醫院醫療質量控制考核評分標準附件附表1?一、附表1概述附表1是醫院醫療質量控制考核評分體系中的重要組成部分，它詳細規定了各項醫療質量考核指標及其評分細則，旨在全面、客觀、科學地評估醫院醫療服務過程與結果的質量水平，為持續改進醫療質量提供依據。通過對附表1的深入理解和準確應用，能夠明確醫院在醫療質量控制方面的重點方向和具體要求，促進醫院醫療質量的穩步提升，保障患者的醫療安全和醫療服務質量。

二、考核指標及評分細則

（一）診斷準確性1.指標定義：指醫院對患者疾病診斷的正確程度，包括入院診斷與出院診斷符合率、術前診斷與術后診斷符合率等。2.評分細則入院診斷與出院診斷符合率計算公式：入院診斷與出院診斷符合率=（出院診斷與入院診斷相符的病例數÷出院病例總數）×100%評分標準：符合率≥95%，得10分。90%≤符合率＜95%，得8分。85%≤符合率＜90%，得6分。80%≤符合率＜85%，得4分。符合率＜80%，得2分。術前診斷與術后診斷符合率計算公式：術前診斷與術后診斷符合率=（術后診斷與術前診斷相符的病例數÷手術病例總數）×100%評分標準：符合率≥98%，得10分。95%≤符合率＜98%，得8分。90%≤符合率＜95%，得6分。85%≤符合率＜90%，得4分。符合率＜85%，得2分。

（二）治療合理性1.指標定義：涵蓋治療方案的選擇是否恰當、藥物使用是否合理、手術操作是否規范等方面，以確保患者得到最適宜的治療。2.評分細則治療方案選擇合理性考核內容：評估針對不同疾病的治療方案是否依據患者的病情、身體狀況、經濟狀況等綜合因素制定，是否遵循臨床診療指南。評分標準：治療方案均合理且符合指南要求，得10分。90%以上的治療方案合理且符合指南要求，得8分。80%以上的治療方案合理且符合指南要求，得6分。70%以上的治療方案合理且符合指南要求，得4分。治療方案合理率＜70%，得2分。藥物使用合理性考核內容：檢查藥物的適應證、禁忌證、用法用量、聯合用藥等是否合理，是否存在濫用抗生素等情況。評分標準：藥物使用全部合理，得10分。95%以上的藥物使用合理，得8分。90%以上的藥物使用合理，得6分。85%以上的藥物使用合理，得4分。藥物使用合理率＜85%，得2分。手術操作規范性考核內容：查看手術記錄、麻醉記錄等，評估手術操作是否符合無菌原則、操作流程是否規范、手術并發癥發生率等。評分標準：手術操作規范，無明顯并發癥，得10分。手術操作基本規范，并發癥發生率低，得8分。手術操作存在部分不規范情況，并發癥發生率適中，得6分。手術操作存在較多不規范情況，并發癥發生率較高，得4分。手術操作嚴重不規范，并發癥發生率高，得2分。

（三）病歷質量1.指標定義：包括病歷書寫的完整性、準確性、及時性、規范性等，是醫療過程的重要記錄和反映醫療質量的重要載體。2.評分細則病歷完整性考核內容：檢查病歷是否包含患者基本信息、病史、癥狀、體征、輔助檢查結果、診斷、治療經過等必要內容。評分標準：病歷內容完整無缺項，得10分。病歷存在12項非關鍵缺項，得8分。病歷存在34項非關鍵缺項，得6分。病歷存在5項及以上非關鍵缺項，得4分。病歷存在關鍵缺項，得2分。病歷準確性考核內容：核對病歷中各項記錄與實際情況是否相符，數據是否準確，診斷與治療是否一致等。評分標準：病歷記錄準確無誤，得10分。病歷存在12處一般性記錄錯誤，得8分。病歷存在34處一般性記錄錯誤，得6分。病歷存在5處及以上一般性記錄錯誤，得4分。病歷存在關鍵記錄錯誤，得2分。病歷及時性考核內容：查看病歷完成時間是否符合規定要求，如入院記錄在患者入院后24小時內完成等。評分標準：病歷完成時間全部符合規定，得10分。95%以上的病歷完成時間符合規定，得8分。90%以上的病歷完成時間符合規定，得6分。85%以上的病歷完成時間符合規定，得4分。病歷完成時間符合率＜85%，得2分。病歷規范性考核內容：依據病歷書寫規范，檢查病歷的格式、字體、書寫順序、簽名等是否符合要求。評分標準：病歷書寫完全規范，得10分。病歷存在12處輕微書寫不規范，得8分。病歷存在34處輕微書寫不規范，得6分。病歷存在5處及以上輕微書寫不規范，得4分。病歷存在嚴重書寫不規范，得2分。

（四）醫療安全管理1.指標定義：主要涉及醫院對醫療風險的識別、評估、預防和控制措施，以減少醫療事故和不良事件的發生。2.評分細則醫療風險評估與防控考核內容：檢查醫院是否建立醫療風險評估制度，對手術、麻醉、特殊檢查等高風險診療環節是否進行風險評估并制定相應防控措施。評分標準：醫療風險評估制度完善，防控措施得力且有效執行，得10分。醫療風險評估制度基本健全，防控措施較完善且部分執行，得8分。醫療風險評估制度存在部分缺陷，防控措施有一定漏洞，得6分。醫療風險評估制度不完善，防控措施落實不到位，得4分。未建立醫療風險評估制度，得2分。醫療事故與不良事件報告及處理考核內容：查看醫院是否及時報告醫療事故和不良事件，是否對事件進行深入調查分析并采取有效整改措施。評分標準：醫療事故與不良事件報告及時、處理得當，整改措施有效，得10分。報告及時，處理基本得當，整改措施較有效，得8分。報告存在一定延遲，處理有瑕疵，整改措施效果一般，得6分。報告不及時，處理不當，整改措施不力，得4分。發生醫療事故或不良事件隱瞞不報，得2分。

（五）醫院感染控制1.指標定義：旨在預防和控制醫院內感染的發生，保障患者和醫務人員的健康，涉及醫院感染監測、消毒隔離、無菌操作等多個方面。2.評分細則醫院感染監測考核內容：檢查醫院是否建立完善的醫院感染監測體系，監測指標是否全面，監測數據是否準確及時。評分標準：醫院感染監測體系完善，指標全面，數據準確及時，得10分。監測體系較完善，指標較全面，數據基本準確及時，得8分。監測體系存在部分缺陷，指標不夠全面，數據存在一定誤差，得6分。監測體系不完善，指標不全面，數據不準確，得4分。未建立醫院感染監測體系，得2分。消毒隔離措施執行情況考核內容：查看醫院各科室消毒隔離制度的落實情況，包括醫療器械、環境、物品等的消毒滅菌情況。評分標準：消毒隔離措施執行嚴格，無違規現象，得10分。消毒隔離措施基本執行，偶有輕微違規，得8分。消毒隔離措施存在部分執行不到位情況，有一定違規現象，得6分。消毒隔離措施執行較差，違規現象較多，得4分。消毒隔離措施嚴重不執行，得2分。無菌操作執行情況考核內容：觀察手術室、產房、重癥監護室等重點科室的無菌操作情況，包括手術人員無菌準備、手術過程無菌操作等。評分標準：無菌操作規范，無違規行為，得10分。無菌操作基本規范，偶有輕微違規，得8分。無菌操作存在部分不規范情況，有一定違規行為，得6分。無菌操作不規范，違規行為較多，得4分。無菌操作嚴重違規，得2分。

三、考核方法及周期1.考核方法定期檢查：由醫院醫療質量控制管理部門定期對各科室的醫療質量相關資料進行檢查，包括病歷、檢查檢驗報告、手術記錄、護理記錄等，依據附表1的評分細則進行評分。不定期抽查：隨機抽取各科室的部分患者病歷及診療環節進行檢查，重點檢查醫療質量的關鍵環節和容易出現問題的地方，確保考核結果的真實性和客觀性。病例追蹤：對部分疑難復雜病例或重點關注病例進行全程追蹤，了解從入院到出院整個診療過程中的醫療質量情況，評估診斷準確性、治療合理性等指標的執行情況。2.考核周期醫院醫療質量控制考核每季度進行一次，對各科室的醫療質量進行全面評估。在考核周期內，實時收集和記錄各科室的醫療質量相關數據和信息，以便準確進行評分和分析。

四、結果反饋與應用1.結果反饋考核結束后，醫院醫療質量控制管理部門及時將考核結果反饋給各科室。反饋內容包括各科室的總得分、各項考核指標得分情況、存在的問題及不足之處等。組織召開醫療質量分析會，向各科室負責人及相關醫務人員通報考核結果，分析存在的共性問題和突出問題，共同探討改進措施。2.結果應用將考核結果與科室及醫務人員的績效掛鉤。對于醫療質量考核成績優秀的科室和個人，給予相應的獎勵，如績效加分、表彰獎勵等；對于考核成績較差的科室和個人，進行績效扣分，并要求其制定整改計劃，限期整改。依據考核結果，醫院醫療質量控制管理部門制定針對性的醫療質量改進措施和培訓計劃。針對普遍存在的問題，組織相關培訓和學習活動，提高醫務人員的醫療質量意識和業務水平；對于個別科室存在的特殊問題，進行一對一的指導和幫扶，促進科室醫療質