醫務人員手衛生考核標準?一、引言手衛生是預防和控制醫院感染、保障患者和醫務人員安全最重要、最基本、最有效的措施之一。為規范醫務人員手衛生行為，提高手衛生依從性和正確性，特制定本考核標準。

二、考核目的1.促進醫務人員主動執行手衛生，降低醫院感染的風險。2.提高醫務人員對手衛生重要性的認識，養成良好的手衛生習慣。3.確保手衛生措施的有效落實，保障醫療質量和患者安全。

三、考核范圍全院所有醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員、護工等。

四、考核內容與標準

手衛生知識掌握1.手衛生的定義及意義知曉手衛生是指洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。（權重：5%）理解手衛生在預防醫院感染中的重要作用，能闡述手衛生對降低患者感染風險、保護自身及他人健康的意義。（權重：10%）考核方式：提問，答對得相應分值，答錯不得分。2.手衛生指征熟練掌握不同情況下的手衛生指征，包括接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環境后、接觸血液、體液和分泌物后、脫手套后等。（權重：20%）能準確判斷實際工作場景中是否需要進行手衛生，并說明理由。（權重：15%）考核方式：案例分析，根據給定的場景判斷手衛生指征是否正確，答對得相應分值，答錯不得分。

手衛生設施配備與使用1.手衛生設施配備情況檢查科室洗手池數量是否滿足工作需要，是否方便使用，水龍頭應為非手觸式。（權重：10%）洗手液、速干手消毒劑配備充足，放置位置合理，易于取用。（權重：10%）干手用品（如紙巾、干手器等）配備齊全，功能完好。（權重：5%）考核方式：實地查看，符合要求得相應分值，不符合要求酌情扣分。2.手衛生設施使用情況觀察醫務人員是否正確使用洗手池，洗手時是否采用流動水，揉搓時間是否不少于15秒，七步洗手法步驟是否正確。（權重：15%）檢查醫務人員在不同手衛生指征下，是否能正確選擇使用洗手液或速干手消毒劑進行手衛生，使用方法是否正確。（權重：15%）考核方式：現場觀察，正確得相應分值，錯誤或未執行不得分。

手衛生依從性1.依從性監測方法采用直接觀察法或間接監測法（如手衛生記錄等）對醫務人員手衛生依從性進行監測。（權重：5%）直接觀察法應在不同時間段、不同科室觀察足夠數量的醫務人員手衛生執行情況，并記錄觀察結果。（權重：10%）間接監測法應檢查手衛生記錄的完整性和準確性，記錄內容應包括手衛生時間、手衛生指征、使用的手衛生方法等。（權重：10%）考核方式：查看監測記錄或現場觀察記錄，符合要求得相應分值，不符合要求酌情扣分。2.依從性計算與分析計算手衛生依從率，公式為：手衛生依從率=實際執行手衛生次數/應執行手衛生次數×100%。（權重：5%）分析不同科室、不同崗位、不同時間段手衛生依從性的差異，找出影響依從性的因素，并提出改進措施。（權重：10%）考核方式：根據提供的數據計算依從率，分析合理得相應分值，計算錯誤或分析不合理酌情扣分。

手衛生正確性1.洗手正確性流動水洗手時，能正確掌握七步洗手法，順序正確，每個步驟揉搓時間足夠，雙手所有皮膚表面包括指背、指尖和指縫均被清洗到。（權重：15%）考核方式：現場觀察，正確得相應分值，錯誤或未執行不得分。2.衛生手消毒正確性使用速干手消毒劑進行衛生手消毒時，取適量消毒劑于掌心，嚴格按照六步揉搓法進行揉搓，確保雙手充分濕潤，直至消毒劑干燥。（權重：15%）考核方式：現場觀察，正確得相應分值，錯誤或未執行不得分。3.外科手消毒正確性外科手消毒應遵循先洗手，后消毒的原則，消毒過程符合規范要求，消毒范圍正確，消毒時間足夠。（權重：20%）考核方式：現場觀察，正確得相應分值，錯誤或未執行不得分。

五、考核方法1.定期考核醫院感染管理部門定期組織對手衛生進行全面考核，每季度至少一次。（權重：30%）考核小組由醫院感染管理專業人員、護理管理人員等組成，采用現場觀察、提問、查看記錄等方式進行考核。2.不定期抽查醫院感染管理部門不定期對各科室進行手衛生抽查，每月至少一次。（權重：30%）抽查可采用不打招呼直接進入科室觀察醫務人員手衛生執行情況，發現問題及時記錄并反饋。3.自我評估各科室定期組織醫務人員進行手衛生自我評估，每月至少一次。（權重：20%）自我評估可通過科室內部互相觀察、自我反思等方式進行，鼓勵醫務人員主動發現自身手衛生存在的問題并及時改進。4.患者反饋醫院設立患者反饋渠道，鼓勵患者對醫務人員手衛生情況進行監督和反饋。（權重：10%）對患者反饋的手衛生問題進行調查核實，將其納入考核范圍，作為考核醫務人員手衛生的參考依據。

六、考核結果反饋與應用1.結果反饋每次考核結束后，考核小組應及時將考核結果反饋給被考核科室和個人，指出存在的問題和不足之處，并提出改進建議。（權重：20%）考核結果應以書面形式或通過醫院內部網絡等方式進行公示，接受全院醫務人員的監督。2.結果應用將手衛生考核結果與科室和個人的績效掛鉤，對考核成績優秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對考核不合格的科室和個人進行督促整改，并視情節輕重給予相應的處罰。（權重：80%）考核結果作為評選醫院感染管理先進科室和個人的重要依據之一。

七、培訓與持續改進1.手衛生培訓醫院定期組織手衛生知識和技能培訓，培訓內容應包括手衛生的最新規范、手衛生指征、手衛生方法、手衛生設施的正確使用等。（權重：30%）培訓方式可采用集中授課、現場演示、視頻播放、案例分析等多種形式，確保醫務人員能夠理解和掌握手衛生知識和技能。對新入職醫務人員應進行手衛生專項培訓，經考核合格后方可上崗。2.持續改進根據手衛生考核結果和反饋意見，分析存在的問題和原因，制定針對性的改進措施，并持續跟蹤改進效果。（權重：40%）定期對手衛生工作進行總結和分析，不斷完善手衛生管理制度和考核標準，提高手衛生工作質量。加強與其他醫院或醫療機構的交流與合作，學習借鑒先進的手衛生管理經驗，促進醫院手衛生工作持續改進。

八、附則1.本考核標準自發布之日起施行。