高血壓

Hypertension南方醫院心內科賓建平幻燈由曹世平教授部分提供

高血壓(hypertension)是以體循環動脈壓增高為主要特點的臨床綜合征。

原發性高血壓(essentialhypertension)：95%

繼發性高血壓(secondaryhypertension)：5%《2010中國高血壓指南》：

高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。高血壓的定義我國高血壓患病率呈增長態勢

血壓管理任重道遠發病率(%)按2010年我國人口的數量與結構，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓2010年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠所占比例(%)1.2005中國高血壓指南2.中國高血壓防治指南(2009年基層版)3.2010中國高血壓指南7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計中國人群不同年齡高血壓患病率2002年衛生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告2007高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結果納入30121名年齡35-64歲的受試者LewingtonSetal.Lancet2002;360:1903–13高血壓與心血管風險：

血壓升高20/10mmHg,心血管死亡風險加倍CV死亡風險SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*全球61個人群（約100萬人，年齡40–89歲），平均隨訪12年，降低血壓以降低心血管死亡風險7Thedeclineinage-adjustedmortalityforstrokeinthetotalpopulationis59.0%.

*Age-adjustedtothe1940U.S.censuspopulation.PercentDeclineinAge-Adjusted*MortalityRatesforStrokebySexandRace:UnitedStates,1972-948Thedeclineinage-adjustedmortalityforCHDinthetotalpopulationis53.2%.*Age-adjustedtothe1940U.S.censuspopulation.PercentDeclineinAge-Adjusted*MortalityRatesforCHDbySexandRace:UnitedStates,1972-949IncidenceofReportedEnd-StageRenalDiseaseTherapy,1982-1995253**Provisionaldata.Adjustedforage,race,andsex.10我國腦卒中冠心病終末期腎病

均在增加1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。指南強調：患者血壓增高，決定應否給予降壓治療時，不僅要根據其血壓水平，還要根據其危險因素的數量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升高相對而言，并不意味著預后必然良性。高血壓的診斷

高血壓的診斷必須以非藥物狀態下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據，偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，應在1至數周內至少連續兩次血壓測定的肯定（平均DBP≥90mmHg,和或SBP≥140mmHg）。血壓水平的定義和分類（1999年WHO/ISH）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）理想血壓<120 <80

正常血壓<130 <85

正常高值130-139 85-89血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）

1級高血壓（“輕度”） 140-159 90-99

亞組：臨界高血壓 140-149 90-94

2級高血壓（“中度”） 160-179 100-1093級高血壓（“重度”） ≥180 ≥110

單純收縮期高血壓 ≥140 <90

亞組：臨界收縮期高血壓

140-149 <90血壓水平的定義和分類（2005、2010年中國指南）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）

正常血壓<120 <80

正常高值120-139 80-89

高血壓

1級高血壓140-159 90-992級高血壓160-179 100-1093級高血壓≥180 ≥110單純收縮期高血壓140-149 <90注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。病因及發病機制一、遺傳學說：1.雙親有高血壓的正常血壓子女，以后發生高血壓比例增高。2.自發性高血壓大鼠（SHR）二、腎素—血管緊張素系統（RAS）：

腎素ACE血管收縮血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

醛固酮↑→水鈉潴留去甲腎上腺素↑三、鈉與高血壓：細胞外液容量↑→心排血量↑鈉潴留細胞內鈣離子↑→外周血管收縮四、精神神經學說（交感神經活性亢進）：交感神經興奮↑→兒茶酚胺↑→血管收縮腎素釋放↑五、血管內皮功能異常：一氧化氮（NO）↓血管收縮反應↑內皮素（ET-1）↑六、胰島素抵抗：胰島素敏感性下降血胰島素水平增高加強AngII刺激醛固酮的產生增加兒茶酚胺水平增加細胞內鈣增加內皮素釋放、減少前列腺素合成

19病理早期全身細、小動脈痙攣，日久呈透明樣變性。內膜纖維組織和彈力纖維增生，隨著細、小動脈硬化和血壓高，各臟器發生繼發性改變，其中以心、腦、腎為最重要。20心血壓增高后左心室負荷加重，心肌肥厚與擴大，病情進展可出現心力衰竭。高血壓有利于脂質在大、中動脈內膜沉積而發生動脈粥樣硬化。腦腦小動脈硬化常見。血管痙攣或血栓形成，微小動脈瘤，腦出血。腎腎細小動脈硬化。腎小球入球細動脈玻璃樣變性和纖維化，引起腎單位萎縮、消失，病變重者致腎功能衰竭。臨床類型一、緩進型高血壓二、急進型或惡性高血壓三、高血壓危象四、老年人高血壓緩進型高血壓臨床表現及并發癥一般表現：頭痛、眩暈、氣急、耳鳴查體：主動脈第二心音亢進、主動脈瓣區收縮期雜音。23高血壓的并發癥靶器官與加速的動脈粥樣硬化有關與高血壓本身有關心臟 心絞痛，心肌梗塞 心力衰竭腦 短暫性缺血性發作 腦溢血 腦血栓形成 腦病腎 腎血管病 腎細、小動脈硬化 （加重高血壓） 腎功能衰竭動脈 阻塞性病變 主動脈夾層分離眼底出血、失明動脈粥樣硬化心室肥厚心肌梗死心力衰竭冠心病腦卒中小腦出血腦卒中腎功能不全急進型或惡性高血壓：

1%-5%的中、重度高血壓患者可發展為惡性高血壓，病理以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征。1.發病急，多見于中、青年。2.舒張壓≥130mmHg。3.頭痛、視力模糊、眼底出血/滲出/乳頭水腫（Ⅳ級）。4.腎臟損害明顯，蛋白尿、血尿、腎功不全。5.進展迅速，可死于腎衰、腦卒中、心衰。高血壓危象1.高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。2.高血壓急癥：血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發進行性靶器官功能不全。3.高血壓急癥的分類：

—高血壓腦病

—高血壓合并顱內出血/蛛血

—急進性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害

—急性腎功能衰竭合并嚴重高血壓

—高血壓合并急性左心衰/肺水腫

—高血壓合并不穩定性心絞痛/急性心肌梗死

—急性主動脈夾層動脈瘤

—子癇

—嗜鉻細胞瘤4.高血壓亞急癥：高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象5.高血壓亞急癥的分類：

—急進性/惡性高血壓（無心、腎和眼底損害）

—先兆子癇

—圍手術期高血壓老年人高血壓：超過60歲的高血壓病人。（1）半數以上以收縮壓升高為主即單純收縮期高血壓（收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg）。（2）部分老年性高血壓表現為收縮壓和舒張壓均增高的混合型。（3）腦卒中、心衰、心肌梗塞和腎功能不全較常見。（4）易出現血壓波動及體位性低血壓，在使用降壓藥物時要密切觀察。實驗室檢查一、血常規、尿常規、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質、心電圖、胸片、

X線、眼底檢查。眼底分級：

Ⅰ級，視網膜動脈變細、反光增強；

Ⅱ級，視網膜動脈狹窄、動脈靜脈交叉壓迫。

Ⅲ級，眼底出血、棉絮樣滲出。

Ⅳ級，視神經乳頭水腫。二、動脈血壓監測正常標準：24小時平均血壓<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。應用范圍：①診斷白大衣性高血壓；②判斷高血壓的嚴重程度，了解血壓的變異性及晝夜規律；③評價降壓藥物療效；④診斷發作性高血壓或低血壓。原發性高血壓危險度的分層

1、高血壓水平按1、2、3級區分372007ESC指南

再次強調了心血管風險評估高血壓的診斷和治療應該結合總心血管風險的量化評估。大部分高血壓患者都伴有其它的心血管危險因素。血壓升高的嚴重程度與血糖、血脂的變化相關，當高血壓與代謝危險因素合并存在時，心血管風險的增加超過了兩者單獨的累加。38高血壓危險分層中國高血壓防治指南2004高血壓（1-3級）年齡（男性﹥55，女性﹥65）吸煙血脂異常

TC≥5.7mmol/L,或LDL-C≥3.3mmol/L,或HDL-C≤1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L

和或糖耐量試驗異常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰圍≥90cm（M）﹥85cm（W）早年發CVD家族史(一級親屬年齡<50歲)高同型半胱氨酸≥10μmol/L2、心血管危險因素2010版中國高血壓防治指南3、靶器官損害（TOD）ECG提示LVH心臟超聲證實LVH，LVWI,男≥125,女≥120g/m2頸動脈壁增厚（IMT﹥0.9mm）或斑塊頸動脈-股動脈脈搏波流速﹥12m/s踝臂指數﹤0.9血漿肌酐輕度升高M:115-133mmol/LW:107-124mmol/L估計GFR降低（﹤60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率降低（﹤60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g（3.5mg/mmol）2010版中國高血壓防治指南；JHypertens.

2009Nov;27(11):2121-58.

靶器官損傷定義及危害靶器官損傷是心血管系統（心臟、血管）和腎臟無癥狀的改變；在心血管事件鏈中，它是連接前端的危險因素和后端的心血管疾病的至關重要的中間環節。危險因素靶器官損傷心血管事件死亡心血管疾病JHypertens.

2009;27(11):2121-58.

4、臨床并發癥：（1）心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠脈血運重建史、心力衰竭）（2）腦血管疾病（缺血性/出血性腦卒中或TIA發作）（3）腎臟疾病（糖尿病腎病、腎功能受損Cr>133μmol/L(M),124μmol/L(W)，微量白蛋白尿>300mg/24h）（4）周圍動脈疾病（5）視網膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）（6）糖尿病2010版中國高血壓防治指南高血壓的危險分層,量化估計預后危險因素和病史

血壓（mmHg）

1級2級3級無危險因素低危中危

高危

1~2個危險因素中危中危

極高危

≥3個危險因素

高危高危

極高危或TOD并發癥或糖尿病

極高危極高危極高危

低/中/高/極高危表示10年內將發生心腦血管病事件的概率為<15％、15-20%、20-30%、>30%2010版中國高血壓防治指南44高血壓危險分層中國高血壓防治指南2004對病人的評估及監測程序于不同日多次測收縮壓在140-180或舒張壓90-110mmHg(1級和2級高血壓）↓評估其他危險因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況↓開始改善生活方式↓按絕對危險分層按絕對危險分層↓↓↓↓很高危高危中危低危↓↓↓↓開始藥物治療開始藥物治療監測血壓及其他監測血壓及其他危險因素1個月危險因素3個月｜｜↓↓↓↓收縮壓≥140或收縮壓<140收縮壓≥140或收縮壓<140

舒張壓≥90舒張壓<90舒張壓≥90和舒張壓<90↓↓↓↓

開始藥物治療繼續監測開始藥物治療繼續監測2010版中國高血壓防治指南高血壓如何治療？原發性高血壓治療的目標1.降低血壓，使血壓降至正常范圍，即<140/90mmHg，如年齡<60歲或合并糖尿病或腎臟病變的患者血壓降至130/80mmHg。2.防止或減少心腦腎臟并發癥、降低病死率和病殘率。器官保護時代目標收縮壓<140mmHg目標舒張壓<90mmHg，除了糖尿病患者推薦降至<85mmHg對老年高血壓收縮壓≥160mmHg患者，推薦降至140-150mmHg；<80的老年患者如能耐受也可考慮降至<140mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新指南推薦心血管高危和低危患者

統一目標值為140/90mmHg高血壓治療的“兩架馬車”改善生活方式的治療

藥物治療

非藥物治療（一）戒煙限酒。（二）合理膳食：限制鈉鹽（<6g/日）；減少食物脂肪。（三）減輕體重：可改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥。（四）運動：可使收縮壓和舒張壓下降6～10mmHg。高血壓非藥物治療措施及效果內容目標手段措施收縮壓下降范圍

減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g。日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應盡量少用上述食品。建議在烹調時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg

規律運動強度：中等；每周3～5次；每次持續30分鐘左右運動的形式可以根據自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應注意量力而行，循序漸進。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標對象為沒有嚴重心血管病的患者。4-9mmHg

合理膳食營養均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動物內臟。其它動物性食品也不應超過1-2兩/日。多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋類5個。適量豆制品或魚類；奶類每日。8～-14mmHg

控制體重BMI（kg/m2）<24;腰圍男性<90cm;

女性<85cm減少總的食物攝入量。增加足夠的活動量，肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5～-20mmHg/減重戒煙徹底戒煙；避免被動吸煙。宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結合。公共場所禁煙；避免被動吸煙。---限制飲酒每天白酒<50ml,

葡萄酒<100ml,啤酒<300ml宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助藥物。2～-4mmHg幾種食物含鹽量1小平勺鹽6克1個咸雞蛋2克1片火腿腸1克二量油餅0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二兩榨菜11.3克兩片醬蘿卜0.8克每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克

降壓藥物治療

六類常用的降壓藥物：利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑α受體阻滯劑利尿劑：減少細胞外容量、降低心排血量、利鈉。適用于老年人收縮期高血壓、心力衰竭伴高血壓。

噻嗪類：雙氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）血糖↑、尿酸↑、膽固醇↑袢利尿劑：呋塞米（速尿）血鉀↓、血壓↓保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通）血鉀↑吲達帕胺（鈉催離）β受體阻滯劑：降低心排血量、抑制腎素、去甲腎上腺素釋放。適用癥：心率較快的中青年患者，合并心絞痛、心肌梗塞后患者。

禁忌癥：病態竇房結綜合癥、房室傳導阻滯、重癥心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病。

阿替洛爾（氨酰心胺）美托洛爾（美多心安）比索洛爾鈣通道阻滯劑：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內流，使血管平滑肌松馳、心肌收縮力降低，血壓下降。適用于中重度高血壓。非二氫吡啶類維拉帕米（異搏定）/地爾硫卓（合心爽）抑制心縮力、傳導性二氫吡啶類硝苯地平、尼群地平、氨氯地平心率增快、面紅、頭痛、下肢水腫。ACE抑制劑：抑制血管緊張素Ⅱ生成，使緩激肽降解減少，擴張血管、血壓下降

適用癥：各種程度高血壓，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量減低、糖尿病腎病蛋白尿等合并癥患者。

禁忌癥：高血鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄。

10～20%患者有干咳。

卡托普利（開搏通）依那普利（悅寧定）培哚普利（雅施達）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：抑制血管緊張素Ⅱ對血管收縮、水鈉潴留及細胞增生的不利作用。適應癥：同ACE抑制劑、干咳少，可與ACE抑制劑合用。氯沙坦（科素亞）纈沙坦（代文）伊貝沙坦（安博維）α受體阻滯劑：抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張、血壓下降。副作用：體位性低血壓

哌唑嗪酚妥拉明降壓藥物應用的原則首選第一線降壓藥，以作用時間長（T/P>50%），副作用少為佳（優先選擇長效制劑）。嚴密觀察劑量與降壓療效的關系以及副作用，調整藥物種類及劑量。兼顧并發癥和合并癥的治療（如心衰、腎功能不全等），并預防或緩解和逆轉高血壓所致的靶器官損傷。個體化原則，根據年齡、性別、血壓、危險因素等選用和調整藥物。絕大多數患者需長期服藥，堅持服用，定期復查，提高依從性。一般宜從小劑量開始，必要時聯合用藥，血壓逐步下降。回顧歷史：高血壓從無需治療時代穿越"Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge,andinfactforaughtweknow...thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit."……高血壓可能是一種重要的代償機制，我們不應該干預它……

——PaulDudleyWhite,1937年PaulDudleyWhite(1886-1973)：近代著名的世界級心臟病學家，AHA創始人之一，預激綜合征的最早發現者之一，世界最早的<心臟病學>專著的作者回顧歷史，血壓管理策略以及高血壓指南都經歷了很大的變遷“FranklinD.Roosevelt’shealthwasexcellent”！？1945年總統的醫生宣稱：羅斯福總統健康狀況很好！1945年4月12日，羅斯福總統死於腦溢血諾曼底登陸再次連任雅爾塔會議羅斯福總統最后一個任期時的文件詳細記載了他的健康狀況：Messerli,F.H.NEnglJMed1995直到上世紀中期，才澄清了高血壓認識的一些常見誤區原發性良性高血壓(Benignessentialhypertension)老幼有別：老年人的正常血壓本身就應高于年輕人，因此“正常”血壓是100mmHg+年齡男女有別：WomentoleratedBloodpressurewell

舒縮有別：舒張壓更重要DisChest1969;56:43-52不斷豐富的治療手段推進高血壓治療策略的演變1900年第一種化學物質硫氰酸鈉用于治療高血壓1923年首次實行交感神經切除術治療高血壓1957年第一種有效的口服利尿劑氯噻嗪問世1960sβ受體阻滯劑問世1968年第一代鈣離子拮抗劑問世1980s新型長效CCB、ACE-I問世1990sARB問世不治療序貫治療階梯治療聯合治療優化聯合治療A→B→CA→A+B→A+B+C更多獲益更優獲益;

AnnInternMed1970;72:579-591;Mouradetal.Journalofhypertension2004,22:2379-2385;JournalofHypertension2007,25:1105–1187;SeverPSetal.EuropeanHeartJournal2006;27:2982-2988指南變遷，見證高血壓治療策略的演變19701977198419801990200020102020JNC1JNC2JNC2JNC31993JNC51988JNC41997JNC62003JNC72014JNC82007ESC/ESH2003ESC/ESH2007ESC/ESH2013中國1999中國2005中國2010JNC指南的變遷：經驗-循證-可操作性最早的國際大型高血壓指南提出多種藥物小劑量滴定JNC1JNC5JNC7JNC3首次將高血壓按SBP水平分級初步體現血壓動態管理理念推薦階梯療法作為常規治療JNC2JNC4JNC6JNC8首次明確DBP治療目標首次將BB，ACEI和CCB寫入指南降壓目標首次包括SBP水平降壓藥物選擇更多強調心血管疾病絕對風險會影響治療將SBP和DBP分級標準統一，強調了SBP的重要性強調控制血壓的同時應注意靶器官損害及可控的心血管風險強調降壓治療目的是降低并發癥發生和死亡率依據心血管危險因素、靶器官損害及伴隨疾病進行心血管危險分層首次提出高血壓前期概念根據高危因素選擇藥物大多數要血壓患者需要二種或二種以上降壓藥物更精簡、更循證、可操作性強ECS/ESH高血壓指南的變遷：達標-獲益-管理198420072013首次提出血壓達標達標同時關注獲益首次提出血壓管理概念中國高血壓指南的變遷：優化血壓管理2005中國高血壓防治指南1999中國高血壓防治指南2010中國高血壓防治指南高血壓定義為＞140/90mmHg；按不同水平共分輕、中、重度；治療決策需評估患者的整體心血管危險水平。簡化血壓分類；高血壓治療的益處來自于降壓本身，治療達標是關鍵；在靶器官損害方面，增加了血管損傷的中間終點的內容。首次提出高血壓是“心血管綜合征”的概念；應根據心血管總體風險決定治療措施。關注對多種心血管危險因素的綜合干預；更強調個體化管理，新增“特殊人群”血壓管理。高血壓治療策略的主要變化從單純關注降壓達標到關注心血管風險的降低從關注高血壓到關注高血壓合并靶器官損害/其他疾病認識到不同的降壓藥物心血管獲益不同抗高血壓藥物應按選擇順序進行排名嗎?2013

ESH/ESC

Hypertension

Guidelines

抗高血壓藥物的選擇反對按選擇順序對藥物進行分類的觀點抗高血壓治療產生獲益的主要機制在于血壓降低“本身”不同藥物對原因特異性終點的療效相似或差異很小特定患者的終點類型無法預測所有類別的抗高血壓藥物均有其優勢，但也有相應的禁忌2013

ESH/ESC

Hypertension

Guidelines反對按選擇順序對藥物進行分類的觀點對一般作為抗高血壓使用的藥物進行通用排名沒有循證證據支持對優先考慮的藥物的推薦(IIaC)

是基于-

有試驗特定情況下的使用經驗-

對靶器官損害及危險因素的療效更佳-

不良反應(及停藥危險)2013

ESH/ESC

Hypertension

Guidelines情況無癥狀靶器官損害

左心室肥厚(LVH)

無癥狀動脈粥樣硬化

微量白蛋白尿

腎功能不全臨床心血管事件

卒中病史

心肌梗死病史

心絞痛

心力衰竭

主動脈瘤

房顫，預防

房顫，控制心室率

終末期腎病(ESRD)/蛋白尿

外周動脈疾病其他

單純收縮期高血壓(ISH)(老年人)

代謝綜合征

糖尿病

妊娠

黑人藥物ACE抑制劑、鈣拮抗劑、ARB鈣拮抗劑、ACE抑制劑ACE抑制劑、ARBACE抑制劑、ARB任何能有效降壓的藥物β受體阻滯劑、ACE抑制劑、ARBβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑利尿劑、β受體阻滯劑、ACE抑制劑、ARB、鹽皮質激素受體阻滯劑β受體阻滯劑考慮ARB、ACE抑制劑、β受體阻滯劑或鹽皮質激素受體阻滯劑β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑ACE抑制劑、ARBACE抑制劑、鈣拮抗劑利尿劑、鈣拮抗劑ACE抑制劑、ARB、鈣拮抗劑ACE抑制劑、ARB甲基多巴、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑利尿劑、鈣拮抗劑2013

ESH/ESC

Hypertension

Guidelines

特定情況下優先選擇的藥物降壓藥物的選擇1.合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可選擇β受體阻滯劑或ACEI（尤其伴收縮功能不全者）。對穩定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。5.對伴有脂質代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。7.對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑JNC7強制性適應證BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensinreceptorblocker;CCB,calciumchannelblocker;AA,aldosteroneantagonist;HF,HeartFailure;

MI,myocardialinfarction;CAD,coronaryarterydisease;DM,diabetesmellitusJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.心衰心肌梗死后冠心病危險因素糖尿病慢性腎病預防中風復發

BB

ACEI

ARB

CCB

AA利尿劑

藥物利尿劑(噻嗪類)β受體阻滯劑絕對禁忌痛風哮喘房室傳導阻滯

(2度或3度)可能禁忌代謝綜合征糖耐量異常妊娠高鈣血癥低鉀血癥代謝綜合征糖耐量異常運動員與積極鍛煉的患者慢性阻塞性肺病

(除外擴張血管的β受體阻滯劑)心動過速、心力衰竭鈣拮抗劑(二氫吡啶l類)鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)房室傳導阻滯(2度或3度、三分支阻滯)嚴重左心室功能不全心力衰竭可能懷孕的女性可能懷孕的女性ACE抑制劑血管緊張素受體阻滯劑鹽皮質激素受體阻滯劑妊娠血管神經性水腫高鉀血癥雙側腎動脈狹窄妊娠高鉀血癥雙側腎動脈狹窄急性或嚴重腎功能衰竭(eGFR<30

mL/min)高鉀血癥2013

ESH/ESC

Hypertension

Guidelines

使用抗高血壓藥物時的絕對與可能禁忌高血壓急癥的靜脈用降壓藥藥物名劑量起效時間作用時間作用機制硝普鈉0.25-8ug/kg/min數秒3-5min血管擴張劑硝酸甘油5-100ug/min2-5min5-10min血管擴張劑尼卡地平負荷量5-15mg/h，以3mg/h維持2-10min40-60min血管擴張劑烏拉地爾10-50mgiv15min2-8hα1受體阻滯劑二氮嗪50-150mgivQ5min或7.5-30mg/min1-5min4-12h血管擴張劑肼苯達嗪10-20mgiv或10-50mgim10-30miniv20-40minim2-6h血管擴張劑拉貝洛爾2mg/miniv或20-80mgQ10min逐漸增至300mg＜5min3-6hα、β受體阻滯劑艾司洛爾250-500ug/kg×1min或50-100ug/kg/min×4min可以重復1-2min10-20minβ受體阻滯劑酚妥拉明5~15mgiv1-2min3-10minα受體阻滯劑繼發性高血壓

繼發性高血壓是指由一定的基礎疾病引起的高血壓，約占所有高血壓患者的1%～5%，有部分繼發性高血壓，如原發性醛固酮增高癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓可通過手術根治。一、腎實質病變：1.急性腎小球腎腎炎：發熱、血尿、浮腫。2.慢性腎小球腎炎：反復浮腫、貧血、血漿蛋白低、蛋白尿等。3.糖尿病腎病：血糖升高，微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能不全。4.其它腎病：腎癌、多囊腎、先天性腎發育不良等。二、腎動脈狹窄：可為單側或雙側性。病變性質為先天性、炎癥性、動脈粥樣硬化性。臨床表現：上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音，腎動脈造影可確診。治療：手術治療（血流重建術、腎移植術，腎切除術），經皮腎動脈成形術，藥物治療