第五節手術室及麻醉科管理制度一、手術室工作制度(一)工作人員管理凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。進入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進人手術室，并通知有關部門。手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。(二)環境管理保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應在指定地點。(三)手術部位感染率管理根據手術風險度(手術切口清潔程度、麻醉分級及手術持續時間)統計手術部位感染率。二、圍手術期管理制度(一)術前管理凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV,H1V、梅毒抗體)。手術前術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括:病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤;同時完成手術部位的標記。(二)手術當日管理醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙、貴重物品交由家屬保管。當日參加手術團隊成員(手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務處或主管院長報告;并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應貼在手術記錄單的背面。術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。(三)術后管理手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或重癥監護室)。并對重點病人實行術后24小時隨訪且有記錄。凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后2小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。(四)圍手術期醫囑管理手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。三、麻醉科工作制度（一）崗位責任制

麻醉前要詳細了解病情，進行必要的體檢，認真檢查麻醉藥品、器具準備情況和儀能否正常運行。實施麻醉前，認真核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位、手術名稱等。根據病情與麻醉方法，實施必要的監測，隨時注意監測儀是否正常運行。實施麻醉時，嚴格執行操作規程及無菌操作制度。麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開崗位，必須保持高度警惕，嚴密觀察病情，及時發現病情變化，準確診斷，妥善處理。如病情發生突變，應迅速判斷其臨床意義，并及時向上級醫師報告，同時告知手術醫師，共同研究，積極處理。必要時，應與患者家屬溝通。認真及時地填寫麻醉記錄單，術中每5min記錄一次血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。必要時給予心電圖、中心靜脈壓、尿量、體溫、呼末二氧化碳，血氣分析等監測，每30min記錄一次。若病情不穩定，應反復監測并記錄。術中詳細記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術步驟及有關并發癥等。嚴格掌握病人麻醉恢復標準，不達標準，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉者或恢復室醫師護送病人回病房，認真做好交接班工作。麻醉中使用過的藥品空瓶，均應保留至病人送出手術室為止。術畢應寫麻醉后醫囑并按規定寫好麻醉分析小結。（二）術前會診、討論制度麻醉前一天由專人或實施麻醉者到病房訪視病人。詳細了解病情，進行必要的體檢。如發現術前準備不足，應向手術醫師建議或補充實驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術時機。估計病人對手術和麻醉的耐受力，進行ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists‘簡稱ASA）評級，選定麻醉方法和麻醉前用藥，開具麻醉前醫囑。向病人介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。向病人或病人監護人介紹病情和與麻醉有關的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監護人簽字手續。認真填寫術前會診單。手術當天早會由會診者向全科報告會診情況，決定麻醉方法，遇有疑難危重病人，應重點進行討論，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可能出現的問題提出積極的防范對策。麻醉前討論應在科主任主持下認真進行，必要時向醫教科匯報備案，載入病程錄內和通知經管醫師。（三）術后訪視制度一般應在術后24h內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫囑執行和有關麻醉并發癥等情況。將隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。遇與麻醉有關的并發癥，應會同經治醫師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。對出現嚴重的麻醉并發癥，必須在科內進行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓，并向醫院主管部門報告。若發生麻醉意外、事故、差錯應按醫療安全管理規定執行。（四）交接班制度值班人員必須遵守“接班不到，當班不走”的原則，特別是危重病人正處于危險中，不應進行交班，應協同處理，直至病情穩定。值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項工作及時準確有序地進行。每班必須按時交接班，接班者提前10分鐘到科室進行當面交接班；在接班者未明確交班事項前，交班者不得離開崗位。不允許轉換交班方式或電話交班。交接事項包括病人情況、麻醉經過、特殊用藥、監測數據、輸血輸液量、搶救氣管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理藥品等內容。接班者如發現病人病情、治療過程、器械藥品交待不清等問題，應立即查問直至明確。接班時發現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。（五）疑難危重病例討論制度對疑難危重病例，應由科主任組織全科進行討論。由負責醫師介紹病情，提出麻醉方案和并發癥或意外的防范措施，經全科討論加以確定。對討論情況應作詳細記錄。麻醉科醫師應參加手術科室組織的術前討論會，從麻醉學科角度，提出麻醉意見并作詳細記錄，同時向麻醉科主任匯報。對危重病人（包括術中病情惡變者），應組織術后討論，總結經驗，吸取教訓，提高理論和技術水平。（六）安全防范制度經常開展醫療安全教育，不斷加強麻醉科專業技術人員的工作責任性和安全意識。嚴格遵守各項制度和操作規程，定期檢查實施情況并進行獎罰。充分做好麻醉前的準備工作，不論施行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉急救用品的位置，熟練掌握氣管內插管等應急技能和心肺腦復蘇技術。凡遇危重疑難病人，上級醫師、科主任要親臨第一線，負責醫師要密切觀察病情并隨時記錄，發現問題及時處理。嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥需兩人核對藥名、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、呼吸機及各種監護設備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。使用易燃易爆麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內各種氣體鋼瓶要有醒目標記，用后空瓶應移出手術間并掛牌表明。接觸病人的電器設備應嚴防漏電。疼痛治療和術后鎮痛是新開展的技術，應加強管理。要有相應的質量和安全保證制度，不斷總結經驗，確保病人的安全和治療效果。凡發生重大麻醉事故，按《醫療事故處理條例》第十四條執行，并在24小時內報告所屬市（地）級麻醉質控中心，一周內書面報告省麻醉質控中心。（七）業務學習制度平時以自學為主。每月定期進行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時間、地點、主講人、參加人員名單和主要內容等。并定期考核。使用新技術、新藥品時，應首先通過有關部門認可，并認真組織學習，包括其藥理、適應證、使用方法、副作用、并發癥與發生意外時的應急措施等，同時要有書面材料。對疑難危重病例和發生麻醉并發癥意外的病例，應事后認真組織討論，提高專業技術水平。訂閱國內外麻醉專業雜志，對相關學科雜志也應關注。積極參加學術活動、崗位培訓、繼續教學、參觀學習、進修等，不斷進行知識更新。按不同職稱，規定每年撰寫論文數量。（八）藥品管理制度

麻醉過程中消耗的藥品，應于麻醉結束當日，由麻醉科醫師書寫處方，專人領取或進入電腦統一管理。毒性藥品，精神藥品，應按有關法律法規執行，杜絕差錯，嚴防丟失。麻醉藥品包括阿片類、可卡因類如哌替啶、嗎啡、芬太尼等實行“六專”（專人、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理，班班交接，定期清點。其中，專冊登記內容包括病人姓名、手術名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等。搶救用藥品要定量并按規定地點和順序放置，保證供應，并應及時補充消耗藥品和清理過期失效藥品。藥品一律不準出借（九）儀器、設備保管制度貴重儀器應由專人負責保管，嚴格按規程操作。操作人員須經專業技術培訓和考核合格后方可操作。違章操作如損壞機器，應按院賠償規定負責賠償；對造成病人痛苦或并發癥意外者，應按有關規定進行處理。平時要做好儀器設備的保養和維修；發現故障后，應即報告儀器保管負責人和科主任，并填寫維修單，提出維修，以保證正常使用。建立貴重儀器檔案，加強管理，登記包括購買時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用說明書、維修記錄等內容。定期請設備科維修保養，包括內部清潔除塵，性能檢測、儀表數據校準、易損件定期更換、電器安全監測等。

計量設備要定期鑒定，并將鑒定結論粘貼在設備的明顯位置。（十）麻醉用具保管消毒制度應指定專人負責麻醉用具的請領、保管。在每個病人進行麻醉操作前后，麻醉者須用肥皂流水洗手。入手術室前應按規定著裝。麻醉機、回路、抽吸設備等處理：1.1每個病人麻醉結束后，所有廢棄的物件如吸痰管、氣管導管、牙墊、螺紋管等一次性用品，都應按醫院感染質控管理要求放在手術室指定的地方統一處理；重復使用的物品，如呼吸囊、雙腔導管等，應用流水沖洗后放入薰箱或以環氧乙烷進行消毒。1.2所有重復使用的金屬器具都應進行高壓滅菌消毒。1.3咽喉鏡在每次使用后，都須用水及消毒液沖洗，并用酒精擦凈。遇有傳染病者，必須用消毒水浸泡。檢查電源處于備用狀態。1.4麻醉結束后，擦凈麻醉機、手推車、監護儀等。2.椎管內及局部阻滯麻醉的設施處理：2.1使用一次性穿刺包，應在使用前檢查有效期、包裝完整性及消毒標志，不合格者應更換；2.2一次性穿刺包內的硬膜外導管、連接器、注射器等，使用后應廢棄。3.藥物及液體：3.1麻醉科使用的藥物大多是單劑量，一個病人未用完的藥液，原則上應廢棄；3.2靜脈輸液的液體及一次性輸液管、針頭，輸液完畢應廢棄；3.3二氧化碳吸收劑—堿石灰，不再有化學活性時，應廢棄。4