病歷書寫基本規(guī)范與管理制度內(nèi)容第一章病歷書寫基本規(guī)范概述

1.病歷書寫的定義與重要性

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，對(duì)患者的病情、診斷、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行記錄的過(guò)程。病歷是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分，具有法律效力，同時(shí)也是臨床診療、醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)培訓(xùn)的重要依據(jù)。

2.病歷書寫的基本要求

（1）客觀、真實(shí)、完整：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)地反映患者的病情和診療經(jīng)過(guò)，確保病歷資料的完整性。

（2）規(guī)范、準(zhǔn)確：病歷書寫應(yīng)遵循規(guī)范，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，確保信息的準(zhǔn)確性。

（3）及時(shí)：病歷書寫應(yīng)做到及時(shí)，對(duì)患者的病情變化和診療過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。

（4）規(guī)范簽字：病歷書寫完畢后，應(yīng)當(dāng)由書寫者本人簽字，以示負(fù)責(zé)。

3.病歷書寫的具體規(guī)范

（1）格式規(guī)范：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式進(jìn)行書寫，包括患者基本信息、病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查報(bào)告、治療記錄等。

（2）文字規(guī)范：病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的漢字、數(shù)字、符號(hào)和計(jì)量單位，避免使用非正式的縮寫、符號(hào)和圖形。

（3）語(yǔ)句規(guī)范：病歷書寫應(yīng)采用陳述句，避免使用疑問(wèn)句、感嘆句和祈使句。

（4）日期和時(shí)間：病歷書寫應(yīng)標(biāo)注日期和時(shí)間，確保記錄的準(zhǔn)確性。

4.病歷書寫的實(shí)操細(xì)節(jié)

（1）記錄患者主訴：詳細(xì)記錄患者就診時(shí)的主要癥狀和不適，如疼痛、發(fā)熱、咳嗽等。

（2）記錄病史：詢問(wèn)患者現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活習(xí)慣等，以便全面了解患者病情。

（3）體檢記錄：對(duì)患者的生命體征、體格檢查、專科檢查等進(jìn)行詳細(xì)記錄。

（4）輔助檢查記錄：對(duì)患者的輔助檢查結(jié)果進(jìn)行整理和記錄，如血液檢查、影像學(xué)檢查等。

（5）診斷與治療：根據(jù)患者的病情和檢查結(jié)果，給出明確的診斷和治療方案，并及時(shí)記錄治療過(guò)程中的變化。

第二章病歷書寫實(shí)操細(xì)節(jié)與注意事項(xiàng)

1.患者信息的準(zhǔn)確記錄

在病歷書寫中，首先要確保患者的基本信息準(zhǔn)確無(wú)誤。這包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等。在實(shí)際操作中，要仔細(xì)核對(duì)患者的身份證或其他有效證件，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致后續(xù)的誤會(huì)或醫(yī)療糾紛。

2.主訴與病史的詳細(xì)采集

接診時(shí)，要耐心傾聽患者的訴說(shuō)，記錄下他們的主訴，即患者來(lái)就診的主要問(wèn)題或不適。比如患者說(shuō)“我頭疼”、“我肚子疼”，這就是主訴。接著，要通過(guò)問(wèn)答的方式，詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括不適的起始時(shí)間、癥狀的性質(zhì)、伴隨癥狀、已采取的治療措施等。這些信息對(duì)診斷和治療至關(guān)重要。

3.體檢與輔助檢查的準(zhǔn)確記錄

在病歷中，要詳細(xì)記錄體檢的發(fā)現(xiàn)，比如體溫、血壓、心率等生命體征，以及身體各部位的檢查結(jié)果。對(duì)于輔助檢查，如血液、尿液、影像學(xué)檢查等，要將檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單上的信息準(zhǔn)確轉(zhuǎn)抄到病歷中，包括檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果和醫(yī)生的建議。

4.診斷與治療的及時(shí)更新

根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果，醫(yī)生會(huì)給出初步診斷。隨著治療的進(jìn)行和病情的變化，診斷可能會(huì)有所調(diào)整。病歷中要及時(shí)更新診斷信息，同時(shí)記錄下治療計(jì)劃、用藥情況、治療效果和任何不良反應(yīng)。

5.病歷書寫的注意事項(xiàng)

在實(shí)際操作中，病歷書寫還需注意以下幾點(diǎn)：

-避免使用模糊不清的表述，如“有些痛”、“還好”等，應(yīng)具體描述癥狀的強(qiáng)度、頻率等。

-不要使用非正式的語(yǔ)言或方言，以免造成理解上的困難。

-記錄要有序，避免前后矛盾，確保病歷的連貫性和邏輯性。

-對(duì)于重要信息，如藥物過(guò)敏史、重大疾病史等，要用顯著標(biāo)記，以便于醫(yī)護(hù)人員快速識(shí)別。

-保持病歷的整潔，避免涂改，如需更正，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線并注明更正日期和簽名。

第三章病歷書寫中的常見(jiàn)問(wèn)題與規(guī)避策略

在書寫病歷的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員常常會(huì)遇到一些問(wèn)題，以下是一些常見(jiàn)的問(wèn)題以及如何規(guī)避這些問(wèn)題的實(shí)操細(xì)節(jié)。

1.信息遺漏

病歷書寫中最常見(jiàn)的問(wèn)題就是信息遺漏。比如，忘記記錄患者的某些癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)或是檢查結(jié)果。為避免這種情況，醫(yī)護(hù)人員可以在接診時(shí)使用清單或模板來(lái)確保所有必要的信息都被記錄下來(lái)。同時(shí)，在完成病歷后，回頭檢查一遍也是一個(gè)好習(xí)慣。

2.記錄不準(zhǔn)確

有時(shí)候，由于匆忙或聽錯(cuò)患者的主訴，病歷中的信息可能不準(zhǔn)確。為了避免這種情況，醫(yī)護(hù)人員在記錄時(shí)應(yīng)重復(fù)確認(rèn)患者的說(shuō)法，并且在記錄完畢后，再次與患者核對(duì)關(guān)鍵信息。

3.語(yǔ)言表述不清

病歷中使用模糊或不清的語(yǔ)言會(huì)導(dǎo)致誤解。比如，“疼痛”這個(gè)詞就需要具體描述疼痛的部位、性質(zhì)、程度等。在實(shí)際操作中，可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，并盡量詳細(xì)描述，避免使用模糊的表述。

4.病歷格式不規(guī)范

病歷格式不規(guī)范會(huì)影響病歷的整潔性和可讀性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該熟悉并遵循所在醫(yī)院的病歷書寫規(guī)范，使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)格式。可以使用電子病歷系統(tǒng)，這些系統(tǒng)通常已經(jīng)預(yù)設(shè)了格式，只需填寫相應(yīng)的內(nèi)容即可。

5.法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足

病歷不僅是一個(gè)醫(yī)療記錄工具，還具有法律效力。醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)應(yīng)意識(shí)到這一點(diǎn)，避免因記錄不當(dāng)而引發(fā)的法律風(fēng)險(xiǎn)。比如，確保所有記錄都有簽名和日期，對(duì)于敏感信息要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臉?biāo)注和處理。

6.溝通不暢

病歷書寫不僅是記錄，也是溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保病歷中的信息能夠清晰地傳達(dá)給其他醫(yī)護(hù)人員。在實(shí)際操作中，可以通過(guò)團(tuán)隊(duì)會(huì)議、病例討論等方式，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通，從而提高病歷書寫的質(zhì)量。

第四章病歷書寫中的法律風(fēng)險(xiǎn)與防范措施

病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要文件，不僅是診療的依據(jù)，也是法律訴訟中重要的證據(jù)。以下是一些病歷書寫中可能遇到的法律風(fēng)險(xiǎn)以及如何進(jìn)行防范的實(shí)操細(xì)節(jié)。

1.病歷信息不完整或造假

如果病歷信息不完整，或者在病歷中故意隱瞞或偽造信息，都可能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)法律風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際操作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該做到實(shí)時(shí)記錄，確保所有信息都是真實(shí)和完整的。如果因某種原因未能及時(shí)記錄，應(yīng)在后續(xù)補(bǔ)充時(shí)說(shuō)明原因，并注明補(bǔ)充時(shí)間。

2.病歷記錄不一致

病歷中的記錄如果出現(xiàn)前后矛盾或不一致，可能會(huì)被質(zhì)疑真實(shí)性。因此，在書寫病歷時(shí)要仔細(xì)核對(duì)信息，避免出現(xiàn)不一致的情況。如果出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)該及時(shí)更正，并在更正處簽字注明日期。

3.未遵循知情同意原則

在病歷中，對(duì)于患者的治療計(jì)劃和手術(shù)等重大醫(yī)療行為，必須有患者的知情同意記錄。在實(shí)際操作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保在病歷中詳細(xì)記錄了患者的知情同意過(guò)程，包括同意書上的簽名和日期。

4.忽視隱私保護(hù)

病歷中包含了患者的個(gè)人隱私信息，如果泄露，可能會(huì)侵犯患者的隱私權(quán)。醫(yī)護(hù)人員在處理和書寫病歷時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，避免在不安全的環(huán)境下討論或記錄敏感信息。

5.未及時(shí)更新病歷

在患者診療過(guò)程中，病情和治療方案可能會(huì)發(fā)生變化。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)確保病歷能夠及時(shí)反映這些變化。比如，如果患者對(duì)某種藥物有不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)在病歷中記錄下來(lái)，并調(diào)整治療計(jì)劃。

6.防范措施的實(shí)操細(xì)節(jié)

-定期進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和病歷書寫質(zhì)量。

-建立和完善病歷書寫規(guī)范，確保醫(yī)護(hù)人員有明確的書寫標(biāo)準(zhǔn)和流程可遵循。

-實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)提醒和檢查功能，減少人為錯(cuò)誤。

-建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

-加強(qiáng)醫(yī)患溝通，確保患者對(duì)診療方案有充分的了解和同意。

第五章病歷書寫與醫(yī)患溝通的有效結(jié)合

病歷書寫不僅僅是記錄病情，更是醫(yī)患溝通的橋梁。以下是病歷書寫與醫(yī)患溝通相結(jié)合的一些實(shí)操細(xì)節(jié)。

1.病歷書寫中的溝通藝術(shù)

在書寫病歷的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該用患者能夠理解的語(yǔ)言來(lái)描述病情和治療方案。比如，不要只是寫下“患者拒絕治療”，而是記錄下患者拒絕的原因，是否因?yàn)榭謶帧①M(fèi)用問(wèn)題或其他原因，并在后續(xù)的醫(yī)患溝通中針對(duì)性地解決。

2.及時(shí)反饋與確認(rèn)

在病歷記錄后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該及時(shí)與患者溝通，確認(rèn)病歷中的信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤。這種反饋機(jī)制可以幫助發(fā)現(xiàn)并糾正可能的錯(cuò)誤，同時(shí)也能讓患者感受到被重視和尊重。

3.病歷作為教育工具

病歷可以成為教育患者的一種工具。醫(yī)護(hù)人員可以在病歷中記錄下對(duì)患者的健康教育內(nèi)容，比如如何正確服藥、飲食注意事項(xiàng)等，并在下次就診時(shí)回顧這些內(nèi)容，確保患者理解和遵守。

4.病歷中的情感關(guān)懷

在病歷中體現(xiàn)對(duì)患者的情感關(guān)懷也很重要。比如，在記錄患者病情的同時(shí)，可以簡(jiǎn)單提及患者的情緒變化，是否焦慮、抑郁等，并在溝通時(shí)給予適當(dāng)?shù)男睦碇С帧?/p>

5.實(shí)操細(xì)節(jié)

-在書寫病歷的同時(shí)，可以預(yù)留時(shí)間與患者進(jìn)行面對(duì)面溝通，解釋病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

-使用圖表或示意圖來(lái)幫助患者理解復(fù)雜的病情或治療方案。

-鼓勵(lì)患者參與病歷書寫過(guò)程，比如讓患者確認(rèn)病歷中的個(gè)人信息和治療計(jì)劃。

-在病歷中記錄患者的疑問(wèn)和反饋，以便在下次就診時(shí)進(jìn)行跟進(jìn)。

-建立患者反饋機(jī)制，定期收集患者對(duì)病歷書寫和醫(yī)患溝通的滿意度，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

第六章病歷書寫中的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用

隨著科技的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)成為了現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不可或缺的工具。以下是一些關(guān)于電子病歷系統(tǒng)在病歷書寫中的應(yīng)用實(shí)操細(xì)節(jié)。

1.電子病歷系統(tǒng)的便捷性

電子病歷系統(tǒng)讓醫(yī)護(hù)人員能夠快速記錄和檢索病歷信息。在實(shí)際操作中，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)中的模板快速填寫常規(guī)信息，節(jié)省時(shí)間。

2.系統(tǒng)中的智能提醒功能

電子病歷系統(tǒng)通常具備智能提醒功能，比如藥物相互作用提醒、過(guò)敏史提醒等。這些功能可以幫助醫(yī)護(hù)人員避免醫(yī)療錯(cuò)誤，提高醫(yī)療安全。

3.病歷信息的實(shí)時(shí)更新

電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)病歷信息的實(shí)時(shí)更新，使得所有醫(yī)護(hù)人員都能夠獲取到最新的患者信息。在實(shí)際操作中，醫(yī)護(hù)人員在更改治療方案或患者病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即在系統(tǒng)中更新信息。

4.電子簽名的重要性

電子病歷系統(tǒng)中的電子簽名功能保證了病歷記錄的法律效力。醫(yī)護(hù)人員在使用電子簽名時(shí)，應(yīng)確保簽名真實(shí)有效，并且只能在本人操作下使用。

5.實(shí)操細(xì)節(jié)

-在使用電子病歷系統(tǒng)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，熟悉各項(xiàng)功能操作。

-對(duì)于復(fù)雜病例，可以利用電子病歷系統(tǒng)的圖表和圖片上傳功能，將檢查結(jié)果直觀地展示在病歷中。

-通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，可以輕松地打印或?qū)С霾v，方便患者轉(zhuǎn)診或復(fù)診時(shí)使用。

-定期檢查電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份，確保病歷信息的安全性和完整性。

-利用電子病歷系統(tǒng)中的統(tǒng)計(jì)和分析功能，對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

第七章病歷書寫中的質(zhì)量控制與改進(jìn)

病歷書寫是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者的診療安全和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率。以下是一些關(guān)于病歷書寫質(zhì)量控制與改進(jìn)的實(shí)操細(xì)節(jié)。

1.建立病歷書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立一套病歷書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括書寫的格式、內(nèi)容、時(shí)限等。在實(shí)際操作中，醫(yī)護(hù)人員需要按照這些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)書寫病歷，確保病歷的質(zhì)量。

2.定期進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，通過(guò)內(nèi)部或外部的評(píng)審來(lái)評(píng)估病歷書寫的質(zhì)量。在檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并要求進(jìn)行整改。

3.病歷書寫培訓(xùn)與考核

定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高他們的書寫技能和質(zhì)量意識(shí)。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保醫(yī)護(hù)人員掌握了培訓(xùn)內(nèi)容。

4.促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流與學(xué)習(xí)

鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員之間相互交流病歷書寫經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)病例討論、學(xué)術(shù)會(huì)議等形式，學(xué)習(xí)他人的優(yōu)點(diǎn)，改進(jìn)自己的不足。

5.實(shí)操細(xì)節(jié)

-在病歷書寫過(guò)程中，可以設(shè)置自查清單，幫助醫(yī)護(hù)人員檢查是否遺漏了重要信息。

-對(duì)于常見(jiàn)錯(cuò)誤，可以制作錯(cuò)誤清單和糾正指南，供醫(yī)護(hù)人員參考。

-利用電子病歷系統(tǒng)的自動(dòng)審核功能，對(duì)病歷中的信息進(jìn)行初步校驗(yàn)，減少錯(cuò)誤。

-在病歷書寫完成后，進(jìn)行二次審核，由另一位醫(yī)護(hù)人員檢查病歷的準(zhǔn)確性和完整性。

-建立病歷書寫質(zhì)量改進(jìn)小組，定期分析病歷書寫中的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，并跟蹤效果。

-對(duì)于病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)他們的積極性和榮譽(yù)感。

第八章病歷書寫中的患者隱私保護(hù)

在病歷書寫過(guò)程中，保護(hù)患者隱私是非常重要的。以下是一些關(guān)于如何在病歷書寫中保護(hù)患者隱私的實(shí)操細(xì)節(jié)。

1.嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)法規(guī)

醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)，確保患者隱私不被泄露。

2.病歷中的敏感信息處理

對(duì)于病歷中的敏感信息，如家庭住址、聯(lián)系方式、身份證號(hào)等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行脫敏處理，避免在病歷中直接顯示。

3.病歷的存儲(chǔ)與傳輸安全

病歷應(yīng)當(dāng)在安全的系統(tǒng)中存儲(chǔ)，并且在傳輸過(guò)程中要確保加密，防止數(shù)據(jù)被截取或泄露。

4.實(shí)操細(xì)節(jié)

-在書寫病歷前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受隱私保護(hù)培訓(xùn)，了解隱私保護(hù)的重要性和具體操作流程。

-使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，設(shè)置權(quán)限管理，確保只有授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員才能訪問(wèn)病歷信息。

-在打印或復(fù)印病歷資料時(shí)，確保周圍環(huán)境安全，防止他人窺視或盜取病歷信息。

-對(duì)于紙質(zhì)病歷，應(yīng)當(dāng)存放在加鎖的文件柜中，并且定期檢查柜鎖是否完好。

-在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，選擇私密的環(huán)境，避免在公共場(chǎng)所討論患者病情。

-如果病歷需要用于教學(xué)或研究，應(yīng)當(dāng)去除患者所有可識(shí)別信息，確保匿名性。

-對(duì)于違反隱私保護(hù)規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括但不限于警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等。

-定期對(duì)患者進(jìn)行隱私保護(hù)知識(shí)的宣傳教育，提高患者的隱私保護(hù)意識(shí)。

第九章病歷書寫中的跨部門協(xié)作

病歷書寫不是孤立的，它需要醫(yī)院內(nèi)不同部門之間的緊密協(xié)作。以下是跨部門協(xié)作在病歷書寫中的實(shí)操細(xì)節(jié)。

1.信息共享與流通

病歷信息需要在醫(yī)院的各個(gè)部門之間流通，比如門診、住院部、檢驗(yàn)科、影像科等。在實(shí)際操作中，這些部門需要通過(guò)電子病歷系統(tǒng)或者病例討論會(huì)議等方式，共享患者信息，確保信息的及時(shí)更新和準(zhǔn)確。

2.部門間的溝通與協(xié)調(diào)

各部門之間需要建立良好的溝通機(jī)制，確保病歷書寫的連貫性和完整性。比如，當(dāng)患者從門診轉(zhuǎn)入住院部時(shí)，住院部的醫(yī)護(hù)人員需要了解患者的門診病歷信息。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-在患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病歷資料傳遞給接收部門，并口頭交接患者的病情和治療方案。

-使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，確保各部門的醫(yī)護(hù)人員都能登錄并查看患者的病歷信息，同時(shí)設(shè)置好權(quán)限管理。

-定期舉行跨部門病例討論會(huì)，讓不同科室的醫(yī)護(hù)人員共同參與病歷分析，提高診療效率和質(zhì)量。

-當(dāng)患者需要進(jìn)行特殊檢查或治療時(shí)，相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)提前溝通，確保病歷中記錄了完整的檢查和治療信息。

-建立跨部門協(xié)作流程圖或指南，明確各部門在病歷書寫中的職責(zé)和協(xié)作方式。

-對(duì)于病歷書寫中出現(xiàn)的錯(cuò)誤或遺漏，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)相互提醒并及時(shí)糾正，避免對(duì)患者診療造成影響。

-鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提供跨部門協(xié)作的反饋，不斷優(yōu)化協(xié)作流程，提高工作效率。

-對(duì)于涉及多學(xué)科合作的病例，可以指定一位主管醫(yī)生來(lái)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)病歷書寫和患者診療。

第十章病歷書寫中的持續(xù)改進(jìn)與反饋機(jī)制

病歷書寫是一