凝血檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化主要內(nèi)容■申請(qǐng)與報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)文獻(xiàn)；一、標(biāo)本采集、處理的標(biāo)準(zhǔn)化凝血檢驗(yàn)標(biāo)本的分析前誤差來(lái)源：■采集順序、添加劑使用錯(cuò)誤(添加劑污染);:雙頭針采注射器采11學(xué)檢查22凝血項(xiàng)目/血小板功能33輸血全套/腫瘤標(biāo)志物等45生化常規(guī)56血常規(guī)64a.肝素污染：鑒別：魚(yú)精蛋白糾正試驗(yàn)、爬蟲(chóng)酶時(shí)間表現(xiàn)：PT、APT均延長(zhǎng)機(jī)制：抑制凝血因子V、VIII活性鑒別：重采樣■血清管促凝劑(硅土粉)污染：表現(xiàn)：APTT(硅土激活試劑)單獨(dú)延長(zhǎng)機(jī)制：接觸因子PK、HMWK消耗鑒別：重采樣APTT(秒)PT(秒)TT(秒)■凝血時(shí)間均不凝，大量肝素污染?血清標(biāo)本?鑒別：待測(cè)血漿與正常血漿1:1混合檢測(cè)TT,若TT可凝集，提示血清標(biāo)本；TT仍不凝集，提示肝素污染。3.標(biāo)本凝固出現(xiàn)下列結(jié)果應(yīng)檢查標(biāo)本是否有凝塊：D-dimer水平顯著升高；注：即使沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的凝塊，也不能排除微小凝塊(或小凝塊體外降解),排查方法：混勻標(biāo)本后放置2小時(shí)，再測(cè)D-dimer水平，若繼續(xù)升高提示存在體外凝血激活與繼發(fā)纖溶，標(biāo)本不合4.標(biāo)本溶血嚴(yán)重溶血標(biāo)本建議退還，除非患者體內(nèi)存在溶血，若不能確定原因，可備注并報(bào)告；a.釋放組織因子，導(dǎo)致凝血激活、消耗；b.干擾光學(xué)法檢測(cè)；我們的臨床研究提示重度機(jī)械性溶血對(duì)凝血常規(guī)(磁珠法)的干擾仍可接受： 62.6[61.6-63.2]35.9[35.2-36.6]58.3[54.6-61.0]13.2[12.8-13.7]5.標(biāo)本脂血嚴(yán)重脂血標(biāo)本建議退還，除非患者為高脂血癥，若不能確定原因，可備注并報(bào)告；高速離心可避免脂血干擾；■脂血的影響：b.各項(xiàng)因子水平及血小板功能水平降低；我們的臨床研究提示重度脂血對(duì)凝血常規(guī)(磁珠法)的干擾仍可接受：Table2.Thrombelastography(TEG)androu0.8(0.5-1.1)3.04[2.92-3.50] 6.抗凝劑比例過(guò)高(枸櫞酸鈉抗凝血)APTT(秒)PT(秒)TT(秒)第一次檢測(cè)調(diào)整后檢測(cè)APTT(秒)PT(秒)第一次檢測(cè)調(diào)整后檢測(cè)APTT(秒)PT(秒)第一次檢測(cè)調(diào)整后檢測(cè)不少于90%標(biāo)準(zhǔn)量(fromCAPchecklist)應(yīng)大于80%標(biāo)準(zhǔn)量(我們的驗(yàn)證)結(jié)果偏差結(jié)果偏差結(jié)果偏差結(jié)果偏差7.標(biāo)本存放時(shí)間、溫度PT、APTT等凝血常規(guī)：室溫6~8h不影響醫(yī)學(xué)決定；■血漿存放溫度：不可2-8℃冷藏■凍存標(biāo)本融解：37℃溫育ftheliterature.IntJLabHematol.2017;39(5):458-468.■VII因子穩(wěn)定性低，需注意及時(shí)檢測(cè)或冷凍保存8.血漿離心要求■乏血小板血漿：推薦：1500g10-15min●每年至少一次；●按規(guī)定離心方法，所得血漿中血小板數(shù)量應(yīng)<10×109L;■富血小板血漿：推薦：170g15min常用范圍：150-200g10-15min二、檢測(cè)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化乏血小板血漿中加入組織因子、磷脂和鈣，激活外源凝血途徑，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間。最初被用于評(píng)估凝血酶原(IⅡ因子)水平而得名，之后發(fā)現(xiàn)對(duì)V、VII、X及纖維蛋白原均敏感。■應(yīng)用：篩選外源凝血因子缺陷及口服抗凝藥檢測(cè)■試劑特點(diǎn)：通常含足量磷脂和肝素拮抗劑，受狼瘡抗凝物PT及INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)1.檢測(cè)20例正常人PT,計(jì)算獲得PT幾何均值；2.更新ISI值(通過(guò)定標(biāo)或生產(chǎn)商提供);2.活化部分凝血活酶時(shí)間■乏血小板血漿中加入接觸活化物、磷脂和鈣，激活內(nèi)源凝血途徑，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間。指試劑中加入了接觸活化物(如硅土、白陶土、鞣花“部分凝血活酶”:1.試劑中只有磷脂沒(méi)有組織因子(凝血活酶最初被認(rèn)為就是組織因子+磷脂);2.該試劑不能使血友病血漿凝固。■應(yīng)用：篩選內(nèi)源因子缺陷及抗凝物質(zhì)(肝素、狼瘡抗凝物)等特別是APTT應(yīng)對(duì)<30%的FVIII、FIX、FXI>將定標(biāo)血漿與乏因子血漿按不同比例混>APTT達(dá)參考上限(我室為42秒)對(duì)應(yīng)的40APT(秒)APTT(秒)案例5歲男性患兒，4個(gè)月前接受扁桃體切除術(shù)，術(shù)前檢查均正常。凝血篩查結(jié)果：術(shù)中無(wú)異常出血，但術(shù)后出血較多，送檢凝血因子檢查：9因子活性：58%(Ref:60.0-150);10因子活性：59%(Ref:70-120)其他凝血因子活性均在參考范圍內(nèi)。患者經(jīng)止血治療后出院，近期再次因出血傾向就診，凝血篩查結(jié)果：凝血特殊檢查：VWF、血小板聚集試驗(yàn)結(jié)果均正常。9因子活性：24%(Ref:60.0-150)建議送檢9因子基因，結(jié)果檢出未報(bào)道半合突變。考慮診斷遺傳性輕型血友病乙。3.混合糾正試驗(yàn)APTT延長(zhǎng)糾正試驗(yàn)---立即測(cè)定可立即起作用的凝血抑制物(如狼瘡抗凝物、肝素、部分因子抗體)RI<11.0:糾正，提示內(nèi)源性因子缺乏APTT延長(zhǎng)糾正試驗(yàn)---溫育試驗(yàn)AA:待測(cè)血漿與正常混合血漿1:1混合后溫育1h,測(cè)定APTTB:待測(cè)血漿與正常混合血漿分別溫A-B>3秒，提示存在時(shí)間依賴(lài)性凝血抑制物(如FVII抑制物)CAP室間質(zhì)評(píng)——APTT糾正試驗(yàn)556699一一%%大部分實(shí)驗(yàn)室選擇了60min溫育時(shí)間。來(lái)源：≥20例健康體檢者；保存：可分裝冷凍保存，37℃溫育復(fù)融；應(yīng)用：某些試驗(yàn)的正常對(duì)照(如ADAMTS13活性測(cè)定)■4.性能評(píng)價(jià)/驗(yàn)證當(dāng)D-dimer用于VTE排除時(shí)，臨界值結(jié)果日間精密度應(yīng)≤7.5%;線(xiàn)性(分析測(cè)量范圍)驗(yàn)證：斜率在1±0.05范圍內(nèi)，相關(guān)系數(shù)r20.975;最大稀釋度(可報(bào)告范圍)驗(yàn)證：稀釋后實(shí)測(cè)值與理論值偏差≤15%;室內(nèi)比對(duì)：高濃度水平結(jié)果偏差≤10%;低濃度水平結(jié)果偏差≤20%;用于VTE排除的敏感度≥97%;陰性預(yù)測(cè)值95%置信區(qū)間下限≥95%;5.試劑的配制、保存■試劑復(fù)溶后保存期限?■復(fù)溶用水對(duì)凝血試驗(yàn)的影響：原因分析：自來(lái)水含少量鈣，部分凝血因子預(yù)先活化，APTT已不能反映相關(guān)凝血因子水平。6.凝血因子活性測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化一步法：將稀釋待測(cè)血漿與乏某因子血漿混合后測(cè)定■應(yīng)測(cè)定多個(gè)(建議3個(gè))稀釋度，取均值報(bào)告；■當(dāng)各稀釋度檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)(偏差>20%),需增加稀釋度、取最大值報(bào)告，并提示存在凝血抑制患者65歲男性，臨床診斷：腔隙性腦梗塞、冠心病、陳舊性心肌梗塞，欲行抗血小板、抗凝治療；APTT(秒)PT(秒)凝血因子檢測(cè)：狼瘡抗凝物：陽(yáng)性提示可行抗凝治療7.血小板聚集試驗(yàn)(LTA)的標(biāo)準(zhǔn)化推薦：200-250*109/L瑞斯托霉素：終濃度高：0.8-1.5mg/mL;低：<0.6mg/mL■標(biāo)本保存：室溫25℃,避免冷藏或溫育。■結(jié)果報(bào)告：最大聚集率、最后聚集率、曲線(xiàn)形態(tài)(反應(yīng)時(shí)間：5-10min)adrenalineAAPPc8.凝血實(shí)驗(yàn)室人員的要求■設(shè)置咨詢(xún)崗位；■血小板聚集試驗(yàn)、部分凝血特檢建議固定操作人員；三、室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)：某個(gè)上午10:00檢測(cè)高峰期：發(fā)現(xiàn)一批標(biāo)本凝血酶原時(shí)間(PT)均顯著延長(zhǎng)，8點(diǎn)做的PT室內(nèi)質(zhì)控在控，儀器狀態(tài)未見(jiàn)明顯異常。原因：機(jī)上第一瓶PT試劑用盡，第二瓶PT試劑失效。能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)試劑錯(cuò)誤2.檢測(cè)中途更換試劑瓶時(shí)，可能更換到失效的試劑?能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障CAP要求：至少每8h一次凝血質(zhì)控。適合樣本量較小的實(shí)驗(yàn)室可采取的措施：■完成一定樣本測(cè)試數(shù)時(shí)檢測(cè)質(zhì)控品pertests:適合樣本量波動(dòng)較大的實(shí)驗(yàn)室■更換試劑瓶時(shí)檢測(cè)質(zhì)控品pervial:適合大樣本量、頻繁更換試劑瓶的實(shí)驗(yàn)室2.室內(nèi)質(zhì)控不精密度允許限日間精密度以室內(nèi)質(zhì)控在控結(jié)果的變異系數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，日間精密度應(yīng)符合表11的要求。檢測(cè)項(xiàng)目變異系數(shù)正常樣本異常樣本失控?cái)?shù)據(jù)后(失控結(jié)果已得到糾正)按批號(hào)或者月份計(jì)算在控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)。3.質(zhì)控靶值確定：提前累積20個(gè)數(shù)據(jù)，在此均值基礎(chǔ)上每天累加并確定浮動(dòng)均值；■若檢測(cè)系統(tǒng)無(wú)改變，質(zhì)控SD值一般可固定。5.質(zhì)控品的保存凝血質(zhì)控品復(fù)溶后：■機(jī)上(15-17℃)穩(wěn)定時(shí)間：>8小時(shí)■不建議冷藏(2-8℃)及冷凍保存。D-dimer、FDP質(zhì)控品復(fù)溶后：■可冷藏保存較長(zhǎng)時(shí)間凝血因子檢測(cè)的質(zhì)量控制■每批檢測(cè)前，應(yīng)通過(guò)兩個(gè)水平參考點(diǎn)(質(zhì)控品)驗(yàn)證定標(biāo)曲線(xiàn)是否適用；血小板聚集試驗(yàn)的質(zhì)量控制■每批次檢測(cè)時(shí)，需有正常對(duì)照；■可向體外標(biāo)本加入抗血小板藥物，制備異常對(duì)照；7、凝血檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)凝蛋白3項(xiàng)(共18項(xiàng))血小板聚集試驗(yàn)(參加超過(guò)30項(xiàng)凝血相關(guān)項(xiàng)目)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心2013年全國(guó)凝血試驗(yàn)室間質(zhì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室名稱(chēng)：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室編碼：113017測(cè)定日期：2013/9/2第2次科室：檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)日期：2013/9/23樣本編號(hào)你室結(jié)果靶值偏倚(%)允許范圍下限靶值上限評(píng)價(jià)結(jié)果0.560.56*通過(guò)通過(guò)通過(guò)通過(guò)通過(guò)所屬組本組實(shí)驗(yàn)室數(shù)方法儀器試劑Stago試劑+各種類(lèi)型儀器組儀器法CAP室間質(zhì)評(píng)(覆蓋項(xiàng)目廣、強(qiáng)調(diào)能力考核),舉例：2019年CGE-A:01號(hào)質(zhì)評(píng)物為加入了約2.0U/mL普通肝素的正常人混合凍干血漿。這不僅干擾了內(nèi)源凝血因子的檢測(cè)(未檢測(cè)3個(gè)或以上稀釋度的實(shí)驗(yàn)室可能得到偏低的因子活性結(jié)果),也使得28.6%的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告了存在VIII因子抑制物及52.3%的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告了XIII因子篩查試驗(yàn)結(jié)果異常： NormalNormalNormal■參考區(qū)間、診斷閾值、正常均值的建立1.不合理的凝血項(xiàng)目申請(qǐng)■抗凝治療期間，送檢抗凝物質(zhì)(蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、狼瘡抗凝物);■妊娠期、血栓急性期送檢蛋白S;■APTT延長(zhǎng)，僅送檢內(nèi)源凝血因子；抗凝藥物對(duì)狼瘡抗凝物檢測(cè)的影響1.萬(wàn)脈舒(低分子肝素鈣、那曲肝素)2.希弗全(帕肝素鈉)FranzRatzinger;Mona DepartmentofLaboratoryMedicine,Medical狼瘡抗凝物檢測(cè)受不同濃度新型口服抗凝藥的影響達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班 --抗凝藥物對(duì)狼瘡抗凝物檢測(cè)的影響TABLEⅢ.EffectofLupusAntVitaminKProlongedVariableVariableAmericanJournalofHematologyAntiphospholipidsyndrome:LaboratorytestingandCase患者女，45歲，外院診斷三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓轉(zhuǎn)入院，CTA檢查提示肺栓塞，給予利伐沙班、阿替普酶抗凝溶栓治療。易栓癥相關(guān)檢查：10月13日下午：服用負(fù)荷劑量利伐沙班50mgod10月14日上午送檢：狼瘡抗凝物DRVWT篩查：1.95DRVT確證：1.43狼瘡抗凝物DRWVT標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.36(Ref:<1.2)抗凝血酶：96%(Ref:80-120)抗磷脂綜合征?蛋白S缺陷癥?加測(cè)利伐沙班濃度：105.8ng/mL,(治療范圍：30-300ng/mL)而如下圖，7.5ng/ml利伐沙班即可能導(dǎo)致LA假陽(yáng)性。Case兒科ICU一名發(fā)熱患兒入院初期檢測(cè)PC:22%,PS:56%,FVII:10%,其他凝血因子水平基本正常。考慮先天PC缺乏癥或