腦出血的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)癥狀01一、總體特點臨床癥狀主要與出血大小和部位相關(guān)。與梗死相比，神經(jīng)系統(tǒng)缺失常突發(fā)，多伴劇烈頭痛，癥狀也可緩慢進(jìn)展。急性卒中綜合征患者治療前，必須先經(jīng)放射學(xué)檢查確切排除出血，不可貿(mào)然使用抗凝物質(zhì)或血小板聚集抑制劑。二、腦葉出血小出血表現(xiàn)：可能無癥狀，或引發(fā)單一癥狀，如同側(cè)偏盲、單癱或失語。嚴(yán)重情況：幕上占位性出血早期可因天幕疝出現(xiàn)意識模糊、瞳孔異常和呼吸衰竭。而缺血腦梗死需大面積梗死2-5d后，因缺血后腦水腫發(fā)展才出現(xiàn)類似癥狀。很多腦出血患者到醫(yī)院時已死亡或處于深昏迷狀態(tài)。三、小腦出血小腦功能障礙癥狀：共濟失調(diào)、頭暈、注視運動障礙。占位效應(yīng)累及腦干癥狀：腦神經(jīng)癥狀、感覺運動缺失、意識模糊。腦脊液循環(huán)障礙癥狀：因腦脊液通道受壓所致。意識模糊若出現(xiàn)在小腦出血時，提示腦干受累，預(yù)后不佳。四、癥狀變化癥狀開始后的前幾天，繼發(fā)臨床惡化常見。此時需立即重新行影像學(xué)檢查，明確結(jié)果變差原因，是出血增多、腦脊液循環(huán)障礙，還是灶周水腫發(fā)展。急診處理02一、初期治療總體原則每個腦出血患者，即便臨床癥狀輕微，也需視作危及生命的急診并相應(yīng)治療。診斷明確前無法開展特殊治療，家庭和急診醫(yī)生應(yīng)盡快將患者安全轉(zhuǎn)至合適醫(yī)院。生命功能保護(hù)貫穿于后續(xù)各項檢查，需采取一系列常規(guī)措施。一、初期治療常規(guī)措施建立靜脈通道：確保后續(xù)藥物及液體輸入途徑。急診化驗：著重檢測凝血指標(biāo)，為后續(xù)治療提供關(guān)鍵信息。ECG監(jiān)護(hù)與血氧飽和度監(jiān)測：實時掌握心臟及氧合情況。氧療：在正常氧飽和度下，經(jīng)鼻管給予2L/min氧氣，必要時增加氧流量。一、初期治療常規(guī)措施氣管插管：呼吸功能不全或意識模糊時放寬氣管插管適應(yīng)證，目的是早期預(yù)防大腦缺氧，在臨床動脈血氣值出現(xiàn)異常前就進(jìn)行插管。對于意識模糊且防御反射受影響的患者，為保證呼吸道通暢，同樣放寬插管適應(yīng)證。插管時要采取保護(hù)性措施，防止腹壓或血壓升高引發(fā)顱內(nèi)壓突然增高。插管后若血壓下降，應(yīng)立即輸入溶液糾正，若無效則給予兒茶酚胺治療，維持腦灌注壓。由于去極化肌松劑會促進(jìn)肌纖維自發(fā)性收縮（Faszikulation）致使顱內(nèi)壓增高，所以在未預(yù)先注射非去極化肌松藥（Pr?curarisierung）時，不應(yīng)使用去極化肌松劑。一、初期治療心律失常處理占位性出血常引發(fā)早期自主調(diào)節(jié)障礙，多表現(xiàn)為心動過緩性心律失常。當(dāng)心率低于45次/分時，靜脈注射0.5-1mg阿托品。若癥狀持續(xù)，給予多巴酚丁胺，起始劑量為3.5μg/（kg?min）

。二、急性出血治療立即止血治療原理：阻止早期血腫擴大。有凝血障礙或血小板減少情況入院后直接補充凝血因子或血小板，血小板<50000時輸注血小板，肝素用魚精蛋白拮抗。Markumar所致出血，用凝血酶原復(fù)合物合并VitK拮抗，必要手術(shù)前確保INR及凝血因子正常。二、急性出血治療無凝血障礙患者一般無止血治療適應(yīng)證。研究顯示，急性腦出血用凝血因子

Ⅶ（rFⅦa）治療，雖能減少出血擴展，但未轉(zhuǎn)化為臨床優(yōu)勢，除臨床試驗外，目前不許可使用。事先用血小板聚集抑制劑治療的患者，應(yīng)用血小板治療的益處正在PATCH試驗中研究。三、血壓管理血壓升高與預(yù)后關(guān)系：多數(shù)研究指出，以往血壓升高多與不良結(jié)局相關(guān)多數(shù)腦出血患者急性起病合并嚴(yán)重高血壓，之后幾天會逐漸正常。三、血壓管理血壓調(diào)整推薦標(biāo)準(zhǔn)：美國心臟學(xué)會（AHA）指南建議，收縮壓>200mmHg（MAP>150mmHg）時，靜脈抗高血壓藥急診降壓。收縮壓>180mmHg（MAP>130mmHg）且ICP監(jiān)護(hù)顯示腦壓增高時，急診降壓，維持CPP在60mmHg以上。收縮壓>180mmHg（MAP>130mmHg）且無腦壓增高時，緩慢小心降至目標(biāo)值160/90mmHg。臨床經(jīng)驗表明，大量出血時，收縮壓上限為160-180mmHg，避免過快或完全降至低壓水平，以保證顱內(nèi)壓增高時腦灌注壓。INTERACT試驗結(jié)果顯示，可爭取收縮壓上限為140mmHg作為目標(biāo)。三、血壓管理降壓藥選擇與治療方式：通常可給予硝酸甘油400-800mg、硝苯地平5-10mg、尼群地平5mg口服或者舌下給藥。密切血壓監(jiān)護(hù)下，靜脈內(nèi)降壓治療在急性狀況下比口服治療有優(yōu)勢。持續(xù)動脈內(nèi)密切監(jiān)護(hù)下，對于需強有力干預(yù)的高血壓，持續(xù)靜脈內(nèi)治療優(yōu)于間斷推注給藥，且每例患者應(yīng)從小劑量開始，避免血壓突然降低。收住ICU的指征03收住ICU的指征腦內(nèi)出血患者原則上在卒中單元或相應(yīng)監(jiān)