中醫(yī)護(hù)理查房張玉娟2012-4-22病情簡(jiǎn)介

患者王文蘭，女性，69歲。主因左側(cè)肢體活動(dòng)不利意識(shí)不清13天，由急診以腦出血于2012年4月9日16點(diǎn)平車(chē)推入病房。呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm光反射遲鈍，呼之可睜雙眼，問(wèn)話(huà)可答。言語(yǔ)蹇澀，左側(cè)肢體活動(dòng)不能，肌力0級(jí)。右側(cè)肢體時(shí)有活動(dòng)。自外院帶入尿管通暢固定好，尿液清色黃。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。左手足腫脹。患者不能進(jìn)食，于次日遵遺囑留置胃管，并使用約束帶約束又上肢，妥善固定胃管。患者血糖偏高，予使用胰島素治療。經(jīng)治療，患者病情趨于平穩(wěn)，于4月19日神智轉(zhuǎn)清，但肢體肌力仍無(wú)變化。4月20日患者自行拔除胃管，家屬?lài)L試予飲水，無(wú)明顯嗆咳后，患者可進(jìn)流食。既往史

既往有高血壓病史，2型糖尿病，陳舊腦梗塞，膽囊切除術(shù)等病史。對(duì)青霉素，磺胺類(lèi)，四環(huán)素，去痛片，脂肪乳過(guò)敏。診斷西醫(yī)：1腦出血

2高血壓

3肺部感染

42型糖尿病

5陳舊腦梗塞中醫(yī)中風(fēng)---中臟腑風(fēng)痰火亢治療

甘露醇---脫水，降顱壓醒腦靜—醒神開(kāi)竅依達(dá)拉奉—清除自由基多索茶堿—平喘氨溴索–化痰止咳頭孢呋辛—抗感染留置胃管保證營(yíng)養(yǎng)口腔護(hù)理留置尿管會(huì)陰擦洗吸氧陽(yáng)性檢查結(jié)果中性粒細(xì)胞---74（50-70）%D而聚體---5.02(0—0.55）MG/L

FDP----7.30(0—5)UG/ML

肺炎支原體抗體—1：160（《1；40)

血糖---6.9

甘油三脂---1.85（0.4—1.8）MOL/L

尿白細(xì)胞---17.2HPF(0—5.4)

頭顱平掃---右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血吸收期護(hù)理診斷1有窒息的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高及吞咽困難有關(guān)2潛在并發(fā)癥腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙吞咽困難食管反流有關(guān)4有皮膚受損的危險(xiǎn)與久病臥床氣血運(yùn)行不暢有關(guān)5有外傷的危險(xiǎn)與神智不清肢體功能障礙有關(guān)6自理缺陷與肢體活動(dòng)不利有關(guān)7有口腔粘膜受損的危險(xiǎn)與口腔衛(wèi)生不良有關(guān)8語(yǔ)言溝通障礙與舌路於阻有關(guān)9睡眠形態(tài)紊亂與肝陽(yáng)上擾心神失寧有關(guān)10有復(fù)中的危險(xiǎn)11焦慮

護(hù)理措施

1給予患者絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)。2密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)又顱內(nèi)壓增高及呼吸困難等情況立即通知醫(yī)生。3保持靜點(diǎn)通暢，觀察穿刺部位皮膚情況，如發(fā)生紅腫應(yīng)立即更換部位。抬高左側(cè)肢體，以利于消除腫脹，4鼻飼飲食時(shí)將床頭抬高30度，并緩慢滴入。床頭備好吸痰器及搶救物品。5每一到兩小時(shí)翻身叩背一次