高危兒童管理工作制度、轉診制度?（一）目的加強高危兒童的系統管理，早期發現兒童生長發育偏離、疾病及潛在危險因素，及時給予干預，降低兒童傷殘率和死亡率，促進兒童健康成長。（二）高危兒童定義1.早產、低出生體重兒：胎齡小于37周，出生體重小于2500g的新生兒。2.出生窒息兒：指出生時1分鐘Apgar評分≤3分，或5分鐘Apgar評分≤6分者。3.新生兒缺氧缺血性腦病：指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。4.病理性黃疸：指新生兒黃疸出現過早（生后24小時內）、黃疸程度過重、持續時間過長（足月兒>2周，早產兒>4周）或黃疸退而復現者。5.新生兒肺炎：指新生兒期由于感染或吸入羊水等原因引起的肺部炎癥。6.先天性心臟病：指胎兒時期心臟血管發育異常而致的心血管畸形。7.營養不良：指兒童體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差以下，或生長遲緩、消瘦等。8.貧血：指兒童外周血血紅蛋白濃度低于該年齡組兒童正常范圍下限。9.聽力障礙：指兒童雙耳聽力損失≥40dBHL。10.視力障礙：指兒童視力低于正常同齡兒童水平。11.智力低下：指兒童智力發育水平明顯低于同齡人平均水平。12.腦癱：指出生前到出生后1個月內各種原因所致的非進行性腦損傷綜合征。13.遺傳代謝性疾病：指由于遺傳物質（基因、染色體）改變所引起的疾病，如苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減退癥等。14.其他：如新生兒敗血癥、低血糖、先天性白內障等對兒童生長發育有嚴重影響的疾病。（三）管理職責1.婦幼保健機構負責制定本地區高危兒童管理工作規范和流程，組織培訓相關人員。負責轄區內高危兒童的信息收集、整理、分析和上報。對基層醫療衛生機構進行技術指導，定期開展質量控制和評估。承擔部分高危兒童的診斷、治療和康復指導工作。2.基層醫療衛生機構負責轄區內高危兒童的篩查、登記和隨訪管理。按照婦幼保健機構的要求，及時將高危兒童信息上報，并定期反饋隨訪情況。對高危兒童進行初步評估和干預，如喂養指導、營養補充、康復訓練等，并及時轉診需要進一步診治的高危兒童。（四）篩查與評估1.篩查基層醫療衛生機構在兒童出生后，按照高危兒童定義，對轄區內所有新生兒及嬰幼兒進行全面篩查，發現高危兒童及時登記。在兒童定期健康體檢時，對生長發育監測中發現的異常兒童進行重點評估，判斷是否為高危兒童。對患有其他疾病的兒童，評估其對生長發育的影響，確定是否納入高危兒童管理。2.評估婦幼保健機構和基層醫療衛生機構對篩查出的高危兒童進行詳細評估，內容包括兒童的病史、生長發育情況、目前健康狀況、家族史等。根據評估結果，對高危兒童進行分類管理，制定個性化的干預計劃。（五）隨訪管理1.隨訪頻率對低危高危兒童，基層醫療衛生機構每3個月隨訪1次；對中危高危兒童，每2個月隨訪1次；對高危高危兒童，每月隨訪1次。隨訪內容包括兒童的生長發育、疾病情況、喂養及營養狀況、心理行為等。2.隨訪記錄基層醫療衛生機構應詳細記錄每次隨訪情況，包括隨訪時間、兒童基本信息、隨訪內容、檢查結果、干預措施及家長反饋等。隨訪記錄應及時錄入兒童健康管理信息系統，確保信息的準確性和完整性。3.健康指導根據隨訪結果，對高危兒童家長進行有針對性的健康指導，包括喂養指導、營養補充、疾病預防、康復訓練等。指導家長正確認識高危兒童的情況，鼓勵家長積極參與兒童的管理和干預，提高家長的育兒知識和技能。（六）干預措施1.營養干預對于營養不良的高危兒童，根據其營養狀況制定個性化的營養方案，指導家長合理喂養，確保兒童攝入足夠的營養素。對于患有貧血等營養性疾病的高危兒童，按照相關診療規范進行治療和營養補充。2.疾病防治對患有先天性心臟病、腦癱等疾病的高危兒童，指導家長及時帶兒童到上級醫療機構進行診斷和治療，并做好康復指導工作。加強對高危兒童常見疾病的預防和控制，如指導家長做好兒童的個人衛生、預防接種等工作，降低疾病的發生率。3.康復訓練對有運動、智力、語言等發育障礙的高危兒童，根據評估結果制定康復訓練計劃，指導家長在家中進行康復訓練。定期組織高危兒童家長參加康復訓練培訓，提高家長的康復訓練技能和效果。（七）轉診1.基層醫療衛生機構在隨訪過程中，發現高危兒童病情復雜或超出自身診療能力時，應及時轉診至上級醫療機構。2.轉診前，基層醫療衛生機構應詳細填寫轉診單，包括兒童基本信息、病史、目前病情、已采取的治療措施等，隨兒童一同轉診。3.上級醫療機構接收轉診兒童后，應及時進行診治，并將診斷結果和治療情況反饋給基層醫療衛生機構。（八）信息管理1.建立高危兒童管理信息系統，對高危兒童的篩查、評估、隨訪、干預等信息進行動態管理。2.婦幼保健機構負責轄區內高危兒童信息的匯總、分析和上報，定期向衛生行政部門報告高危兒童管理工作情況。3.加強信息安全管理，保護兒童及其家庭的隱私信息。（九）質量控制與評估1.婦幼保健機構定期對基層醫療衛生機構的高危兒童管理工作進行質量控制和評估，包括篩查率、隨訪率、干預措施落實情況等。2.基層醫療衛生機構應定期對本機構的高危兒童管理工作進行自查，發現問題及時整改，不斷提高管理質量。3.根據質量控制和評估結果，總結經驗教訓，完善高危兒童管理工作制度和流程，提高高危兒童管理水平。二、轉診制度（一）目的規范高危兒童轉診工作流程，確保高危兒童能夠及時、安全地轉診至上級醫療機構進行進一步診治，提高醫療服務質量，保障兒童健康權益。（二）轉診原則1.遵循兒童利益最大化原則，確保轉診過程中兒童的安全和健康。2.遵循分級診療原則，基層醫療衛生機構負責初篩和轉診前的基本處理，上級醫療機構負責疑難病癥的診斷和治療。3.遵循及時、有效的原則，對于病情緊急或復雜的高危兒童，應優先安排轉診，并確保轉診信息及時傳遞。（三）轉診指征1.基層醫療衛生機構經過評估，發現高危兒童病情超出其診療能力范圍，如先天性心臟病、腦癱、嚴重的遺傳代謝性疾病等。2.高危兒童在隨訪過程中出現病情變化，基層醫療衛生機構無法明確診斷或處理，如病情加重、出現新的癥狀等。3.基層醫療衛生機構缺乏必要的檢查設備和技術手段，無法對高危兒童進行全面評估和診斷，如聽力、視力篩查異常等。（四）轉診流程1.基層醫療衛生機構轉診基層醫療衛生機構在發現高危兒童符合轉診指征后，應及時與上級醫療機構聯系，預約轉診時間。填寫轉診單，詳細記錄兒童基本信息、病史、目前病情、已采取的治療措施等。對轉診兒童進行初步處理，如維持生命體征穩定、提供必要的急救藥品和設備等。安排專人護送轉診兒童至上級醫療機構，并將轉診單及相關資料隨兒童一同送達。2.上級醫療機構接收上級醫療機構接到轉診通知后，應及時安排接診科室和醫生。接收轉診兒童及相關資料，對兒童進行詳細的問診、體格檢查和必要的輔助檢查，明確診斷。根據診斷結果制定治療方案，對轉診兒童進行治療。在治療過程中，如發現基層醫療衛生機構轉診信息有誤或不完整，應及時與基層醫療衛生機構溝通核實。3.轉診反饋上級醫療機構在轉診兒童治療結束后，應及時將診斷結果、治療情況和康復建議反饋給基層醫療衛生機構。基層醫療衛生機構根據上級醫療機構的反饋信息，繼續對轉診兒童進行隨訪管理，落實康復建議。（五）轉診注意事項1.轉診前，基層醫療衛生機構應與家長充分溝通，告知轉診的原因、目的、過程及可能的風險，取得家長的理解和配合。2.轉診過程中，應確保兒童的安全，配備必要的急救設備和藥品，密切觀察兒童的病情變化。3.上級醫療機構應優先安排轉診兒童的診治，確保及時、有效地提供醫療服務。4.建立轉診登記制度，對轉診兒童的信息進行詳細記錄，包括轉診時間、轉診原因、轉診醫療機構、診斷結果、治療情況等，以便進行跟蹤和統計分析。5.加強基層醫療衛生機構與上級醫療機構之間的溝通與協作，定期開展業務交流和培訓，提高轉診工作的質量和效率。（六）應急處理1.在轉診過程中，如兒童出現病情突然變化，護送人員應立即采取急救措施，并及時與附近的醫療機構聯系，請求支援。2.上級醫療機構接到轉診兒童病情變化的通知后，應開辟綠色通道，優先進行救治。3.救治結束后，應及時將兒童的救治情況反饋給基層醫療衛生機構，并做好相關記錄。（七）監督與考核1.衛生行政部門負責對高危兒童轉診工作進行監督管理，定期檢查基層醫療衛生機構和上級醫療機構的轉診工作落實情況。2.建立轉診工作考核制度，將轉診率、轉診及時率、轉診反饋率等指標納入考核內容，對工作