醫療質量和醫療安全管理工作計劃與考核方案?一、引言醫療質量與醫療安全是醫院生存與發展的生命線。為進一步加強醫院醫療質量管理，保障醫療安全，提高醫療服務水平，根據國家相關法律法規及醫療衛生管理規范，結合我院實際情況，特制定本工作計劃與考核方案。

二、工作目標1.提高醫療質量，確保醫療安全，減少醫療事故和醫療糾紛的發生。2.優化醫療服務流程，提高患者滿意度。3.加強醫療質量管理體系建設，完善各項管理制度和考核機制。

三、工作計劃

（一）加強組織領導成立醫療質量與醫療安全管理委員會，由院長擔任主任，各分管副院長擔任副主任，各相關職能科室負責人及臨床、醫技科室主任為成員。定期召開會議，研究解決醫療質量與醫療安全管理工作中的重大問題，制定工作計劃和措施，并監督實施。

（二）完善制度建設1.修訂和完善各項醫療質量管理制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規范與管理制度、醫療技術準入制度等，確保制度的科學性、合理性和有效性。2.建立健全醫療安全管理制度，包括醫療風險評估制度、醫療安全不良事件報告制度、醫療糾紛處理制度、患者投訴處理制度等，加強對醫療安全隱患的排查和整改，及時發現和處理各類醫療安全問題。

（三）強化醫療質量管理1.加強病歷質量管理定期開展病歷質量檢查，包括運行病歷和歸檔病歷。重點檢查病歷書寫的及時性、準確性、完整性、規范性以及內涵質量，對存在的問題及時反饋并督促整改。組織病歷書寫培訓和講座，提高醫務人員的病歷書寫水平。每季度舉辦一次病歷書寫培訓班，邀請專家進行授課和點評。開展優秀病歷評選活動，對書寫質量高的病歷進行表彰和獎勵，樹立學習榜樣，促進病歷質量整體提升。2.加強醫療技術管理嚴格執行醫療技術準入制度，對新開展的醫療技術進行嚴格審核和備案，確保技術的安全性和有效性。定期對醫療技術臨床應用情況進行評估和監管，重點檢查高風險技術的應用是否符合規范，是否存在違規操作行為。加強對醫務人員的技術培訓和考核，不斷提高醫療技術水平。根據不同專業和技術要求，制定個性化的培訓計劃，每年組織一次技術操作考核。3.加強臨床路徑管理擴大臨床路徑實施范圍，選擇更多的病種納入臨床路徑管理。定期對臨床路徑的實施情況進行評估和分析，不斷優化臨床路徑方案。加強對臨床路徑執行情況的監管，確保患者按照臨床路徑規范接受治療。對違反臨床路徑的行為進行及時糾正和處理。開展臨床路徑效果評價，對比實施臨床路徑前后的醫療質量、醫療費用、患者滿意度等指標，評估臨床路徑的實施效果。4.加強護理質量管理建立健全護理質量管理體系，完善護理質量考核標準和評價方法。定期開展護理質量檢查，包括基礎護理質量、專科護理質量、護理文書質量等。加強護理人員培訓和教育，提高護理人員的專業素質和服務水平。每年組織護理人員參加業務培訓和技能考核，定期開展護理查房和病例討論。加強護理安全管理，落實護理風險防范措施，如嚴格執行查對制度、交接班制度、分級護理制度等，確保護理安全。開展優質護理服務活動，深化"以患者為中心"的服務理念，為患者提供全程、全面、優質的護理服務，提高患者滿意度。

（四）加強醫療安全管理1.加強醫療風險評估建立醫療風險評估機制，定期對醫院各科室、各環節的醫療風險進行評估和分析。重點評估高風險科室、高風險手術、高風險操作等。根據風險評估結果，制定相應的風險防范措施，對存在的風險隱患進行及時整改。加強醫務人員的風險意識教育，提高醫務人員對醫療風險的識別和防范能力。2.加強醫療安全不良事件報告與管理建立健全醫療安全不良事件報告制度，鼓勵醫務人員主動報告醫療安全不良事件。對報告及時、主動的醫務人員給予適當獎勵，對隱瞞不報的進行嚴肅處理。定期對醫療安全不良事件進行分析和總結，查找原因，制定改進措施，防止類似事件再次發生。利用醫療安全不良事件信息，加強對醫療質量和醫療安全的監測和預警，及時發現潛在的安全隱患。3.加強醫療糾紛處理完善醫療糾紛處理流程，規范醫療糾紛的受理、調查、處理等環節。建立醫療糾紛快速反應機制，及時妥善處理各類醫療糾紛。加強與患者及家屬的溝通和協商，積極化解矛盾。對于重大醫療糾紛，及時啟動第三方調解或司法程序，維護醫院和患者的合法權益。定期對醫療糾紛案例進行分析和總結，查找原因，提出防范措施，不斷改進醫療服務質量。

（五）加強教育培訓1.定期組織醫務人員參加醫療質量與醫療安全相關知識培訓，包括法律法規、規章制度、診療規范、操作技能等。培訓內容要結合實際工作需求，注重實用性和針對性。2.邀請專家進行學術講座和業務指導，拓寬醫務人員的視野，提高業務水平。每年邀請國內外知名專家來院講學不少于[X]次。3.開展崗位練兵和技能競賽活動，激發醫務人員學習業務的積極性和主動性，提高醫療技術水平和服務能力。每年組織一次全院性的崗位練兵和技能競賽活動。

（六）加強信息化建設1.完善醫院信息系統，實現醫療質量與醫療安全管理的信息化。通過信息系統對病歷書寫、醫療技術應用、臨床路徑執行、護理質量、醫療安全不良事件等進行實時監控和管理。2.利用信息化手段開展醫療質量數據分析和評價，為醫療質量持續改進提供科學依據。定期生成各類醫療質量報表和分析報告，及時發現問題并提出改進建議。3.建立遠程醫療質量監控系統，對重點科室、重點環節進行遠程實時監控，提高醫療質量監管的效率和效果。

四、考核方案

（一）考核原則1.客觀公正原則：考核過程要客觀、公正、透明，確保考核結果真實可靠。2.全面考核原則：從醫療質量、醫療安全、醫療服務、醫療管理等多個方面進行全面考核。3.動態考核原則：定期對各科室進行考核，并根據考核結果及時調整工作計劃和措施，實現持續改進。

（二）考核對象醫院各臨床科室、醫技科室、職能科室。

（三）考核內容及標準1.醫療質量（40分）病歷質量（15分）甲級病歷率：達到[X]%及以上得10分，每降低1個百分點扣1分。病歷書寫規范：無明顯錯別字、語病、格式錯誤等得3分，發現一處扣0.5分。內涵質量：診斷準確、治療合理、檢查檢驗申請合理等得2分，存在問題酌情扣分。醫療技術管理（10分）新技術新項目開展：按規定申報并獲批得5分，未經申報擅自開展扣5分。技術操作規范：無違規操作得5分，發現一次違規操作扣1分。臨床路徑管理（10分）臨床路徑執行率：達到[X]%及以上得8分，每降低1個百分點扣1分。變異率：控制在[X]%以內得2分，超過標準酌情扣分。護理質量管理（5分）護理質量達標率：各項護理質量指標達到標準得3分，未達標酌情扣分。護理安全：無護理差錯事故得2分，發生一起扣1分。2.醫療安全（30分）醫療風險評估（10分）按時完成風險評估報告得5分，未按時完成扣3分。風險防范措施落實到位得5分，未落實或落實不到位酌情扣分。醫療安全不良事件報告（10分）主動報告率：達到[X]%及以上得8分，每降低1個百分點扣1分。分析整改措施有效得2分，未有效整改酌情扣分。醫療糾紛處理（10分）糾紛發生率：低于[X]%得8分，每超過1個百分點扣1分。糾紛處理滿意度：達到[X]%及以上得2分，未達標酌情扣分。3.醫療服務（15分）患者滿意度調查（10分）滿意度得分達到[X]分及以上得8分，每降低1分扣1分。患者投訴處理及時率：達到100%得2分，未達100%酌情扣分。服務流程優化（5分）流程合理、便捷得3分，存在明顯不合理情況酌情扣分。有改進措施并取得一定成效得2分，無改進措施不得分。4.醫療管理（15分）制度執行情況（10分）各項醫療質量與醫療安全管理制度執行良好得8分，發現一處違規扣1分。科室自查自糾工作落實到位得2分，未落實或落實不到位酌情扣分。科室管理資料（5分）資料齊全、規范得3分，資料不完整或不規范酌情扣分。按時上報各類報表得2分，未按時上報每次扣0.5分。

（四）考核方式1.定期考核：每月對各科室進行一次全面考核，采用現場檢查、查閱資料、數據分析、問卷調查等方式進行。2.不定期抽查：醫院考核小組不定期對各科室進行抽查，重點檢查醫療質量、醫療安全等關鍵環節。3.患者滿意度調查：每季度開展一次患者滿意度調查，通過問卷調查、電話回訪等方式收集患者對醫療服務的評價。

（五）考核結果應用1.與科室績效掛鉤：將考核結果與科室績效獎金分配直接掛鉤，根據考核得分確定科室績效獎金系數。得分高的科室給予獎勵，得分低的科室扣減績效獎金。2.作為科室評先評優的重要依據：考核結果優秀的科室優先推薦參加醫院及上級部門的評先評優活動。3.督促整改：對考核中發現的問題，及時反饋給科室，要求科室制定整改措施并限期整改。對整改不力的科室進行重點跟蹤和