥物124124急性肝炎早期臥床休息，癥狀改善后逐漸增加活動。癥狀消失，肝功能恢復正常，應再休息1~3個月飲食清淡，保證攝入足夠的熱量，維生素及適量蛋白質急性丙型肝炎強調早期（感染半年內）進行抗病毒治療——干擾素125125慢性肝炎——治療原則適當抗病毒，免疫調節，抗纖維化治療合理休息，合理營養和心理調節藥物宜簡不宜繁避免加重誘因定期追蹤，因病，因人，因時而異126126慢性肝炎——保肝藥物維生素B，C，E，K等促進解毒功能：肝太樂等促進能量代謝：肌苷，ATP，輔酶A等補充蛋白和促進蛋白質合成：肝安，馬洛替酯等127127慢性肝炎——降轉氨酶藥物垂盆草沖劑肝炎靈甘草甜素五味子制劑128128慢性肝炎——退黃藥物丹參茵梔黃門冬氨酸鉀鎂苯巴比妥皮質激素129129慢性肝炎——免疫調節藥物細胞因子：胸腺肽，免疫核糖核酸，白細胞介素2特異性或非特異性的抗原或特異性抗體：乙肝疫苗，卡介苗，高效價免疫球蛋白影響細胞內核苷酸的化合物：咪唑類藥物激素類藥物：腎上腺皮質激素，前列腺素腎上腺皮質激素：可抑制炎癥，調節機體免疫反應，利膽，但增加病毒攜帶率，僅適用于有明顯自免表現的慢肝，淤膽型肝炎，消化道癥狀嚴重的亞急性重型肝炎1301303.抗肝纖維化治療單味中藥中藥復方干擾素131131單味中藥活血化瘀類：丹參、桃仁、三七、川芎、赤芍、莪術、當歸、水蛭等益氣養陰類：黃芪、冬蟲夏草等軟堅散結類：鱉甲、牡蠣等其他：防己、銀杏葉、苦參等132132中醫復方鱉甲煎丸大黃蟅蟲丸桂枝茯苓丸血府逐瘀湯少腹逐瘀湯小柴胡湯133133慢性肝炎抗病毒治療——干擾素通過產生抗病毒蛋白，可抑制DNA病毒和RNA病毒的復制，對病毒無直接殺滅作用。調節免疫，主要可增強巨噬細胞，細胞毒性T細胞和NK細胞的活性134134干擾素抗病毒治療的適應證病毒在體內復制；肝功能有代償能力；慢性乙肝患者或丙型肝炎患者135135干擾素的分類普通干擾素（3MU-5MU)長效干擾素------聚乙二醇化干擾素佩樂能（PEGIFNα-2b,1.5μg/Kg)派羅欣(PEGIFNα-2a,

180μg）136136干擾素治療慢乙肝及丙型肝炎項目普通干擾素長效干擾素療程是否加用利巴韋林慢乙肝5MU1.5μg/kg24周，可延長至48周否丙型肝炎3-5MU1.5μg/kg16-24周，可延長至48周是137137慢性肝炎抗病毒治療——干擾素國外相關文獻的療效：IFN治療乙肝4-6個月，約25%-40%病人可獲得長期緩解（HBeAg/抗Hbe血清轉換，HBVDNA持久陰性）療程和劑量：國內5MU，TIW，ih/im,療程6個月-1年138138干擾素的不良反應類流感綜合癥骨髓抑制神經精神癥狀誘發其他疾病139139抗病毒治療療效判定完全應答部分應答無應答140140干擾素抗病毒治療監測生化學指標病毒學標志不良反應的監測141141核苷類似物僅用于乙肝治療分作核苷類、核苷酸類似物兩類療程一年或更長142142慢性肝炎抗病毒治療——拉米夫定3TC：2′，3′-二脫氧-3′-硫代胞嘧啶進入細胞內成為三磷酸化合物，通過對底物的競爭，對病毒的聚合酶或逆轉錄酶抑制，最終抑制病毒DNA的合成和增殖適應癥：同干擾素，還適用與急，慢性乙肝所致的肝衰竭及肝移植前后的治療。對HBV攜帶者應用需慎重143143慢性肝炎抗病毒治療——拉米夫定療效：100毫克/日，2-4周時血清HBVDNA明顯下降，12周HBVDNA陰轉率可達90%以上。144144慢性肝炎抗病毒治療——拉米夫定YMDD變異。其他核苷類似物：單磷酸阿糖腺苷，阿昔洛韋，泛昔洛韋145145慢性肝炎抗病毒治療——中醫中藥治療中藥苦豆子提取的苦參素，有效成分為氧化苦參堿，經多中心驗證，近期（三個月）HBVDNA及HBeAg陰轉率分別為42.3%和43.4%，且無明顯毒副作用。基礎研究證實苦參素有改善肝細胞炎癥，減少肝細胞凋亡，調節免疫，抗纖維化作用。146146重型肝炎2——抗肝細胞壞死肝細胞生長因子（HGF）：乳豬新鮮肝臟提取，可促進肝細胞DNA合成低分子量多肽物質。每次160~200毫克，QD，療程半個月-1個月148148重型肝炎的對癥治療——防治肝性腦病緩解氨中毒，保持大便通暢：諾氟沙星，乳果糖；使用微生態制劑：整腸生；降低腸道中血氨水平；門冬氨酸鉀鎂；維持氨基酸破平衡：支鏈氨基酸；恢復正常神經遞質：左旋多巴；脫水療法：20%甘露醇。149149重型肝炎的對癥治療——防治出血質子泵受體阻滯劑（PPI)輸入新鮮血漿，血液，血小板，凝血因子降低門靜脈高壓改善微循環：丹參，低分子右旋糖苷選用生長激素抑制激素150150重型肝炎的對癥治療——防治繼發感染原則：

1.選用對肝功能影響小的抗生素

2.根據不同的感染部位、病原體選用抗生素151151重型肝炎的對癥治療—防治腎功能不全應注意避免使用損腎藥物并及時處理。出現少尿和無尿，應鑒別是血容量不足還是腎功能不全所致，并做相應處理。使用血管活性藥物。152152重型肝炎——人工肝更適用于急重肝，亞重肝、終末期肝衰竭。可緩解病情，并可作為肝移植手術的橋梁153153淤膽型肝炎早期治療同急性黃疸型肝炎黃疸持續不退時，用強的松或強的松龍熊去氧膽酸（優思弗）154154慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者照常工作定期復查155155預防Prevention156病毒性肝炎專業知識宣教控制傳染源患者和病毒攜帶者的隔離觀察接觸者獻血員管理157157切斷傳播途徑糞-口途徑胃腸外傳播途徑158158保護易感人群主動免疫：甲肝減毒活疫苗（單針免疫或間歇兩針免疫）和滅活疫苗乙肝血源疫苗及重組酵母乙肝疫苗159159保護易感人群被動免疫：在暴露于病毒之前或潛伏期的最初2周內，肌注正常人免疫球蛋白，可防止甲肝早期發病或減輕臨床癥狀，但對戊肝無效。已暴露于HBV的易感者，可用高效價乙肝免疫球蛋白（HBIG），新生兒100IU，成人500IU，一次肌注，免疫力可維持3周160160161161病毒性肝炎專業知識宣教概述

病毒性肝炎是由各種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的傳染病。1632各種肝炎甲型病毒性肝炎（ViralHepatitisA）乙型病毒性肝炎（ViralHepatitisB）丙型病毒性肝炎（ViralHepatitisC）丁型病毒性肝炎（ViralHepatitisD）戊型病毒性肝炎（ViralHepatitisE）等1643主要臨床表現乏力食欲減退厭油膩惡心腹脹肝腫大肝功能異常黃疸1654講解內容病原學實驗室檢查流行病學診斷與鑒別診斷發病機理預后病理生理治療病理解剖預防臨床表現1665病原學Etiology167病毒性肝炎專業知識宣教甲肝病毒示意圖1687病原學1——甲型肝炎病毒HAV嗜肝RNA病毒，球形，有核衣殼，無包膜，單股線形正鏈RNA7500個核苷酸5′端-非編碼區，3′端-PolyA一個開放讀碼框架（ORF）3個編碼區：P1區——核衣殼結構蛋白P2區，P3區——非結構蛋白1698病原學1——甲型肝炎病毒HAV實驗動物：狨猴，黑猩猩抵抗力：100℃5分鐘，紫外線照射1小時1mg/L氯30分鐘可滅活

1：4000福爾馬林

37℃72小時1709病原學2——乙型肝炎病毒HBV嗜肝脫氧核糖核酸病毒科土撥鼠肝炎病毒（WHA）地松鼠肝炎病毒（GHSV）鴨乙型肝炎病毒（DHBV）17110乙肝病毒示意圖17211病原學2——乙型肝炎病毒HBVDane顆粒——完整的HBV顆粒雙層衣殼+核心外衣殼：7nm,乙型肝炎表面抗原HBsAg核殼：核心抗原HBcAg,e抗原HBeAg核心：環狀雙股DNA+DNA聚合酶——病毒復制的主體173121741317514病原學2——乙型肝炎病毒HBVHBV基因：非閉合的雙股環狀DNA，長的負（L）鏈+短的正（S）鏈。L鏈：4個ORF（S，C，P，X區）S區：前S1，前S2，S基因（前S1，前S2抗原，HBsAg。變異則導致HBsAg陰性乙型肝炎）C區：前C，C基因（HBcAg,HBeAg）P區：編碼DNA多聚酶X區：編碼X蛋白17615病原學2——乙型肝炎病毒HBV血清型及亞型：a,d/y,r/w.我國以adr和adw亞型為主據a抗原決定簇的核苷酸序列，HBV分為6個基因型（A，B，C，D，E，F）我國HBV多屬B，C型17716病原學2——乙型肝炎病毒HBV抵抗力：多數化學消毒劑的常用濃度可達到對HBV的消毒作用-20℃恒定低溫儲存20年仍具有抗原性和傳染性，故可低溫保存病毒。實驗動物：黑猩猩，長臂猿，美洲旱獺，美洲黃鼠，鴨1781717918病原學2——乙型肝炎病毒HBVHBsAg：感染HBV3周時出現，急性者持續5周~5個月，慢性者可持續多年抗HBs：

HBsAg消失后數周出現，可保持多年前S1，前S2抗原：緊隨HBsAg出現在血液中，與HBV活躍復制有關，也可作為評價藥物療效的指標。前S1抗體：潛伏期出現。前S2抗體：出現于HBV復制終止前后，提示HBV清除。1801918120病原學2——乙型肝炎病毒HBVHBcAg：肝細胞壞死后釋放入血，易與核心抗體形成抗原抗體復合物而不易檢出。抗HBcIgM：存在與乙肝急性期及慢乙肝急性發作期，HBsAg陽性后2~4周出現抗HBcIgG：抗HBcIgM下降消失后出現，可持續多年，為HBV既往感染的標志窗口期：HBV感染時，HBsAg已消失，抗HBs尚未出現，血中僅能檢出抗HBc/+抗Hbe。此期可能有傳染性。18221病原學2——乙型肝炎病毒HBV

HBeAg：僅見于HBsAg陽性血清，稍后或同時于HBsAg在血中出現，為HBV活動性復制和傳染性強的標志。抗HBe：緊隨HBeAg消失而出現，表示HBV復制減少和傳染性減低前C區變異：HBeAg陰性，血循環中仍有HBV顆粒。18322病原學2——乙型肝炎病毒HBVHBV-DNA：位于HBV核心，與HBeAg同時出現于血中，是HBV感染最直接，特異，靈敏的指標。分為游離型及整合型。HBVDNAP：位于HBV核心，具有逆轉錄酶特性，是直接反映HBV復制能力的指標。1842318524病原學3——丙型肝炎病毒HCV黃病毒科球形，包膜和核心組成核心為全長約9400個核苷酸的單股正鏈線性RNA基因組非編碼區（NCR）位于ORF的兩端ORF的5′端為結構區基因：C區（核衣殼），E1和E2（被膜）區ORF的3′端為非結構區基因：NS1~NS4區18625病原學3——丙型肝炎病毒HCV基因的兩大特點：高度可變性和異源性高變區（HVR1，HVR2）：E2N端aa1~27基因型：據C區，E1區，NS5區分為6個（Ⅰ/1a,Ⅱ/1b,Ⅲ/2a,Ⅳ/2b,Ⅴ/3a等），病毒同源性＜70%，基因型與臨床及流行病學有關。基因亞型：病毒同源性70%~85%，準種：病毒同源性98%~100%，18726病原學3——丙型肝炎病毒HCV實驗動物：黑猩猩抵抗力：1：1000氯仿，3%福爾馬林，紫外線照射，100℃6分鐘，60℃10分鐘等可滅活18827病原學4——丁型肝炎病毒HDV須與HBV共生才能復制的一種缺陷病毒HDV位于肝細胞核內，在血中由HBsAg包被成球形顆粒基因組為一條單股環狀閉合負鏈RNA組成HDV分為3個基因型（1，2，3），1型又分為1A，1B亞型。我國HDV為1型。HDV僅一個血清型抗HDV無保護作用動物模型：黑猩猩，旱獺，鴨18928病原學5——戊型肝炎病毒HEV無包膜球形顆粒基因組為單股正鏈RNA，全長7.2~7.6kb，由5′端非結構區（NS和3′端結構區（S）組成，5′端及3○端各有一個非編碼區（NC）3個ORF：ORF1位于NS區，編碼與HEV復制有關的非結構蛋白。ORF2位于S區，編碼病毒的衣殼蛋白，ORF3位于前兩者之間，編碼磷蛋白19029病原學5——戊型肝炎病毒HEV7個基因型：緬甸類似株基因型，墨西哥基因型，美國基因型，中國基因型，意大利基因型，希臘基因型等1個血清型19130流行病學Epidemiology192病毒性肝炎專業知識宣教傳染源甲肝及戊肝：急性期患者和亞臨床型感染者HAV病毒血癥：黃疸前2~3周——黃疸出現，血液有傳染性甲肝患者于起病前2周和起病后1周糞便排HAV量最多戊肝患者于發病前9天至發病后8天糞便中可檢出HEV19332傳染源乙肝，丙肝，丁肝：急，慢性肝炎患者及病毒攜帶者急乙肝傳染期自起病前數周始，持續整個急性期HBsAg陽性者傳染性與e抗原，HBVDNA，DNAP是否陽性有關丙肝患者傳染期自癥狀出現前1~數周開始，傳染性與肝病是否活動，HCVRNA是否陽性有關，但HCVRNA陰性不排除傳染性。19433傳播途徑甲肝，戊肝：糞-口途徑為主。日常生活接觸可致散發發病，水和食物傳播常為爆發流行的傳播方式乙肝：血液和血制品。消毒不徹底的注射器，針頭，皮膚劃痕，針灸，文身，共用剃刀，牙刷，口腔就醫不清潔，母嬰傳播等丙肝：血液和血制品19534人群易感性，免疫力與流行特征甲肝：普遍易感，隱性感染率高，感染后可產生持久免疫力。發達國家：發病率逐年下降，發病年齡由低年齡組兒童轉向高年齡組發展中國家：抗HAV陽性率高，10歲時80%以上有抗HAV我國：人群高免疫屏障區，人群低免疫屏障區19635乙肝新生兒普遍易感，隨年齡增長隱性感染獲得免疫力的比例增加，感染后可獲得一定程度的免疫力我國為乙肝高發區，HBsAg陽性率為9.68%，年齡分布有10歲前，30~40歲兩個高峰，農村高于城市，南方高于北方，男性多于女性家庭聚集現象19736丙肝普遍易感高危人群：受血者，接受血制品，注射藥癮者，血透患者，接觸血液的醫護人員等多發生于成年人無明顯季節高峰19837丁肝與乙肝地方性流行一致我國丁肝流行率不高19938戊肝普遍易感患病后可獲得一定的免疫力但不持久，可再度感染主要在亞洲，非洲，中美洲發展中國家流行20039發病機理Pathogenesis201病毒性肝炎專業知識宣教甲型肝炎HAV經口感染可能先在腸道中增殖，經病毒血癥階段定位于肝肝臟的損傷可能與免疫反應有關20241乙型肝炎HBV進入人體后迅速由血流到達肝臟HBV可在肝細胞內復制，還可感染肝外組織乙肝的組織損傷與病毒的直接損傷作用有關，更主要是T細胞和非T細胞對肝細胞的細胞毒作用。20342乙型肝炎免疫狀態急乙肝：機體免疫狀態正常慢乙肝：免疫調節功能紊亂重型乙肝：免疫應答過強HBV攜帶者：免疫應答低下20443丙型肝炎HCV對肝細胞的直接損傷作用免疫病理機理參與20544病理生理Pathophysiology206病毒性肝炎專業知識宣教黃疸肝細胞性黃疸肝細胞腫脹，匯管區炎癥細胞浸潤和水腫致膽汁排出受阻2074620847209482104921150肝性腦病（hepaticencephalopathy血氨及其他毒性物質的潴積氨基酸比例失調來源于腸道的環狀類物質不能在肝臟解毒，羥化后產物可擾亂正常神經傳導21251出血肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢進致血小板減少重型肝炎及肝硬化可合并門脈高壓性胃病肝炎合并再障重肝發生DIC致凝血因子和血小板缺乏等2135221453腹水早期腹水成因：鈉潴留后期腹水成因：門脈高壓，低蛋白血癥，淋巴液生成增多21554肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome-----HRS)由各種嚴重肝病所引起的功能性腎功能衰竭，腎臟本身無明顯病理學改變成因：內毒素血癥，腎血管收縮，腎缺血，PGE2減少，有效血容量下降等21655肝肺綜合征

(hepatopulmonarysyndrom-----HPS)低氧血癥和高動力循環癥臨床表現：胸悶，氣促，胸痛，發紺，頭痛等，嚴重者可昏迷成因：肺內毛細血管擴張，動-靜脈分流；通氣/血流比例失調；肺底部不張；內毒素血癥等21756病理解剖Pathologydissection218病毒性肝炎專業知識宣教急性肝炎（acutehepatitis)肝臟腫大肝細胞氣球樣變或嗜酸性變性肝細胞灶性壞死與再生匯管區炎細胞浸潤肝血竇內皮細胞增生219582205922160慢性肝炎（chronichepatitis)輕度慢性肝炎；G1-2，S0-2中度慢性肝炎；G3，S1-3重度慢性肝炎；G4，S2-422261重型肝炎(severehepatitis)急性重型肝炎：肝臟縮小，大量肝細胞壞死，網狀纖維支架塌陷，肝細胞淤膽。肝細胞呈大塊性壞死，亞大塊性壞死或大灶性壞死伴肝細胞重度水腫。亞急性重型肝炎：肝細胞新舊不等的亞大塊壞死，小葉周邊團塊狀肝細胞再生，小膽管增生，重度淤膽。慢性重型肝炎：慢性肝病的背景下出現大塊性或亞大塊新鮮的肝實質壞死。22362肝硬化活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括小葉間隔內炎癥，假小葉周圍隨屑壞死及再生結節內炎癥病變靜止性肝硬化：小葉間隔內炎癥細胞少，假小葉周圍邊界清楚，再生結節內炎癥輕22463臨床表現Clinicalmanifestation225病毒性肝炎專業知識宣教潛伏期甲肝：15~45日（平均30日）乙肝：30~180日（平均70日）丙肝：15~150日（平均50日）丁肝：同乙肝戊肝：10~75日（平均40日）22665臨床表現4型急性型慢性型重型肝炎淤膽型肝炎22766急性型——急性黃疸型肝炎黃疸前期畏寒發熱，皮疹關節痛，乏力，食欲不振，厭油膩，惡心嘔吐，肝區疼痛，腹瀉或便秘，尿黃，少數呈上呼吸道癥狀持續1~21日，平均5~7日22867急性型——急性黃疸型肝炎黃疸期發熱減退消化道癥狀加重尿色加深，皮膚及鞏膜黃染明顯可有梗阻性黃疸表現可有肝脾腫大持續5~7日22968急性型——急性黃疸型肝炎恢復期黃疸消失癥狀減輕以至消失肝脾回縮肝功能恢復正常持續2周~4個月23069急性無黃疸型肝炎較急黃肝更常見，占急肝90%以上癥狀輕，無黃疸體征大多有肝腫大肝功輕，中度異常病程約3個月23170慢性型乙，丙，丁型肝炎可病情遷延致慢性肝炎診斷依據：慢肝病史超過半年，或原有乙型，丙型，丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀，體征及肝功能異常者臨床上按肝功能損害程度分為輕，中，重度。2327123372重型肝炎發病率0.2%~0.4%，病死率高甲，乙，丙，丁，戊型均可引起重型肝炎同時感染或重疊感染更易誘發重型肝炎分為急性重型肝炎，亞急性重型肝炎，慢性重型肝炎23473暴發型肝炎（(fulminanthepatitis)常有過勞，精神刺激，嗜酒，妊娠，合并感染，應用損肝藥物等誘因既往無同型肝炎病史，起病急劇發熱乏力納差明顯伴全身中毒癥狀，黃疸進行性加深，肝臟進行性縮小，起病14日內有不同程度肝性腦病表現，可有出血傾向，中毒性鼓腸，肝臭，少量腹水，急性腎功能衰竭，PTA低于40%多因腦水腫，腦疝，消化道出血，DIC肝腎功能衰竭而死亡23574亞急性重型肝炎急性黃疸型肝炎于起病15日至24周內出現精神神經癥狀（Ⅱ度以上肝性腦病）者肝炎癥狀急劇加重，黃疸迅速加深，出現出血，腹水，肝性腦病多于疾病后期發生，PTA低于40%病程較長，可達數月多死于消化道出血，感染，肝功能衰竭等23675慢性重型肝炎慢性肝炎（或攜帶者或肝硬化）基礎上發生的亞急性重型肝炎消化道癥狀不如亞重肝明顯昏迷發生比亞重肝更晚腹水出現早且量大主要死因多為重肝的合并癥，如消化道出血，感染等，而很少死于肝功能衰竭23776淤膽型肝炎毛細膽管型肝炎急性黃疸型肝炎較長期（2~4個月或更長）的肝內梗阻性黃疸黃疸具有三分離現象：消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，PTA下降不明顯，黃疸重全身皮膚瘙癢，大便色淺或灰白，肝腫大，化驗呈梗阻性黃疸結果慢肝及肝炎后肝硬化均可發生膽汁淤積與肝外梗阻性黃疸難以鑒別23877小兒病毒性肝炎黃疸型肝炎以甲型為主感染乙肝后癥狀輕，以無黃疸型肝炎為主，無癥狀攜帶者多見，母嬰傳播HBsAg陽性者，HBsAg難以轉陰起病較急，黃疸前期較短，消化道和呼吸道癥狀明顯，肝脾腫大顯著病程較短，恢復較徹底23978老年人病毒性肝炎60歲以上老年人肝炎發病率較低臨床上黃疸型常見，黃疸程度重，持續時間長淤膽型多見合并癥較多暴發型少見病死率較高24079妊娠期病毒性肝炎產后大出血常見易并發產后感染（尤其是產道感染）臨床表現重而病理表現相對輕重肝發生率高，病死率高對胎兒有影響（早產，死胎，畸形）HBsAg陽性母親所生嬰兒受HBV感染機會高24180并發癥Complication242病毒性肝炎專業知識宣教并發癥甲肝并發癥少見乙，丙，丁型肝炎可致肝硬化及肝癌常見并發癥：肝性腦病，乙肝相關性腎炎，肝腎綜合征，腎小管性酸中毒，血液病（再障，溶貧等），糖尿病，肝炎后脂肪肝，心肌炎，結節性靜脈周圍炎，膽道感染，自發性腹膜炎等24382實驗室及輔助檢查Laboratoryandassistexamination244病毒性肝炎專業知識宣教1。肝功能檢查——血清酶ALT-GPT：急肝于黃疸出現前3周開始升高，黃疸消退后2~4周恢復正常。慢肝病情活動性進展時ALT也升高。重肝呈酶膽分離現象，尤其以慢重肝明顯。CHE活性降低常提示肝損害嚴重。GGT，AKP的顯著升高有利于肝外梗阻性黃疸的診斷245841。肝功能檢查——蛋白代謝功能白蛋白半衰期為21天慢性肝病時，白蛋白合成減少，而球蛋白因多種因素影響而增多，形成白球蛋白比值（A/G）倒置現象246851。肝功能檢查——色素代謝功能急肝早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加淤膽型肝炎，膽紅素強陽性而尿膽原可陰性黃疸型肝炎時血清直接和間接膽紅素均升高，前者幅度高于后者247861。肝功能檢查——其他PT(prothrombintime)：凝血酶原時間PT明顯延長有發展為重肝的傾向，用PTA便于判定肝病的重型化，急重肝，亞重肝及慢重肝的晚期PTA均應低于40%血氨：肝昏迷患者常升高248872。肝炎病毒標記物——甲肝血清抗HAVIgM：ELISA/SPRIA法檢測，起病開始至12周內陽性，具有診斷意義，陰性可排除甲肝的現癥感染血清抗HAVIgG：急性期后期和恢復期早期出現，2~3個月達高峰，此后緩慢下降，可保持多年乃至終身，為保護性抗體。免疫電鏡可于ALT升高前6天于糞便中查見HAV，ALT達高峰時消失，可作為HAV急性感染的依據分子雜交技術及PCR法可在急性期患者血清和糞便中檢出HAVRNA249882。肝炎病毒標記物——乙肝HBsAg，抗HBs，HBeAg，抗HBe，HBcAg，抗HBc：ELISA法或RIA法不同的檢測方法靈敏度差別大，判斷結果應加以考慮HBsAg陰性時不能排除HBV感染高滴度的抗HBc表示HBV有活動性復制，低滴度的抗HBc是既往HBV感染的指標，不除外體內尚有HBV存在。抗HBcIgM是現癥感染HBV的標志，對急乙肝有確診意義。250892。肝炎病毒標記物——乙肝HBVDNA：核酸雜交技術（southernblot或斑點雜交）或多聚酶鏈反應（PCR）肝細胞內HBVDNA檢測：原位雜交或原位PCR等方法檢測用免疫組化鏈菌素-生物素等方法檢測肝組織內HBsAg，HBcAg251902。肝炎病毒標記物——丙肝抗HCV：RIA或ELISA法肝和血清中HCVRNA：逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）法肝組織中HCV抗原：免疫組化法252912。肝炎病毒標記物——丁肝HBV感染的標記物陽性HDAg，抗HD，抗HDIgM，抗HDIgG和HDVRNA的檢測肝組織可檢出HDVRNA和HDAg253922。肝炎病毒標記物——戊肝血清中抗HEV常陽性檢測抗HEVIgM潛伏期或發病初期，患者糞便可檢出HEV254933。肝組織學檢查有助于黃疸，肝損害的診斷及鑒別診斷有助于判定重肝及慢性肝炎肝臟損害程度，病變階段和預后估計予免疫組化檢測及分子免疫學檢測可對部分病原學不清的病毒性肝炎進行確診255944。超聲檢查B型超聲在診斷肝硬化（尤其是靜止期肝硬化），監測重肝病情，推測預后，判斷慢肝是否向肝硬化轉化等方面有重要價值25695診斷Diagnosis257病毒性肝炎專業知識宣教診斷流行病學資料各型肝炎的臨床診斷標準病原學診斷排除其他疾病25897流行病學資料秋冬季節或夏秋季節出現肝炎流行高峰食物和水型爆發有助于甲肝和戊肝的診斷有與乙肝患者密切接觸史HBV感染的母親所生嬰兒有不潔注射，輸血，使用血制品等歷史25998臨床診斷標準——急性肝炎流行病學史：密切接觸史，注射史，不潔就餐史癥狀：近期出現并持續幾天以上的無其他原因可解釋的乏力，食欲減退，惡心等癥狀體征：肝腫大并有壓痛和叩痛，部分病人可出現輕度脾腫大化驗：血清ALT升高病原學檢測：陽性26099臨床診斷標準——慢性肝炎輕度中度重度261100臨床診斷標準——急性重型肝炎以急性肝炎起病，出現極度乏力，明顯消化道癥狀2周內迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深至膽紅素≥171.0umol/L或者尚未出現，但有上述表現者PTA低于40%并排除其他原因262101臨床診斷標準——亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現Ⅱ度以上肝性腦病，并伴有極度乏力等中毒癥狀及明顯的消化道癥狀，黃疸迅速加深，直至膽紅素≥171.0umol/L，PTA低于40%并排除其他原因臨床全過程中出現肝性腦病者稱為腦病型，有腹水但無腦病者稱為腹水型，有昏迷又有腹水者稱為混合型263102臨床診斷標準——慢性重型肝炎臨床表現及生化檢查似亞急性重型肝炎，但有慢肝的發病基礎1。有慢性肝炎，肝硬化病史或慢性乙，丙型肝炎病毒攜帶史半年以上2。雖無上述病史，但具有慢性肝病體征如肝掌，蜘蛛痣，脾腫大及生化檢測改變如白球比值下降或倒置等3。肝組織病理學有慢性肝病的病理背景264103亞重肝和慢重肝的分期早期：符合重肝的基本條件（嚴重乏力，消化道癥狀，黃疸迅速加深，TBIL大于正常10倍，PTA≤40%~＞30%或經病理學證實），但無明顯腦病，無明顯腹水

中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水，出血傾向，Ⅱ度以上肝性腦病~＞20%晚期：有難治性并發癥如肝腎綜合征，消化道大出血，嚴重出血傾向，嚴重感染，難以糾正的電解質紊亂，Ⅱ度以上肝性腦病，腦水腫，PTA≤20%265104臨床診斷標準——淤膽型肝炎起病類似急黃肝，但消化道癥狀輕，可有皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝腫大TBIL明顯升高，以DBIL為主PTA》60%或肌注維生素K一周后PTA》60%GGT，AKP，CHO，TBA可明顯升高黃疸持續3周以上，并除外其他原因所致的肝內外梗阻性黃疸266105臨床診斷標準——肝炎肝硬化主要根據臨床，肝組織學結果來診斷，B超結果可供參考按肝功能情況分為：代償性肝硬化：指早期肝硬化，屬Child-PughA級失代償性肝硬化：指中，晚期肝硬化，屬Child-PughB，C級267106Child-Pugh分級臨床生化指標1分2分3分肝性腦病（級）無1－23－4腹水無輕度中、重度總膽紅素（umol/L）<3434－51>51白蛋白（g/L）>3528-35<28凝血酶原時間延長（秒）<44-6>6A級：5－6分B級：7－9分C級：>10分(包括10分）268107臨床診斷標準——肝炎肝硬化按肝臟炎癥活動情況分為：活動性肝硬化：有肝硬化的臨床表現，ALT升高，黃疸，血漿白蛋白下降，肝質地變硬，脾進行性增大，并伴有門脈高壓癥靜止性肝硬化：ALT正常，黃疸，血漿白蛋白下降，肝質地變硬，脾大，伴有門脈高壓癥，血清白蛋白水平低269108病原學診斷——HAV近期感染血清抗HAVIgM陽性，臨床最常用病程中抗HAV（或抗HAVIgG）滴度有4倍以上增長糞便經免疫電鏡找到HAV顆粒或ELISA法檢出HAAg血清或糞便中檢出HAVRNA270109病原學診斷——乙型肝炎HBV感染指標：血清HBsAg陽性血清HBVDNA陽性血清抗HBcIgM陽性肝內HBcAg陽性和/或HBsAg陽性，或HBVDNA陽性271110病原學診斷——乙型肝炎急乙肝與慢乙肝急性發作的區別：前者血清HBsAg陽性，消失后抗HBs陽轉前者急性期抗HBcIgM滴度高水平，而抗HBcIgG陰性或低水平慢乙肝診斷：臨床符合慢性肝炎，并有一種上述現癥感染標志陽性慢性HBsAg攜帶者：無明顯癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上272111病原學診斷——丙型肝炎急性丙型肝炎：臨床符合急性肝炎，血清HCVRNA和/或抗HCV陽性，和/或肝內HCVRNA陽性，且無其他型肝炎病毒的急性感染標志慢性丙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗HCV陽性，或血清和/或肝內HCVRNA陽性273112病原學診斷——丁型肝炎急性丁型肝炎：急性HDV，HBV同時感染；急性肝炎者，除急性HBV感染標志陽性外，血清抗HDVIgM陽性，抗HDVIgG低滴度陽性，或血清和/或肝內HDVAg及HDVRNA陽性HDV，HBV重疊感染：慢乙肝患者和慢性HBsAg攜帶者，發生上述急丁肝血清和/或肝內陽性化驗者274113病原學診斷——丁型肝炎慢性丁型肝炎的診斷：慢乙肝患者和慢性HBsAg攜帶者，血清抗HDVIgG持續高滴度，HDVRNA持續陽性，肝內HDVAg或/和HDVRNA陽性275114病原學診斷——戊型肝炎血清抗HEVIgM陽性，或抗HEVIgG陽性或由高至低，或斑點雜交法/RT-PCR檢測血清和/或糞便HEV陽性276115鑒別診斷Differentialdiagnosis277病毒性肝炎專業知識宣教1。其他原因引起的黃疸溶血性黃疸：寒戰高熱，肌肉酸痛，頭痛，惡心休克，血紅蛋白尿，貧血，網赤RBC升高，血清間接膽紅素增高，尿及糞中尿膽原升高。可有輸血血型錯誤，藥物中毒，進食蠶豆，感染，紅細胞內在缺陷等誘因肝外梗阻性黃疸：黃疸色深綠，肝腫大顯著，膽囊腫大常見，肝功改變輕，有原發病的癥狀和體征，常借助X線，B超，ERCP，CT等檢查確診2781172。其他原因引起的肝炎感染中毒性肝炎：細菌，立克次體，鉤端螺旋體感染均可致肝腫大，黃疸，肝功能異常，但均有原發病的臨床表現酗酒和藥物引起的肝損害藥物，毒物所致的急性重型肝炎2791182。其他原因引起的肝炎——妊娠急性脂肪肝多發生于妊娠末期發病初期可有多飲，多尿，劇烈上腹痛病史，淀粉酶常升高，類似急性胰腺炎精神神經癥狀出現晚腎臟受損如少尿，BUN增高，出血傾向出現早陰道出血與血紅蛋白下降不成比例DIC的實驗室證據出現早血尿酸升高且與血尿素氮升高不成比例常合并中度以上妊娠中毒癥超聲波檢查常見呈脂肪肝波形280119預后Prognosis281病毒性肝炎專業知識宣教預后急肝多在3個月內恢復健康，甲型，戊型多不轉為慢性部分乙，丙，丁型肝炎轉為慢肝。急乙肝約10%，急丙肝約50%以上轉為慢性慢肝預后與患者的免疫狀況，治療積極與否有關，可完全治愈。可轉為肝硬化，可轉為慢重肝，少數轉為肝癌282121預后重肝預后不良，慢重肝最差，亞急性次之，急重肝早期以變性為主（水腫型）可望存活，以壞死為主（壞死型）大多死亡同時感染或重疊感染可明顯加重病情有酗酒，晚期妊娠者預后差年齡小，及時得到休息治療