臨床影像VR腔隙、腔梗灶、微出血、脫髓鞘等區(qū)分要點搞不清顱腦MR中的一些小病灶到底應(yīng)該叫什么，有時候打個脫髓鞘，被審核老師改成腔梗灶，而有的時候打個腔梗灶，卻又被審核改成VR腔隙擴(kuò)大，改來改去頭都被搞大了。事實上，這類腦內(nèi)的小病灶統(tǒng)稱為腦小血管?。–SVD），是由各種原因累及腦小血管并導(dǎo)致局部腦組織病理性改變的一組疾病的統(tǒng)稱，具體包括腔梗灶、VR腔隙擴(kuò)大、脫髓鞘改變（腦白質(zhì)疏松）、微出血等，這些疾病可能不會引起患者明顯的急性臨床癥狀，但與癡呆等認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。

按血管直徑，腦小血管可分為：小動脈（直徑100~400μm）、小動脈遠(yuǎn)端分支（<200μm）、微動脈（直徑<100μm）、毛細(xì)血管及小靜脈。其中VR腔隙擴(kuò)大主要涉及小動脈遠(yuǎn)端分支（即穿支動脈）和小靜脈，腔梗灶主要涉及小動脈及其遠(yuǎn)端分支。按血管部位，腦小血管可分為來自腦表面的由皮層動脈分支構(gòu)成的軟腦膜血管網(wǎng)和腦深部的由大血管發(fā)出的穿支動脈，兩組不同來源的小血管分別穿過大腦皮層和深部灰質(zhì)核團(tuán)后在大腦皮層下的深部白質(zhì)區(qū)匯合。

VR腔隙擴(kuò)大VR間隙（Virchow-Robin）又稱血管周圍間隙，是腦穿支血管（動脈、靜脈）由蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入腦實質(zhì)時，鄰近軟腦膜內(nèi)陷在小血管周圍（不包括毛細(xì)血管）形成的介于兩層軟腦膜之間的間隙，通常情況下MR圖像上不可見，但在少數(shù)正常人及多數(shù)老年人可以見到，稱之為VR間隙擴(kuò)大，多對稱性分布于半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)下部、海馬、中腦大腦腳、中腦腦橋交界區(qū)及額頂葉皮層下白質(zhì)區(qū)等。

注：關(guān)于VR間隙中腦脊液循環(huán)機(jī)制的研究非常復(fù)雜，本來想寫一點，但查閱資料后發(fā)現(xiàn)并無明確定論，因此本文略過。值得注意的是，VR間隙被證實與腦內(nèi)局部免疫調(diào)節(jié)以及腦淋巴循環(huán)相關(guān)。

根據(jù)擴(kuò)大VR腔隙的發(fā)生位置，將其分為3型，具體如下：

1、I型為基底節(jié)型，最常見，伴隨血管多為豆紋動脈；

2、II型為大腦半球型，伴隨動脈多為髓質(zhì)動脈；

3、III型為中腦型，伴隨動脈多為大腦后動脈及丘腦動脈的穿通支。I型-基底節(jié)型：擴(kuò)大VR腔隙呈對稱性分布于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（紅箭），左側(cè)較大呈圓形，右側(cè)較小呈斑點狀。基底節(jié)型擴(kuò)大VR腔隙好發(fā)于基底節(jié)下部，尤其是前聯(lián)合層面（黃箭所指為前聯(lián)合）。這種不成形的多發(fā)斑點狀、細(xì)線樣異常信號在基底節(jié)區(qū)下部也是比較常見的。

II型-大腦半球型：擴(kuò)大VR腔隙呈對稱性廣泛分布于雙側(cè)半卵圓中心及皮層下白質(zhì)區(qū)域（黃箭），少位于扣帶回旁（白箭），部分呈類圓形（紅箭頭），部分呈裂隙樣/線樣（藍(lán)箭頭），注意綠箭頭所指的VR腔隙邊緣可見Flair高信號影，這種高信號可能是局部液體少量滲漏造成的。III型-中腦型：左側(cè)大腦腳可見細(xì)條狀T2WI高信號影（紅箭），F(xiàn)lair序列上未見異常信號（黃圈為中腦左側(cè)部），隨訪病灶大小及信號均無明顯變化。

III型VR腔隙擴(kuò)大是最少見的，多數(shù)審核老師喜歡不分青紅皂白直接診斷為腔梗灶，畢竟是腦干區(qū)域，報的過一點也無妨。病例一：青少年男性，頭痛就診。右側(cè)大腦半球多發(fā)擴(kuò)大VR腔隙，病灶沿髓質(zhì)動脈走行區(qū)域（紅箭）呈簇狀分布，VR腔隙呈類圓形或類橢圓形，邊緣光滑，灶周不伴水腫。大腦半球型擴(kuò)大VR腔隙多兩側(cè)不對稱，這與基底節(jié)型不同。病例二：21歲女性患者，頭痛數(shù)月前來就診。

左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)囊性病灶，部分突入第三腦室室間孔區(qū)域并引起梗阻性腦積水（紅箭），病灶簇狀分布，呈規(guī)則的圓形或類圓形，灶周無明顯水腫，增強(qiáng)未見任何強(qiáng)化，符合擴(kuò)大V-R腔隙的典型特征。值得注意的是，擴(kuò)大的VR腔隙一般不會引起占位性效應(yīng)。

腔梗灶

腔梗灶，也稱腔隙性腦梗死或腔隙性梗死，有的單位也叫腔隙灶，都是一個意思。

既往的文獻(xiàn)常將長徑＜15mm的梗死灶稱為腔梗灶，但近年來隨著7T超高場強(qiáng)MR的投入使用，不過不論病灶直徑的大小，腔梗灶一般都是由脈絡(luò)膜前動脈、豆紋動脈分支、深部的長髓質(zhì)動脈局部閉塞引起的。左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗灶，病灶既不像類圓形也不像規(guī)則的長條狀，在Flair序列上灶周可以看到淡淡的高信號影（紅箭）。基底節(jié)區(qū)的腔梗灶位置相較于擴(kuò)大VR腔隙往往更加靠近上份層面、形態(tài)不規(guī)則，且隨著病程時間延長Flair序列高信號會愈加明顯。左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗灶（紅箭頭），盡管后部的那個病灶看起來有點圓，但在Flair序列病灶周圍可以看到非常明顯的高信號（綠箭），代表局部膠質(zhì)增生，證明其為慢性期腔梗灶而非擴(kuò)大的VR腔隙，其余病變（黃箭）為對稱性分布，呈斑點狀或長條狀，F(xiàn)lair序列灶周無高信號，診斷VR腔隙更為合理。

在大體標(biāo)本上對照觀察腔梗灶（紅箭頭）與擴(kuò)大的VR腔隙（黃箭頭）。

診斷腔梗灶的時候要注意與小的陳舊性出血灶相鑒別，如上圖，T2WI序列上左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見不規(guī)則小片狀T2WI高信號影，不仔細(xì)看很容易就診斷腔梗灶了，但在低b值DWI序列上病灶周圍可見環(huán)狀低信號影（紅箭），代表含鐵血黃素沉積，為慢性出血特征性表現(xiàn)。

脫髓鞘脫髓鞘改變和脫髓鞘病變可不是一個意思，脫髓鞘病變是非常大的一類，不光包括了脫髓鞘改變，而且更傾向于描述諸如多發(fā)性硬化（MS）之類的腦白質(zhì)病變。脫髓鞘（非特異性脫髓鞘病灶）是一種腦退行性改變，即腦白質(zhì)疏松，多是由局部的腦血流量調(diào)節(jié)障礙所致。當(dāng)脫髓鞘改變呈片狀且沿著側(cè)腦室周圍對稱性分布時，大家往往一眼就能識別出來，像上圖這種雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)非特異性脫髓鞘病灶，大家可能就有點心虛了。注意最大的一個病灶（黃箭）長軸平行于側(cè)腦室（紅線），所以只是普通的退變，而不是不是MS。當(dāng)這種非特異性脫髓鞘病灶比較局限、散發(fā)的時候，如何與VR腔隙及腔梗灶區(qū)分呢？一般來說，前者顯示比后兩者更加淺淡和