特殊人群普通感冒標準用藥的專家共識〔2021〕藥劑科.黃海龍國際呼吸雜志2021年1月第35卷第1期IntJRespir,January2021,Vol.35,No.11特殊人群普通感冒標準用藥專家組白春學(復旦大學附屬中山醫院)蔡柏薔(中國醫學科學院北京協和醫院)曹彬(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)陳榮昌(呼吸疾病國家重點實驗室廣州呼吸疾病研究所高占成(北京大學人民醫院)賀蓓(北京大學第三醫院)胡桂英(國際呼吸雜志編輯部)賴克方(廣州醫科大學附屬第一醫院)馬壯(沈陽軍區總醫院)沈華浩(浙江大學醫學院附屬第二醫院)宋元林(復旦大學附屬中山醫院)孫鐵英(北京醫院)王立波(復旦大學附屬兒科醫院)解立新(解放軍總醫院)許建英(山西醫學科學院山西大醫院)閻錫新(河北醫科大學第二醫院河北省呼吸疾病研究所)周建英(浙江大學醫學院附屬第一醫院)2特殊人群在臨床工作中,老年人、妊娠婦女、兒童、藥物易過敏者,以及患有肝腎功能不全、心腦血管疾病、消化道潰瘍或出血等根底疾病者不在少數,我們將這局部患者定義為特殊人群,其藥物使用平安和合理的用藥劑量非常值得關注。3普通感冒

以打噴嚏、鼻塞、流涕等卡他病癥為主,咳嗽亦是臨床常見病癥,可伴或不伴有咽痛、發熱或肌肉疼痛等病癥。4普通感冒

大局部是由病毒引起,鼻病毒〔30%-50%〕是引起普通感冒最常見的病原體[2],其他病毒包括冠狀病毒〔10%-15%〕、副流感病毒〔5%〕、呼吸道合胞病毒〔5%〕等。[2]HeikkinT，Javinen

A.Thecommoncold[J].Lancet,2003，361(9351)：51-59

5普通感冒常用藥1

解熱鎮痛藥2鼻減充血劑3抗組胺藥

中樞鎮靜藥56

祛痰藥7

中醫中藥4鎮咳藥8常用的感冒藥之解熱鎮痛藥

主要針對普通感冒患者的發熱、咽痛和全身酸痛等病癥。1.對乙酰氨基酚:能夠抑制中樞神經系統前列腺素合成和釋放,使體溫調節中樞的調定點下調，產生周圍血管擴張、出汗散熱而起到解熱、鎮痛作用。無明顯胃腸刺激,口服吸收快且完全,主要經肝臟代謝。按說明書推薦劑量服用對乙酰氨基酚未發現肝、腎毒性,且對孕婦而言是最平安的退熱藥(FDA推薦B類用藥)。解熱鎮痛作用強度與阿司匹林相似，幾乎沒有抗炎作用，對凝血機制無影響9常用的感冒藥之解熱鎮痛藥10常用的感冒藥之解熱鎮痛藥阿司匹林抑制COX-1通路,干擾前列腺素合成,因此有誘發或加重潰瘍和出血的風險,特異性體質者還會出現蕁麻疹、血管神經性水腫及阿司匹林哮喘等過敏反響。阿司匹林應用于兒童流感或水痘治療時可能引起瑞氏綜合征(嚴重肝損害和腦病),故臨床上不用于兒童感冒治療。世界衛生組織〔WTO〕主張急性呼吸道感染引起發熱的兒童不應使用阿司匹林。11常用的感冒藥之解熱鎮痛藥3.布洛芬:非選擇性COX抑制劑,有明顯的抗炎、解熱、鎮痛作用。常規劑量使用時,不良反響低,耐受性與對乙酰氨基酚相似,是兒童最常使用的解熱鎮痛藥物,但孕婦禁用。根據國內外研究，布洛芬治療兒童高熱平安、有效、持續時間長，適于兒科廣泛臨床應用，但應注意用藥過量。12常用的感冒藥之解熱鎮痛藥4.雙氯芬酸:屬滅酸類化合物,非甾體強效抗炎鎮痛藥,通過改變脂肪酸的釋放或攝取,降低白細胞間游離花生四烯酸的濃度。較為常見的不良反響是胃腸道反響(上腹部不適、胃腸出血或穿孔、轉氨酶升高等)。可通過胎盤,孕期不推薦使用。有肝、腎功能損害者慎用,老年人慎用。13常用的感冒藥之解熱鎮痛藥14常用的感冒藥之解熱鎮痛藥6.安乃近:為氨基比林和亞硫酸鈉相結合的化合物。因其嚴重不良反響(致命性粒細胞減少癥),已于1997年被美國停止臨床應用。在我國還有局部醫院和患者自行購置使用,從平安性考慮建議不要使用該藥物。15常用的感冒藥之解熱鎮痛藥16常用的感冒藥之解熱鎮痛藥8.尼美舒利：解熱鎮痛作用和抗炎作用均較強。但該藥在兒童治療應用中引起多起嚴重肝臟毒副反響，應引起我國兒科臨床的足夠重視。尼美舒利不推薦作為退熱藥物。禁止12歲以下兒童使用〔CFDA〕。17常用的感冒藥之解熱鎮痛藥解熱鎮痛對乙酰氨基酚栓：對孕婦最平安布洛芬混懸滴劑：兒童最常用18普通感冒常用藥1

解熱鎮痛藥2鼻減充血劑3抗組胺藥

中樞鎮靜藥56

祛痰藥7

中醫中藥4鎮咳藥19常用感冒藥之鼻減充血劑主要用于緩解普通感冒患者鼻塞、流涕以及打噴嚏等病癥。1.偽麻黃堿:是最常用的鼻減充血劑。作用于呼吸道黏膜α-腎上腺素受體,收縮黏膜血管及選擇性地收縮上呼吸道毛細血管,消除鼻咽部黏膜充血、腫脹,從而減輕鼻塞等病癥,對全身其他臟器的血管無明顯收縮作用,通常對心率、心律、血壓和中樞神經無明顯影響。有較輕的興奮作用、失眠和頭痛。20常用感冒藥之鼻減充血劑2.麻黃堿:對α和β受體均有沖動作用,一般藥理作用與腎上腺素相似,但作用相對較弱。可興奮心臟,使心肌收縮力加強,心率加快,心排出量增加,因此有心血管疾病患者不建議使用含有麻黃堿成分的感冒藥。血管收縮—血壓、血糖、眼壓增高，高血壓、糖尿病和眼壓高患者慎用。加重前列腺肥大患者的排尿困難、加重甲亢的頭痛、失眠。影響神經系統。孕婦、運發動慎用。21普通感冒常用藥1

解熱鎮痛藥2鼻減充血劑3抗組胺藥

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中醫中藥4鎮咳藥22232425普通感冒常用藥1

解熱鎮痛藥2鼻減充血劑3抗組胺藥

中樞鎮靜藥56

祛痰藥7

中醫中藥4鎮咳藥26咳嗽現代醫學認為咳嗽是機體的防御反射,有利于去除呼吸道異常分泌物和有害因子。從生理角度講，咳嗽是氣道防御和去除功能的表達，而良好的咳嗽反射對小兒呼吸道通暢十分重要。但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。—咳嗽中醫診療專家共識意見(2021版)27常用感冒藥之鎮咳藥主要分為中樞性和外周性鎮咳藥,前者直接抑制延腦咳嗽中樞,后者那么抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經、傳出神經或效應器中任何一環節而發揮鎮咳作用。兒童一般應少用鎮咳藥,多痰或肺瘀血患兒禁用。對于劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸患兒,可給予鎮咳藥,但必須禁用具有成癮性的中樞鎮咳藥物,如可待因及含有可待因成分的復方制劑。28常用感冒藥之鎮咳藥1.右美沙芬:非依賴性中樞性鎮咳藥,作用與可待因相似,但無鎮痛和催眠作用。多種非處方性復方鎮咳藥物中均含有本品,主要用于干咳。一般治療劑量不抑制呼吸,長期服用無成癮性和耐受性。FDA推薦C類用藥,妊娠3個月以內的婦女、有精神病史者、哺乳期婦女禁用。29常用感冒藥之鎮咳藥2.可待因:依賴性中樞性鎮咳藥,可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽。大劑量時有明顯抑制呼吸中樞,并可發生煩躁不安等中樞興奮病癥。可通過胎盤屏障和自乳汁排出,故孕婦、哺乳期婦女和兒童均禁用。老年人和肝、腎功能不全者慎用。馬來酸溴苯那敏﹑磷酸可待因﹑鹽酸麻黃堿﹑愈創木酚甘油醚30常用感冒藥之鎮咳藥WHO警告：2歲以下兒童禁用異丙嗪〔非那根〕作為鎮咳藥物。31普通感冒常用藥1

解熱鎮痛藥2鼻減充血劑3抗組胺藥

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中醫中藥4鎮咳藥32常用感冒藥之中樞鎮靜藥乙酰氨基酚，馬來酸氯苯那敏，人工牛黃

33普通感冒常用藥1

解熱鎮痛藥2鼻減充血劑3抗組胺藥

中樞鎮靜藥56祛痰藥7

中醫中藥4鎮咳藥34常用感冒藥之祛痰藥

祛痰藥是指使痰液變稀、黏稠度降低而易于咳出,或能加速呼吸道黏膜纖毛運動、改善痰液轉運功能的藥物。根據其藥理作用機制,分為黏液分泌促進藥和黏液溶解藥。35常用感冒藥之祛痰藥1.愈創木酚甘油醚:口服后刺激胃黏膜,反射性引起支氣管分泌增加,使痰液稀釋，易于咳出。肺出血、急性胃腸炎和腎炎患者禁用,妊娠3個月內禁用。2.氨溴索:使痰液中的酸性糖蛋白纖維斷裂,并通過抑制糖蛋白的合成而降低痰液黏稠度。妊娠初始3個月婦女及胃潰瘍患者慎用。36常用感冒藥之祛痰藥3.乙酰半胱氨酸:為黏液溶解劑,通過藥物結構中的巰基與黏蛋白的二硫鍵互換作用,使黏蛋白分子裂解而產生降低痰液黏稠度的效果。可引起嗆咳、支氣管痙攣,故哮喘患者禁用,老年人伴有呼吸功能不全者慎用。4.羧甲司坦/厄多司坦:均為黏液溶解劑,作用機制與乙酰半胱氨酸相似,前者對于有出血傾向的消化道潰瘍患者及孕婦禁用,后者缺乏15歲兒童、嚴重肝、腎功能不全者禁用。需注意防止與中樞性鎮咳藥物同時使用。37常用感冒藥之祛痰藥5.桃金娘油:通過促溶、調節分泌及主動促排作用,使黏液易于排出。不良反響極少,口服平安性高。現有經驗說明,孕期婦女標準使用無危險性,但因其親脂性可進入乳汁,且尚無哺乳期婦女使用資料,故建議慎用。38普通感冒常用藥1

解熱鎮痛藥2鼻減充血劑3抗組胺藥

中樞鎮靜藥56祛痰藥7中醫中藥4鎮咳藥39中醫中藥中醫中藥在非處方藥中占有較大市場,劑型包括顆粒沖劑、膠囊、中藥成方等,依據病因一般分為風寒型、風熱型和暑濕型。風寒型感冒多項選擇用宣肺散寒、辛溫解表的藥物,如桂枝湯等;(“清熱〞字樣的一般不適用)風熱型感冒多項選擇用宣肺清熱、辛涼解表的藥物,如蓮花清瘟、板藍根、銀翹散、麻杏石甘湯等;暑濕型感冒那么選用和中解表、芬香化濁的藥物,如藿香正氣散等。40中醫中藥辨證論治是中醫的精髓，是中醫指導診治疾病的根本法那么。由于中醫辨證需結合多項臨床表現,且每種沖劑或方劑內在成分復雜,故嚴重肝、腎功能不全者,孕婦,老年人及其他特殊人群建議參考說明書或在咨詢醫師后使用。41抗病毒藥物普通感冒多由鼻病毒感染引起,為自限性疾病,目前尚無針對普通感冒的特異性抗病毒藥物,故無需使用抗病毒藥物治療。對于臨床診斷或確診為甲型流行性感冒患者,應及時給予神經氨酸酶抑制劑抗病毒治療。42抗感染藥物為防止耐藥及控制藥物濫用,無細菌感染依據者,不能以預防為目的而使用抗菌藥物。當明確合并細菌感染時,如外周血象中白細胞總數、中性粒細胞數和/或C反響蛋白升高,伴有膿涕或咳黃膿痰、聽力下降、耳部疼痛等病癥,考慮有肺炎、鼻竇炎或中耳炎時,應加用抗菌藥物治療。4344451.肝、腎功能不全患者

應選擇肝、腎毒性小的藥物成分,或注意控制用藥劑量或酌情減量使用;一般,肝、腎功能不全嚴重程度,按丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和血肌酐升高水平來評估,由于各復方制劑均未特別針對肝、腎功能不全人群分層做藥物毒性試驗,暫無相關數據報道。根據本次專家討論意見,ALT和血肌酐升高在正常上限至2.5倍范圍之內的患者可考慮減量使用,并密切監測肝、腎功能;假設升高2.5倍以上,那么不建議使用。461.肝、腎功能不全患者472.妊娠患者

483.胃、十二指腸潰瘍以及曾有消化道出血史患者

不建議使用NSAID類及阿司匹林藥物進行解熱鎮痛治療,會引起胃腸黏膜刺激和再次出血風險。研究顯示,對于這局部人群,對乙酰氨基酚解熱鎮痛那么相對平安。此外,局部祛痰藥會增加原有胃部疾病不適感,使用時應特別注意。494.心腦血管疾病患者

心腦血管疾病患者常用阿司匹林作為二級預防藥,故建議使用對乙酰氨基酚解熱鎮痛,而不建議NSAID類。鼻部減充血劑中推薦偽麻黃堿,不建議使用麻黃堿。505.藥物過敏者

主要針對阿司匹林過敏者(包括阿司匹林過敏性哮喘及阿司匹林藥物過敏),注意禁用與阿司匹林有交叉過敏的藥物,假設需退熱鎮痛可考慮對乙酰氨基酚代替;如對復方制劑中某一種藥物有明確過敏史者,那么應防止使用含該藥物的單獨或復方制劑。516.老年人

根底疾病較中青年多,日常服藥較多,需注意藥物間相互作用;假設無明確的肝、腎功能不全,嚴重心腦血管疾病以及消化道潰瘍出血病史,可考慮正常劑量服用;假設合并有上述疾病,那么應參考相關人群用藥指導。527.兒童

因其器官功能尚未發育完全,特別是2歲以下兒童用藥需特別謹慎。537.兒童

兒童一般應少用鎮咳藥，多痰、喘息或肺淤血患兒應禁用；少數劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸患兒，可給予鎮咳藥，但必須嚴格控制，謹慎應用；兒童必須禁用具有成癮性的中樞鎮咳藥，如可待因及含可待因的復方制劑；兒童使用鎮咳藥3～7d假設效果不明顯，應作進一步檢查以免漏診、誤診。--兒童咳嗽中西醫結合診治專家共識54值得注意的是,所有患者在退熱過程中,均應適當增加水分攝入,以免虛脫休克。普通感冒對癥治療1周后病癥仍無明顯好轉或消失,應及時就醫,明確診斷或進一步治療。55治療中的幾個問題抗菌藥物的使用過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區。重慶醫科大學附屬兒童醫院資料分析發現62%普通感冒患兒接受抗菌藥物治療。Arroll等比較11項抗菌藥物