協和醫院病例書寫規范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02住院病例書寫規范01病例書寫基本要求03門診病例書寫規范04急診病例書寫規范05病例質量監控與改進06協和醫院特色病例展示病例書寫基本要求01醫學科學原則嚴格按照醫學科學原則進行病例書寫，確保病例的真實性、客觀性和準確性。診療規范遵循臨床診療規范，記錄患者癥狀、體征、診斷、治療等關鍵信息。醫學教育目的病例書寫也是醫學教育的重要環節，有助于提高醫學生臨床思維和診療能力。法律證據病例作為醫療糾紛處理的法律證據，具有重要的法律價值。書寫原則與目的病例內容真實性保障實事求是病例內容必須真實可靠，不得捏造、篡改或隱瞞重要信息。客觀記錄以客觀事實為依據，對患者癥狀、體征、檢查結果等進行詳細記錄。準確無誤確保病例中的時間、地點、人物、病情等信息準確無誤，避免誤導和混淆。科學分析對病情進行科學分析，提出合理的診斷和治療方案。按照醫院規定的病例書寫格式進行書寫，包括首頁、病歷記錄、醫囑單等部分。字跡清晰、用詞準確、表達簡潔，符合醫學術語規范。使用國際通用的醫學符號和縮寫，便于交流和閱讀。鼓勵使用電子病歷系統，提高病歷書寫效率和質量。書寫格式及標準化要求統一格式書寫規范標準化符號電子病歷隱私保護與信息安全保密原則嚴格遵守醫療保密制度，保護患者隱私權，不得泄露患者個人信息。信息安全加強病歷信息安全管理，防止病歷信息被非法獲取、篡改或毀損。合法使用嚴格遵守相關法律法規，合法使用病歷信息，不得用于非醫療目的。患者知情同意在收集、使用患者信息時，應充分尊重患者知情權和同意權。住院病例書寫規范02患者基本信息主訴姓名、性別、年齡、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。患者入院的主要癥狀或體征及持續時間。入院記錄書寫要點現病史患者當前疾病的發生、發展及診療經過，要求詳細、準確、完整。既往史患者過去的患病、住院、手術、預防注射、藥物過敏史等。病程記錄內容及要求病情變化詳細記錄患者每日的病情變化，包括癥狀、體征、檢查結果等。診療經過記錄患者的診斷、治療方案及效果，包括藥物使用、手術操作等。醫囑執行情況記錄醫囑內容及執行情況，包括藥物劑量、用法、效果等。會診記錄記錄會診醫師的意見及執行情況，如有異議需詳細記錄。記錄術前討論的時間、地點、參加人員、討論內容及結論等。術前討論記錄詳細記錄手術名稱、時間、地點、手術者、助手、麻醉方式、手術經過、術中發現及處理等。手術記錄對患者術前病情、手術方案、術前準備等進行總結。術前小結記錄患者術后病情、恢復情況、治療效果及并發癥等。術后病程記錄手術相關記錄規范出院小結總結患者住院期間的病情、診斷、治療及效果，提出出院后的注意事項。隨訪建議根據患者病情及治療情況，提出隨訪計劃及建議，包括隨訪時間、內容、方式等。出院小結與隨訪建議門診病例書寫規范03初診病例記錄內容姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住址、聯系電話等。患者基本信息主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、月經史（女性）等。根據病史、體格檢查，結合實驗室檢查、影像學檢查等輔助檢查結果，作出初步診斷。病史體溫、脈搏、呼吸、血壓、發育與營養、皮膚與粘膜、淋巴結、頭部與頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神經系統等。體格檢查01020403初步診斷復診病例更新要點病情變化記錄上次就診后病情變化，包括癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查等方面的變化。治療效果記錄上次就診后治療效果，包括藥物治療、手術治療、康復治療等效果及不良反應。調整治療方案根據病情變化，調整治療方案，包括藥物劑量、用藥方式、治療時間等。進一步檢查根據病情變化，提出進一步檢查的建議，如實驗室檢查、影像學檢查等。患者基本信息、檢查項目、檢查時間、申請醫生等。向患者說明檢查目的、注意事項，并做好檢查前的準備工作，如飲食控制、腸道準備、過敏試驗等。詳細記錄檢查過程，包括檢查方法、所見、結果等。向患者說明檢查后注意事項，如飲食、運動、用藥等，并觀察患者檢查后反應。特殊檢查申請單填寫指導申請單信息檢查前準備檢查過程檢查后注意事項處方箋書寫按照藥品名稱、規格、劑量、用法、用量、注意事項等要求書寫，字跡清晰、易辨認。特殊藥物使用對于特殊藥物，需注明使用原因、劑量、用法、注意事項等，確保用藥安全。處方和醫囑執行及時、準確執行處方和醫囑，并記錄執行情況，確保患者用藥安全有效。醫囑單書寫記錄患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息，以及醫囑內容、開始時間、停止時間、醫生簽名等。處方箋和醫囑單書寫要求01020304急診病例書寫規范04急診患者接待病史采集急診患者應被迅速分診，由專業醫護人員進行初步評估，包括病情嚴重程度、生命體征等。詳細詢問病史，包括主訴、現病史、既往史、家族史等，為診斷和治療提供依據。急診接診流程梳理初步診斷根據病史、癥狀和體征，結合輔助檢查結果，盡快做出初步診斷。緊急處理根據初步診斷，迅速給予緊急處理，如搶救、治療、留觀等。急診搶救記錄要點搶救時間記錄患者到達急診科的時間、開始搶救的時間以及搶救結束的時間。病情變化詳細記錄患者病情的變化，包括生命體征、神志、瞳孔等。搶救措施詳細記錄搶救過程中所采取的措施，如藥物治療、器械使用、手術等。搶救效果記錄搶救后的效果，包括生命體征的改善、病情的好轉等。詳細記錄留觀患者的病情變化、治療措施和效果，以及需要特別注意的事項。留觀記錄對于需要轉診的患者，應詳細記錄轉診原因、轉診時間、轉診目的以及轉診后的病情跟蹤。轉診記錄轉診前后，應與接診醫生進行詳細的交接，確保患者信息的連續性。交接記錄留觀和轉診記錄規范010203死亡證明詳細記錄患者死亡時間、原因和診斷，以及死亡前的搶救過程和效果。尸檢報告對于需要進行尸檢的患者，應詳細記錄尸檢過程、發現和結論，為醫學研究提供可靠依據。報告審核死亡證明和尸檢報告應經過專業人員的審核和簽字，確保其準確性和合法性。死亡證明和尸檢報告書寫指導病例質量監控與改進05質量監控機制建立病例質量監控小組由醫院病案管理委員會牽頭，組建由多科室專家組成的病例質量監控小組，負責全面監控病例質量。實時監控與評估獎懲機制通過電子病歷系統，對病例書寫進行實時監控和評估，確保病例信息的完整性、準確性和及時性。建立病例質量獎懲機制，對優秀病例進行表彰，對不合格病例進行處罰，以提高醫生對病例質量的重視程度。定期評估定期對全院的病例進行抽查和評估，評估結果納入科室績效考核，并與獎懲掛鉤。反饋機制建立病例質量反饋機制，將評估結果及時反饋給醫生，幫助醫生了解自己在病例書寫中存在的問題，并督促其進行改進。定期評估和反饋機制根據評估結果和反饋意見，制定針對性的改進計劃，明確改進目標和措施。制定改進計劃將改進計劃落實到具體科室和個人，加強培訓和指導，確保改進措施得到有效實施。落實改進措施對改進措施的執行情況進行追蹤和評估，及時調整和改進措施，確保病例質量持續改進。追蹤效果持續改進策略部署010203定期組織優秀病例分享會，邀請各科室的優秀醫生分享自己的病例書寫經驗和心得。優秀案例分享搭建經驗交流平臺，鼓勵醫生之間進行病例書寫經驗的交流和分享，共同提高病例書寫水平。經驗交流優秀案例分享與經驗交流協和醫院特色病例展示06病例三惡性腫瘤綜合治療：針對一例晚期惡性腫瘤患者，腫瘤內科、外科、放療科等多學科專家共同制定個性化治療方案，取得良好治療效果。病例一復雜心臟疾病多學科聯合診療：通過心臟內外科、影像科等多學科聯合，成功完成一例復雜心臟疾病患者的診斷和治療。病例二罕見神經退行性疾病的診治：通過神經內科、神經影像等多學科協作，確診一例罕見的神經退行性疾病，并制定出有效的治療方案。疑難病例分析討論糖尿病綜合治療采用先進的介入技術，對冠心病患者進行血管再通治療，提高了患者的生活質量和預后。冠心病介入治療肺癌多學科聯合治療通過多學科聯合治療，肺癌患者的生存率得到了顯著提高，同時降低了手術風險和并發癥。結合營養飲食、運動療法、藥物治療等多種手段，制定個性化的糖尿病治療方案，使患者血糖得到有效控制。典型病例治療方案介紹創新技術應用案例分享介紹了協和醫院在機器人手術領域的應用，包括手術機器人的種類、優勢以及具體手術案例。機器人手術系統展示了協和醫院在智能醫療方面的成果，如智能診斷系統、遠程醫療平臺等，提高了醫療服務的效率和質量。智能醫療系統介紹了協和醫院在3D打印技術方面的應用，如打印骨骼模型輔助手術規劃、打印器官