TORCH實驗室規范化檢測與臨床應用引言TORCH指一組病原體，包含弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等，孕婦感染此類病原體后可通過胎盤或產道感染胎兒或者新生兒，可能導致流產、早產、畸胎、死胎、宮內發育遲緩、新生兒多器官損害等不良預后。對于多數孕期TORCH感染，目前尚缺乏有效的治療手段，加強孕前、產前TORCH感染監測至關重要。引言TORCH臨床實驗室檢測的主要手段包括血清學和病原學檢測。血清學檢測方法簡便、操作標準化、成本較低，是目前臨床首選的檢測方法，檢測指標包括特異性免疫球蛋白M(immunoglobulinM，IgM）抗體、特異性免疫球蛋白G(immunoglobulinG，IgG）抗體和IgG抗體親和力等。研究和臨床實踐顯示，TORCH感染后IgM、IgG抗體呈現動態改變，僅憑IgM抗體陽性結果并不能確定被檢者是否感染或區分特定病原體感染的類型（原發感染或復發感染），難以評估預后。因此，建立規范化的TORCH檢測流程，正確解讀檢驗結果，避免過度醫療干預，顯得尤為重要。一、TORCH感染檢測方法（一）病原體檢測包括病原體培養、病原體抗原檢測、核酸（DNA或RNA）檢測等。1．病原體檢測常用方法與評價：急性感染期，取血液、羊水、尿液、唾液、皰疹液、腦脊液等樣本，進行TORCH病原體培養、抗原檢測、核酸檢測，陽性檢測結果是判斷特定病原體急性感染最直接的證據。這些基于病原體樣本的檢測方法（包括樣本取材）與病原體復制特點、潛伏或定植位置等特性有關。其中，病原體培養和病原體抗原檢測成本高、費時、費力、周期長，且對實驗室及操作人員專業程度要求較高，臨床應用較少；核酸檢測（比如PCR方法）靈敏度高、特異性好，可快速、高通量檢測，是目前臨床病原體檢測的首選方法。一、TORCH感染檢測方法2．胎兒宮內感染確診方法：羊水PCR檢測常用于胎兒宮內感染的診斷，比常規病原體培養方法更敏感、快速和準確。考慮到胎兒發育規律、病原體感染進程以及病原體垂直傳播的特點，為提高病原體的檢出率，針對不同病原體進行羊水穿刺的時間有差異：巨細胞病毒感染通常在孕21周以后，孕婦感染至少6~7周后進行；弓形蟲感染可在孕18~20周以后，孕婦感染至少4周后取羊水樣本檢測；風疹病毒感染可在孕16~20周，孕婦感染至少3~6周后進行羊水檢測。羊水中巨細胞病毒、弓形蟲等病原體核酸檢測，多采用定量PCR方法，有研究顯示，病毒載量越高，胎兒預后相對越差。一、TORCH感染檢測方法（二）血清學檢測血清學檢測是分析病原體感染后機體內出現的特異性抗體，與個體的免疫功能有關，適合于感染篩查和機體免疫狀態的評估。1．特異性IgM抗體：包括IgM抗體特點和IgM抗體檢測的臨床意義。IgM抗體特點：IgM抗體是病原體感染后機體內出現最早的抗體。IgM抗體分子是一個五聚體，有10個抗原結合表位（Fab），比其他種類的抗體分子具有更高的效價。五聚體結構特點使得IgM易于與有重復決定簇的抗原結合，容易出現交叉反應，可能出現假陽性結果。一、TORCH感染檢測方法IgM抗體檢測的臨床意義：IgM抗體陽性，提示患者可能處于急性感染期。初次感染期間，IgM抗體滴度一般在1~2個月內急劇上升，達到峰值后逐漸降低，大約3~6個月轉陰。但部分人群體內的IgM抗體可以保持較低的滴度水平，并可持續數年。一、TORCH感染檢測方法2．特異性IgG抗體：包括IgG抗體特點和IgG抗體定量檢測和動態監測的臨床意義。IgG抗體特點：IgG抗體是血清中含量最多的抗體類型，占人體血清球蛋白含量80%左右。IgG抗體能夠通過胎盤，出生時新生兒體內IgG抗體均來自母體，出生后迅速下降，至7月齡時幾乎完全消失。新生兒在出生后1~3個月內逐漸合成IgG抗體，大約在7歲時達到成人水平。特異性IgG抗體在IgM抗體出現后產生，隨著感染進展，IgG抗體滴度逐步增加達到峰值后進入平臺期，在免疫正常的個體內可以長期存在。一、TORCH感染檢測方法IgG抗體定量檢測和動態監測的臨床意義：IgG抗體的臨床價值主要在于其定量結果。在疑似感染期兩次取樣（間隔2~3周），在同一平臺檢測特異性IgG抗體滴度，如果第2次檢測較第1次檢測的滴度有顯著增加，提示感染。既往基于ELISA方法的研究提示，巨細胞病毒和風疹病毒急性感染期的IgG抗體滴度有4倍以上增加；近年基于定量精準度更高的發光法（化學發光、電化學發光等）發現，兩次IgG抗體滴度變化如果顯著超出實驗室的日間檢測差異，也提示可能為近期急性感染，但需要臨床結合多指標進行綜合判斷。一、TORCH感染檢測方法3．IgG抗體親和力：包括IgG抗體親和力特點、檢測方法和臨床意義。IgG抗體親和力特點及檢測方法：機體感染病原體后，初次免疫應答產生的IgG抗體與抗原結合能力較弱（低親和力抗體），經過數周或數月后，機體產生的IgG與抗原結合能力更強，互補性更好（高親和力抗體），此后高親和力IgG在體內終身存在。

IgG抗體親和力有多種檢測原理，結果以百分比表示。以變性劑法為例：利用尿素或二乙胺等變性劑處理結合在抗原上的抗體，低親和力的抗體很容易受變性劑的影響而被洗脫掉，高親和力的抗體與相應的抗原結合力強，經過變性劑作用后仍結合在相應的抗原上而未被洗脫，經信號檢測分析，待測樣本的親和力=處理緩沖液孔信號值/對照緩沖液孔信號值×100%。二、不同TORCH感染類型的血清學指標特點與實驗室質量保障（一）不同TORCH感染類型的血清學指標特點不同感染類型的風險不同，明確感染類型對胚胎或胎兒預后評估至關重要。對于有免疫功能的個體，通過血清學多指標的聯合、動態監測，有助于臨床判斷TORCH感染類型，見表1。二、不同TORCH感染類型的血清學指標特點與實驗室質量保障二、不同TORCH感染類型的血清學指標特點與實驗室質量保障（二）TORCH血清學指標檢測的實驗室質量保障1．采用定量分析：抗體的定量分析是TORCH血清學檢測技術的進步和最佳選擇。建議按照相關的要求對檢測系統的精密性、穩定性、線性等性能指標進行驗證，以保障檢測結果的準確、穩定、可靠。二、不同TORCH感染類型的血清學指標特點與實驗室質量保障2．不同檢測平臺檢測結果的溯源性及可比性：目前臨床在用的TORCH項目中，RVIgG抗體和ToxoIgG抗體有世界衛生組織（WorldHealthOrgnization,WHO）校準品，可溯源到WHO國際參考品，所使用的單位為IU/ml的國際單位，不同廠家試劑有一定的可比性除RV-IgG和Toxo-IgG的其他TORCH定量結果均溯源至企業自建參考品，所使用單位有U/ml、AU/ml、COI或S/CO。U/ml、AU/ml是企業自定的定量單位，與IU/ml相比，AU/ml、U/ml不能通用，不同廠家、不同儀器以及不同試劑檢測結果之間不具有可比性；界值指數（cutoffindex，COI）或樣本與界值比值（sample/cutoff，S/CO）是一個半定量結果單位，只是簡單反映一種倍數關系，無法準確定量。二、不同TORCH感染類型的血清學指標特點與實驗室質量保障3．血清學標本的穩定性與保存價值：研究表明，血清和血漿中IgM和IgG抗體在－20℃條件下可保持較好的穩定性，經歷反復多次凍融，仍保持穩定的抗體滴度。因此對于IgM抗體陽性樣本，低溫條件下保存檢測過的剩余血清可為后續檢測結果評估提供不可替代的參考價值（用于動態監測比較）。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議（一）孕前TORCH規范化檢測流程及結果解釋建議在孕前進行TORCH篩查，以確定孕婦基礎免疫狀態，這對后續孕期TORCH篩查和風險判斷具有重要價值，見表2。如果孕前錯過了TORCH篩查，建議孕早期補做。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議（二）孕期及新生兒期TORCH規范化檢測流程1．孕期巨細胞病毒抗體標準化檢測流程：孕期有CMV原發感染風險（孕前特異性IgG陰性），也有復發感染或再感染風險（孕前特異性IgG陽性）。巨細胞病毒感染檢測方法：孕婦血清學檢測是目前巨細胞病毒感染篩查的首選方法，血液、尿液、宮頸分泌物等標本的巨細胞病毒DNA檢測（PCR法）常用于感染的診斷。

孕期巨細胞病毒血清學檢測流程

見圖1。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議新生兒先天性巨細胞病毒感染診斷：在新生兒巨細胞病毒感染診斷中，血清學IgM和IgG抗體親和力檢測具有較高的診斷價值，但仍以尿液和唾液樣本巨細胞病毒DNA檢測作為金標準，且以尿液標本巨細胞病毒DNA檢測價值較高。應盡量在出生后3周內進行巨細胞病毒核酸檢測，在出生3周以后再進行檢測已不能區分是先天性感染還是產后感染，因為新生兒可能在分娩或者哺乳過程中已感染巨細胞病毒。在哺乳結束至少1h后取新生兒唾液樣本可排除母乳中巨細胞病毒的潛在污染。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議2．弓形蟲實驗室規范化檢測流程：孕期有弓形蟲原發感染風險（孕前特異性IgG陰性）；如孕前曾感染（孕前特異性IgG陽性），免疫力正常孕婦復發感染風險極低，而有免疫抑制或免疫缺陷的孕婦（如HIV患者）則存在復發感染風險。孕期弓形蟲感染血清學檢測流程見圖2三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議新生兒先天性弓形蟲感染診斷：疑似先天性弓形蟲感染，在出生時應進行眼科檢查和腦部影像學檢查。同時進行血清學檢測IgM和IgA抗體，并持續性監測IgG抗體。必要時，采用PCR法檢測全血、腦脊液等樣本。考慮新生兒體內母源性IgG抗體的存在，以及新生兒IgM和IgA抗體檢測受母源性抗體干擾的可能性，可在出生時同時對比檢測母親和新生兒體內IgG、IgM和IgA抗體。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議3．風疹病毒抗體標準化檢測流程：RV-IgG抗體具有高度免疫保護性，孕前RV-IgG抗體檢測可評估確定機體的免疫狀態；孕期主要防范原發感染風險。

孕期風疹病毒感染檢測流程

見圖3。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議新生兒先天性風疹病毒感染診斷：應對新生兒進行體檢評估，是否有先天性風疹綜合征癥狀，包括生長受限、眼睛或心臟異常、皮疹、血液異常、肺炎和骨髓炎等。其他風疹病毒感染相關的檢測方法包括：新生兒臍帶血IgM抗體檢測；母親IgG和IgM抗體檢測；PCR檢測（尿液和咽拭子）；尿液、咽拭子或者淚液病毒培養；胎盤組織檢測等。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議對于有臨床癥狀的先天性風疹綜合征新生兒，如果新生兒IgM抗體陽性，PCR陽性，可確認先天性風疹綜合征。無臨床癥狀的先天性風疹綜合征新生兒：若檢查結果IgM抗體陽性，PCR陽性，存在遲發性持續感染風險；如果新生兒IgG滴度低于母親IgG滴度，IgM抗體陰性，PCR陰性，新生兒未感染可能性大，若新生兒體內風疹病毒IgG抗體在9個月大后消失，可以排除新生兒先天性風疹感染。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議4．單純皰疹病毒規范化檢測流程：單純皰疹病毒屬于皰疹病毒家族，一經感染，終生攜帶。孕期有原發感染風險和復發感染風險。單純皰疹病毒感染實驗室診斷：單純皰疹病毒分為1型和2型。近期研究表明1型和2型皰疹病毒都能引起生殖器皰疹，2型相對多見；但是復發生殖器皰疹常常和2型相關，1型生殖器皰疹復發頻率遠低于2型。鑒于二者感染率差別和感染特點差異，建議對HSVIgG抗體進行分型檢測，但在結果分析時應考慮到兩種型別存在交叉反應的可能性。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議實驗室單純皰疹病毒感染診斷主要有病原學核酸診斷和血清學抗體檢測。有皰疹癥狀的感染者建議取感染部位皰疹液進行PCR檢測。由于多數感染者并無典型臨床癥狀，且感染期間病毒存在間歇性排毒特點，此時血清學抗體檢測可輔助判斷感染情況。孕期單純皰疹病毒感染檢測流程

見圖4。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議5．細小病毒B19規范化檢測流程：人類細小病毒B19感染后產生特異性IgG抗體，對免疫功能正常個體來說幾乎不會發生再次感染。孕期主要防范原發感染。

人類細小病毒B19感染實驗室診斷：目前實驗室檢測方法有血清學抗體檢測和病毒核酸檢測，血清學檢測是首選。孕婦一旦確認接觸或暴露于細小病毒B19傳染源，應立即進行血清學篩查，以進行感染風險評估和后續檢測。人類細小病毒B19感染孕期檢測流程

見圖5。三、不同時期（孕前-孕期-新生兒期）TORCH感染規范化檢測建議四、TORCH感染實驗室規范化檢測小結TORCH血清學檢測是確診感染及評估風險的重要依據。在妊娠期，存在孕婦感染而胎兒不一定感染情況，必須基于規范、可靠的檢測結果，才能協助臨床正確地評估風險。在實際的TORCH檢測開展中，也應充分認識到血清學檢測的局限性，檢測技術平臺、個體免疫因素等都可能影響IgM和IgG檢測，類風濕因子等也可能導致假陽性結果。因此，從實驗室角度提出以下意見供臨床參考。四、TORCH感染實驗室規范化檢測小結（一）定量檢測IgG和IgM抗體建議采用定量技術檢測TORCHIgG和IgM抗體。目前部分商品化試劑盒IgM抗體檢測給出的雖然是具體數值，但屬于定性結果，其定量值參考性有限。考慮到不同區域檢測平臺的差異性，建議至少對IgG抗體進行定量檢測，以動態觀察抗體滴度