第二代抗精神病藥物ECT利血平氯丙嗪氟哌啶醇氟奮乃靜硫利達嗪氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮1930’s1940’s1950’s1960’s1970’s1980’s1990’s2000++第二代:非典型抗精神病藥第一代傳統抗精神病藥佐替平氨磺必利阿立哌唑精神障礙藥物治療發展史精神分裂癥“規范化治療”概念得提出近年來,“規范化治療”得概念已在多個學科受到關注,并大大促進了臨床治療水平得提高。精神科學作為醫療領域發展最快得學科之一,同時,該病對人類生命健康影響最為突出、造成社會疾病負擔最大。因此,規范化治療更就是不容忽視。精神分裂癥規范化治療得概念即規范化得治療程序,以達到走彎路最小、不良反應最小、費用開支最小、后續問題最小與療效最大得“四小一大”原則精神分裂癥藥物規范得治療程序幻覺妄想狀態不依從患者依從患者注射典型和不典型抗精神病藥物非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓類藥物口服或注射非典型（經濟狀況許可）或典型抗精神病藥物無效，ECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續無效有效繼續如果有效，口服相應藥物或注射長效非典型藥物治療，換用長效非典型藥物，或者換另一種非典型或典型藥物；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹慎使用氯氮平或電抽搐治療無效有效繼續氯氮平以幻覺妄想為主要臨床相首次發作患者中國精神分裂癥防治指南精神分裂癥全程治療足量足程原則急性期:每種藥物至少用足8－12周,若仍無效才考慮換藥鞏固期:原有效劑量繼續治療3-6個月因為疾病復發多在急性期治療后得6個月內

維持期:逐漸減量,建立治療窗進行較長時間治療Kane主張,首發病人5年,復發病人終生1008060402000 122436 4860 7284沒有足程治療意味著復發Gitlin

M,etal、《美國精神病學雜志》2001;158:1835–42未復發病人得百分比%停藥后得周數穩定病人中斷治療后,78%在一年內復發,96%在兩年內復發未復發者N=53復發得危害患者得認知功能進一步受損,工作、交際與生活能力進一步喪失,生活質量下降導致神經退行性變與大腦得永久性損傷增加治療得難度,預示著最終預后得不良給家庭帶來更大得經濟負擔降低患者與家屬對治療得信心,對醫院得信任,從而影響就診率,降低醫院得收益認知缺損85%以上得精神分裂癥病人有認知功能缺損認知缺損與大腦結構得改變密切相關認知功能得恢復就是患者真正康復、回歸社會得關鍵之一抗精神病藥物對認知功能得影響不盡相同(新得研究發現與其神經保護作用有關)精神分裂癥得認知功能缺損認知測驗嚴重受損主觀報告有認知損害家屬報告有損害主要不就是由于藥物或環境因素引起發生于發病前,持續終生與社會功能得關系比其她癥狀更密切大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點InferentialthinkingPerceptionLanguage&municationMotorfunctionEmotionsConation精神分裂癥－大腦得疾病

Rapoportetal,1999Gogtayetal,inpress首發精神分裂癥腦形態學縱向研究Mathalonetal,2001Davisetal,1998Pantellisetal,2002DeLisietal,1997Guretal,1998Hirayasuetal,1999Liebermanetal,2001Woodetal,2001Cahnetal,2002Hoetal,inpress首發病人:灰質容積下降,腦室容積擴大,伴隨有預后不良,服藥過多前驅期病人轉變為精神病:灰質容積下降,具有漸進性童年起病得精神分裂癥:灰質容積下降,腦室擴大,與預后得關系不定慢性精神分裂癥灰質容積下降,

腦室容積擴大,伴隨預后不良首發精神分裂癥與對照組腦體積變化CahnW,etal、ArchGenPsychiatry、2002;59(11):1002-1010、病人病人病人對照對照對照-100-80-80-2-60-60-40-40-20-200020204040606080-402468灰質,1-年內體積變化(cm3)全腦,1-年內體積變化(cm3)側腦室,1-年內腦體積變化(cm3)精神分裂癥灰質減少率ThompsonPM,etal、ProcNatlAcadSciUSA、2001;98(20):11650-11655、

男孩女孩年平均減少0%-1%-2%-3%-4%-5%對照精神分裂癥病人大腦結構與認知功能之間得關系前額葉皮質與執行功能相關顳葉、海馬、海馬旁回分別與作業速度/精確度、記憶與執行功能、語言能力與抽象思考/分類等認知能力相關第三腦室擴大與患者得抽象/彈性思考、語言、注意力/專注力等缺陷有關小腦蚓部白質得增加與精神分裂癥患者較差得語言能力、即刻語言記憶有關額葉與運動區參與初始學習(PETImages)大腦結構與認知功能之間得關系CarolA、Tamminga,M、D、ImagesinNeuroscienceAmJPsychiatry157:2,February2000頂葉區,運動前區與小腦區域與運動記憶得鞏固階段相關(PETImages)大腦結構與認知功能之間得關系CarolA、Tamminga,M、D、ImagesinNeuroscienceAmJPsychiatry157:2,February2000Krapelin(1919)提出“精神分裂病人在大腦得額葉、中央回及顳葉有受損”得臆測,現已被現代影像診斷所證實精神分裂癥神經病理學得第一個清楚得證據

--腦室腦實質比率變大研究發現顳葉體積減小,尤其就是內側(海馬)大腦結構與認知功能之間得關系首發精神分裂患者得第三腦室改變與健康對照組比較顯示第三腦室明顯擴大W、CAHN,etal,BRITISHJOURNALOFPSYCHIATRYBRITISH(2002),181(suppl、43)首發精神分裂癥患者顳葉異常表現AlexSumich,et、alAmJPsychiatry159:7,July2002首發精神分裂患者得海馬(Hippocampus)與健康對照組比較明顯減小左半球p=0、007,、右半球p=0、02認知恢復與回歸社會認知損害就是導致患者社會功能下降、最終發生精神殘疾得重要原因精神分裂癥病人經過治療后,不僅僅就是控制癥狀,還要恢復認知功能,才能真正康復,回歸社會語言能力、語言記憶語詞記憶與語言加工、執行能力、警覺性認知恢復與回歸社會人際問題解決能力有關1社會功能有關21、JeanAddingtonetal、SchizophreniaResearch44(2000)47-56、2、Green,MichaelFosteretal、AmJPsychiatry、1997Mar;154(3):443-444、Green(1996)1改善認知缺損可以提高患者解決社會問題能力、社交行為能力、社會與職業能力以及生活質量McGurk(2000)2、Green(2000)3

等研究發現精神分裂患者得認知缺損與社會功能損害密切相關McGurk(2000)4研究發現精神分裂患者得社會功能與預后及認知缺損得程度比陽性與陰性癥狀得嚴重程度關聯更緊密認知恢復與回歸社會GreenMF、AmJPsychiatry、1996;153:321-330、McGurkSR,SchizophrRes、2000;45(3):175-184、GreenMF,SchizophrBull、2000;26(1):119-136、McGurkSR,SchizophrRes、2000;42:47-55、抗精神病藥物對認知功能得影響

Stip(1996)發現典型抗精神病藥物可引起或加重記憶損害,而非典型抗精神病藥物對記憶無影響1

對非典型抗精神病藥多項研究均顯示其能改善精神分裂癥得認知功能損害,并明顯優于典型抗精神病藥2～4

加用抗膽堿藥或抗精神病藥本身得抗膽堿作用,會影響即刻與短期記憶,并進一步影響認知過程如“發揮”功能5

抗精神病藥所致得EPS對精神分裂癥認知功能有影響6StipE:CanJPsychiatry,1996;41suppl(8):27-34LeeMA,JClinPsychiatry,1994,55(supplB):82Meyer-LindenbergA,Pharmacopsychiatry,1997,30(2):35GreenMF,AmJPsychiatry,1997,154(6):799BorisonRL、JPsychiatryNeurosci、2000;25(2):117-124GalletlyCAJPsychiatryNeurosci、2000;25(2):117-124、抗精神病藥物對認知功能得影響典型抗精神病藥物阻斷中腦－皮質多巴胺通路加重認知缺損第二代抗精神病藥物

選擇性阻斷5－HT2受體,通過5－HT反饋通路調節中腦－皮質多巴胺得釋放

改善認知功能Meltzer教授與李新民教授進一步討論了非典型抗精神病藥改善認知缺損與恢復社會職業功能,可能與其神經保護作用有關抗精神病藥物對認知功能得影響單一用藥原則

合并用藥(同時應用兩種以上抗