醫療行業病歷書寫規范作業指導書Thetitle"MedicalIndustryMedicalRecordWritingStandardOperationGuidanceBook"specificallyreferstoacomprehensivedocumentdesignedtoprovideguidelinesandinstructionsforhealthcareprofessionalsinthemedicalindustry.Thisdocumentisessentialinvarioushealthcaresettings,includinghospitals,clinics,andprivatepractices,whereaccurateandstandardizedmedicalrecord-keepingiscrucialforpatientcare,insuranceclaims,andlegalpurposes.Itservesasareferencefordoctors,nurses,andadministrativestafftoensureconsistentandcompliantdocumentationpractices.The"MedicalRecordWritingStandardOperationGuidanceBook"outlinesspecificrequirementsandbestpracticesfordocumentingpatientencounters,diagnoses,treatments,andotherclinicalinformation.Itprovidesdetailedinstructionsonformatting,content,andterminologytobeusedinmedicalrecords.Healthcareprofessionalsareexpectedtoadheretotheseguidelinestomaintaintheintegrityandreliabilityofthemedicalrecord,whichisvitalforeffectivepatientmanagementandcommunicationamongthehealthcareteam.Thebookalsoemphasizestheimportanceofprivacyandconfidentialityinmedicalrecord-keeping,ensuringcompliancewithapplicablelawsandregulations.醫療行業病歷書寫規范作業指導書詳細內容如下：第一章病歷書寫基本要求1.1病歷書寫的意義與目的1.1.1病歷書寫的意義病歷書寫是醫療工作的重要組成部分，它是醫生對患者病情、診斷、治療及轉歸等信息的詳細記錄。病歷書寫對于保障患者權益、提高醫療服務質量、促進醫學科學發展具有重要意義。（1）保障患者權益：病歷是患者就醫過程中的重要憑證，詳細記錄了患者的病情變化、診斷過程及治療措施，有助于維護患者合法權益。（2）提高醫療服務質量：病歷書寫有助于醫生全面了解患者病情，為診斷和治療提供依據，從而提高醫療服務質量。（3）促進醫學科學發展：病歷書寫是醫學研究的基礎資料，對疾病的發生、發展及防治規律的探討具有重要意義。1.1.2病歷書寫的目的（1）為患者提供準確的診斷和治療依據：病歷書寫應詳細記錄患者的病情、診斷、治療經過及療效，為醫生制定合理的治療方案提供參考。（2）促進醫患溝通：病歷是醫患溝通的重要工具，有助于醫生向患者解釋病情、治療方案及可能的風險，提高患者的治療信心。（3）為醫學教育提供教學資料：病歷書寫是醫學教育的重要環節，為醫學生和進修醫生提供實際病例，有助于培養臨床思維能力和診療技能。第二節病歷書寫的基本原則1.1.3客觀性原則病歷書寫應遵循客觀性原則，客觀、真實、準確地記錄患者的病情、診斷、治療及療效。避免主觀臆斷和偏見，保證病歷內容的真實性和可靠性。1.1.4完整性原則病歷書寫應遵循完整性原則，全面記錄患者的病情、診斷、治療及轉歸。對患者的癥狀、體征、輔助檢查結果等應詳細記錄，不得遺漏。1.1.5連續性原則病歷書寫應遵循連續性原則，對患者的病情變化、診斷、治療及轉歸進行連續記錄。在不同階段，醫生應將患者的病情變化、治療方案調整等情況及時記錄。1.1.6規范性原則病歷書寫應遵循規范性原則，遵循國家有關病歷書寫規范和標準。病歷格式、書寫要求、用詞等應符合規定，保證病歷的規范性和一致性。1.1.7及時性原則病歷書寫應遵循及時性原則，對患者的病情、診斷、治療及轉歸等信息及時記錄。醫生應在患者就診當天或次日完成病歷書寫，保證病歷的時效性。1.1.8保密性原則病歷書寫應遵循保密性原則，保護患者隱私。病歷內容涉及患者隱私的，應遵循相關法律法規，保證患者隱私不被泄露。第二章病歷書寫格式與內容第一節病歷的基本格式1.1.9病歷封面病歷封面上需包含以下信息：患者姓名、性別、年齡、身份證號、住院號、就診日期、病歷類別（如：門急診病歷、住院病歷等）。1.1.10病歷正文（1）病歷正文分為四個部分：病歷摘要、主訴、現病史、既往史。（2）病歷摘要病歷摘要需簡要描述患者就診的主要癥狀、體征、輔助檢查結果等，字數不超過300字。（3）主訴主訴需明確患者就診的主要問題，包括癥狀、部位、性質、程度、持續時間等。（4）現病史現病史需詳細記錄患者本次就診的癥狀、體征、診斷、治療方案等，包括以下內容：（1）起病情況：描述患者癥狀的起始時間、誘因、癥狀加重或緩解的因素等。（2）癥狀特點：描述患者癥狀的性質、程度、持續時間、伴隨癥狀等。（3）診斷經過：記錄患者就診過程中的檢查、診斷、治療方案等。（4）治療經過：記錄患者本次就診的治療過程、治療效果及藥物使用情況。（5）既往史既往史需詳細記錄患者過去的健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等。1.1.11病歷附件病歷附件包括患者就診過程中的相關檢查報告、檢驗結果、影像學資料等。第二節病歷內容的構成1.1.12患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、聯系方式、住址等。1.1.13病歷摘要簡要描述患者就診的主要癥狀、體征、輔助檢查結果等。1.1.14主訴明確患者就診的主要問題，包括癥狀、部位、性質、程度、持續時間等。1.1.15現病史詳細記錄患者本次就診的癥狀、體征、診斷、治療方案等。1.1.16既往史詳細記錄患者過去的健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等。1.1.17體格檢查詳細記錄患者的生命體征、發育、體型、意識狀態、面色、步態等。1.1.18輔助檢查記錄患者就診過程中的相關檢查報告、檢驗結果、影像學資料等。1.1.19初步診斷根據患者的癥狀、體征、輔助檢查結果等，給出初步診斷。1.1.20治療方案詳細記錄患者的治療方案，包括藥物治療、手術治療、康復治療等。1.1.21病歷附件包括患者就診過程中的相關檢查報告、檢驗結果、影像學資料等。第三章門（急）診病歷書寫規范第一節門診病歷書寫的基本要求1.1.22一般規定（1）門診病歷應使用規范的醫學術語和標準縮寫，字跡清晰、工整，不得涂改、刪減或添加。（2）病歷書寫應遵循及時、準確、完整、規范的原則，保證病歷資料的真實性和可靠性。（3）門診病歷應包含患者基本信息、就診時間、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉診等要素。1.1.23具體要求（1）患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、住址、聯系方式等。（2）就診時間：應詳細記錄患者就診的具體日期和時間。（3）主訴：簡潔、明確地描述患者就診的主要癥狀和持續時間。（4）病史：詳細詢問并記錄患者現病史、既往史、家族史、個人生活習慣等相關信息。（5）體格檢查：全面、系統地進行體格檢查，詳細記錄陽性體征和陰性體征。（6）輔助檢查：根據患者病情，有針對性地進行輔助檢查，并記錄檢查結果。（7）診斷：根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，給出明確、準確的診斷。（8）治療：根據診斷，制定合理的治療方案，包括藥物治療、手術治療、康復治療等。（9）轉診：對于需要進一步檢查、治療或住院的患者，應詳細記錄轉診去向和原因。第二節急診病歷書寫的基本要求1.1.24一般規定（1）急診病歷應使用規范的醫學術語和標準縮寫，字跡清晰、工整，不得涂改、刪減或添加。（2）病歷書寫應遵循迅速、準確、詳細、規范的原則，保證病歷資料的真實性和可靠性。（3）急診病歷應包含患者基本信息、就診時間、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病情變化、轉診等要素。1.1.25具體要求（1）患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、住址、聯系方式等。（2）就診時間：應詳細記錄患者就診的具體日期和時間。（3）主訴：簡潔、明確地描述患者就診的主要癥狀和持續時間。（4）病史：簡要詢問患者現病史、既往史、家族史、個人生活習慣等相關信息。（5）體格檢查：迅速、全面地進行體格檢查，詳細記錄陽性體征和陰性體征。（6）輔助檢查：根據患者病情，有針對性地進行輔助檢查，并記錄檢查結果。（7）診斷：根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，給出初步診斷。（8）治療：根據診斷，迅速制定治療方案，包括藥物治療、手術治療、康復治療等。（9）病情變化：密切觀察患者病情變化，及時調整治療方案。（10）轉診：對于需要進一步檢查、治療或住院的患者，應詳細記錄轉診去向和原因。第四章住院病歷書寫規范第一節住院病歷的構成與要求1.1.26住院病歷的構成住院病歷是醫療機構對患者住院期間診療活動的全面記錄，主要包括以下部分：（1）病歷首頁：包括患者基本信息、入院時間、出院時間、住院號、病案號等。（2）病歷摘要：簡要記錄患者的主要癥狀、體征、診斷、治療經過及療效。（3）入院記錄：詳細記錄患者入院時的情況，包括主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查等。（4）病程記錄：記錄患者住院期間病情變化、診療措施、療效及并發癥等。（5）出院記錄：總結患者住院期間的診療經過、療效、出院診斷及建議等。（6）輔助檢查報告：包括各種檢查結果，如血液、尿液、影像學檢查等。（7）會診記錄：記錄會診專家的診療意見及處理措施。（8）手術記錄：記錄手術過程、術后恢復情況等。（9）護理記錄：記錄患者住院期間的護理過程、病情觀察、護理措施等。1.1.27住院病歷的要求（1）病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、完整、及時的原則。（2）書寫內容應使用規范的醫學術語，文字表述清晰、簡潔、嚴謹。（3）病歷中各項記錄應按時間順序排列，不得隨意涂改、刪除或添加。（4）病歷應妥善保存，不得泄露患者隱私。（5）病歷應由住院醫師、主治醫師、護士等共同完成。第二節入院記錄、病程記錄及出院記錄的書寫1.1.28入院記錄的書寫（1）主訴：簡明扼要地描述患者的主要癥狀、部位、性質、持續時間等。（2）現病史：詳細記錄患者本次發病的經過，包括起病時間、病情發展、診療經過等。（3）既往史：記錄患者過去的健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等。（4）體格檢查：全面記錄患者的一般情況、生命體征、各系統檢查結果等。（5）輔助檢查：記錄已進行的輔助檢查項目及結果。（6）初步診斷：根據病史、體格檢查及輔助檢查結果，給出初步診斷。1.1.29病程記錄的書寫（1）病情變化：記錄患者住院期間的病情變化，包括癥狀、體征、實驗室檢查結果等。（2）診療措施：詳細記錄患者住院期間的診療措施，包括藥物治療、手術治療、護理措施等。（3）療效觀察：記錄患者對治療的反應及療效，包括癥狀改善、體征改善、實驗室檢查結果變化等。（4）并發癥：記錄患者住院期間出現的并發癥及處理措施。（5）會診意見：記錄會診專家的診療意見及處理措施。1.1.30出院記錄的書寫（1）出院診斷：根據患者住院期間的診療情況，給出明確的出院診斷。（2）診療經過：簡要回顧患者住院期間的診療過程，包括主要癥狀、體征、治療措施等。（3）療效：總結患者住院期間的療效，包括癥狀、體征、實驗室檢查結果改善等。（4）出院建議：根據患者病情，給出出院后的治療、康復、隨訪建議。第五章病歷書寫中的常用術語第一節病歷書寫術語的定義1.1.31病歷書寫病歷書寫是指醫務人員在診療活動中，對患者的病情、診斷、治療和護理等情況進行詳細記錄的過程。1.1.32主觀資料主觀資料是指患者對自身病情的描述，包括癥狀、感受、不適等。1.1.33客觀資料客觀資料是指醫務人員通過觀察、體檢、檢查等手段獲得的有關患者病情的信息。1.1.34診斷診斷是醫務人員根據患者的病史、癥狀、體征、檢查結果等資料，對疾病進行判斷和命名的過程。1.1.35治療治療是指醫務人員針對患者的病情，采取藥物、手術、康復等手段，以達到減輕癥狀、改善功能、延長生命等目的。1.1.36護理護理是指醫務人員對患者的病情、生活、心理等方面進行全面照顧和指導的過程。1.1.37病歷書寫格式病歷書寫格式是指病歷書寫時所遵循的規范結構和排列順序。第二節病歷書寫術語的應用1.1.38病歷書寫術語在病歷首頁的應用（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、住址等。（2）病歷摘要：簡要描述患者的主訴、病史、體檢、檢查、診斷、治療及護理等情況。（3）入院時間、出院時間：記錄患者入院和出院的具體時間。1.1.39病歷書寫術語在病歷正文的應用（1）主訴：患者就診的主要癥狀和不適。（2）病史：患者本次就診的病史，包括發病時間、病情發展、治療經過等。（3）體檢：記錄患者全身各系統的檢查結果。（4）輔助檢查：記錄患者進行的各項輔助檢查結果。（5）診斷：根據病史、體檢和檢查結果，對疾病進行判斷和命名。（6）治療：記錄患者所采取的治療措施，包括藥物、手術、康復等。（7）護理：記錄患者所接受的護理措施，包括病情觀察、生活照顧、心理護理等。1.1.40病歷書寫術語在病歷結尾的應用（1）出院情況：記錄患者出院時的病情、治療結果、出院醫囑等。（2）隨訪：記錄患者出院后的隨訪情況，包括復診、康復、并發癥等。（3）病歷書寫人簽名：記錄病歷書寫者的姓名和簽名，以示責任。第六章病歷書寫中的法律問題第一節病歷書寫的法律依據病歷書寫作為醫療機構基本工作之一，其法律依據主要來源于國家法律法規、醫療行業標準及規范。以下為病歷書寫的法律依據：（1）憲法規定：中華人民共和國憲法明確規定了公民享有健康權利，同時要求醫療機構在診療活動中應當遵守法律法規，保證醫療質量。（2）相關法律：包括《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國侵權責任法》等，這些法律為醫療行為提供了基本的法律框架，明確了醫療活動中各方權益的保護。（3）行政法規：如《醫療機構管理條例》、《醫療處理條例》等，對醫療機構的運營管理、病歷書寫、醫療處理等方面進行了詳細規定。（4）部門規章：如《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》等，具體指導了病歷書寫的具體操作流程和要求。（5）行業標準：如《醫療文書書寫規范》等，對病歷書寫的格式、內容、語言等方面提出了詳細的標準。第二節病歷書寫的法律責任病歷書寫不僅是一項業務工作，更是一項法律責任。以下是病歷書寫中涉及的法律責任：（1）真實性責任：醫務人員在書寫病歷時，必須保證病歷內容的真實性，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。違反真實性原則，將承擔相應的法律責任。（2）完整性責任：病歷應當完整記錄患者的診療過程，包括病情、檢查、治療、用藥等信息。若因病歷信息不全導致醫療，醫務人員需承擔相應的法律責任。（3）及時性責任：醫務人員應當在規定的時間內完成病歷書寫，對于緊急情況下的病歷記錄，應當在處理后及時補全。未按時完成病歷書寫，可能面臨醫療質量責任追究。（4）準確性責任：病歷書寫應準確無誤，包括患者信息、病情描述、治療經過等。若因病歷書寫錯誤導致誤診、誤治，醫務人員需承擔相應的法律責任。（5）保密責任：醫務人員應妥善保管病歷資料，保證患者隱私不被泄露。違反保密義務，將面臨法律責任追究。（6）醫療責任：若因病歷書寫不當導致醫療，醫務人員需承擔相應的醫療責任，包括但不限于經濟賠償、行政處罰等。通過以上法律依據和責任明確，醫務人員在病歷書寫過程中應當嚴格遵守法律法規，保證醫療質量，保障患者權益。第七章病歷質量管理與監控第一節病歷質量管理的基本原則1.1.41依法管理原則病歷質量管理應遵循國家相關法律法規，保證病歷書寫符合《醫療機構病歷管理規定》及《病歷書寫基本規范》等要求，維護患者合法權益。1.1.42科學管理原則病歷質量管理應運用現代管理方法和技術手段，對病歷書寫過程進行科學化、系統化管理，保證病歷質量。1.1.43全面質量管理原則病歷質量管理應貫穿于醫療活動的全過程，包括病歷書寫、審核、歸檔、使用等環節，實現全面質量管理。1.1.44持續改進原則病歷質量管理應注重持續改進，通過分析病歷質量問題，采取有效措施，不斷提高病歷質量。1.1.45責任明確原則病歷質量管理應明確各級人員職責，保證病歷書寫、審核、歸檔等環節的責任到人。第二節病歷質量監控的方法與措施1.1.46病歷書寫質量監控（1）加強病歷書寫培訓：對醫務人員進行病歷書寫培訓，提高其業務素質和書寫水平。（2）建立病歷書寫規范：制定詳細的病歷書寫規范，明確書寫要求，保證病歷書寫質量。（3）實施病歷書寫質量評價：對病歷書寫質量進行定期評價，分析存在問題，提出改進措施。1.1.47病歷審核質量監控（1）建立病歷審核制度：明確病歷審核的職責、流程和要求，保證病歷審核質量。（2）強化病歷審核人員培訓：提高病歷審核人員的業務素質，保證其具備較高的審核能力。（3）定期檢查病歷審核情況：對病歷審核質量進行檢查，分析存在問題，及時進行調整和改進。1.1.48病歷歸檔質量監控（1）制定病歷歸檔規范：明確病歷歸檔的流程、要求和時限，保證病歷歸檔質量。（2）實施病歷歸檔檢查：對病歷歸檔質量進行檢查，發覺問題及時整改。（3）加強病歷歸檔信息化建設：利用信息技術手段，提高病歷歸檔的效率和準確性。1.1.49病歷使用質量監控（1）建立病歷使用管理制度：明確病歷使用范圍、權限和責任，保證病歷使用安全。（2）加強病歷使用培訓：提高醫務人員病歷使用意識，保證病歷使用合理、有效。（3）定期分析病歷使用情況：對病歷使用情況進行統計分析，發覺問題及時整改。1.1.50病歷質量改進措施（1）建立病歷質量改進計劃：針對病歷質量存在的問題，制定具體的改進計劃。（2）實施改進措施：根據改進計劃，采取有效措施，提高病歷質量。（3）評估改進效果：對改進措施實施情況進行評估，驗證改進效果，為下一步工作提供依據。第八章病歷信息化管理第一節病歷信息化的意義與作用1.1.51意義病歷信息化管理是醫療行業現代化進程中的重要組成部分，其意義主要體現在以下幾個方面：（1）提高醫療質量：通過病歷信息化管理，可以實現對病歷數據的標準化、規范化存儲和傳輸，為臨床決策提供準確、全面的信息支持，從而提高醫療質量。（2）優化醫療服務流程：病歷信息化管理有助于簡化醫療服務流程，降低醫療差錯，提高醫療服務效率。（3）促進醫療資源共享：病歷信息化管理可以打破信息孤島，實現醫療資源的互聯互通，為醫療協作提供便利。（4）提高醫療管理水平：病歷信息化管理有助于實現對醫療活動的實時監控和管理，為醫療質量管理、成本控制和醫療服務評價提供數據支持。（5）促進醫療科研發展：病歷信息化管理為醫療科研提供了豐富的數據資源，有助于推動醫學研究和創新。1.1.52作用（1）病歷信息化管理有助于提高工作效率，減少醫務人員書寫病歷的時間，使其有更多精力關注患者病情。（2）病歷信息化管理有助于提高病歷質量，減少因手工書寫導致的錯誤和遺漏。（3）病歷信息化管理有助于實現病歷信息的快速檢索和統計，為臨床決策提供有力支持。（4）病歷信息化管理有助于實現醫療資源的優化配置，提高醫療服務水平。第二節病歷信息系統的應用與管理1.1.53應用（1）病歷采集：病歷信息系統應具備病歷采集功能，包括患者基本信息、病歷內容、檢查檢驗結果等。（2）病歷存儲：病歷信息系統應實現病歷的電子化存儲，保證數據安全、可靠。（3）病歷傳輸：病歷信息系統應具備病歷傳輸功能，實現醫療機構間的信息共享。（4）病歷查詢與統計：病歷信息系統應具備病歷查詢與統計功能，方便醫務人員快速獲取所需信息。（5）病歷管理：病歷信息系統應實現對病歷的權限管理、修改記錄、歸檔等功能。1.1.54管理（1）人員培訓：加強醫務人員對病歷信息系統的培訓，提高其操作水平和信息素養。（2）制度建設：建立健全病歷信息化管理制度，明確各崗位職責，保證系統運行順暢。（3）數據安全：加強病歷信息系統的安全防護，防止數據泄露、篡改等風險。（4）系統維護：定期對病歷信息系統進行維護，保證系統穩定、高效運行。（5）信息共享與協作：推動病歷信息系統與其他醫療信息系統之間的互聯互通，實現醫療資源的優化配置。第九章病歷書寫培訓與考核第一節病歷書寫培訓的內容與方法1.1.55培訓內容（1）病歷書寫的基本概念與重要性：介紹病歷書寫的定義、作用及在醫療行業中的重要性。（2）病歷書寫的基本原則：闡述病歷書寫的客觀、真實、準確、完整、規范、及時等原則。（3）病歷書寫的基本格式與結構：講解病歷的格式、各部分內容及其順序，包括病歷首頁、病程記錄、檢查報告、診斷與治療等。（4）病歷書寫的基本要求：詳細說明病歷書寫時應遵循的文字、數字、符號、圖表等規范。（5）病歷書寫常見問題及解決方法：分析病歷書寫過程中易出現的錯誤，提出相應的解決方法。（6）病歷書寫相關法律法規：介紹與病歷書寫相關的法律法規，提高醫務人員的法律意識。1.1.56培訓方法（1）理論培訓：通過講解、演示、案例分析等形式，使醫務人員掌握病歷書寫的基本知識。（2）實踐培訓：安排醫務人員進行病歷書寫實踐，以實際操作提高書寫能力。（3）小組討論：分組討論病歷書寫中的問題，共同探討解決方案。（4）考核評估：對培訓效果進行評估，保證醫務人員掌握病歷書寫技能。第二節病歷書寫考核的標準與流程1.1.57考核標準（1）病歷書寫的完整性：要求病歷內容完整，包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等。（2）病歷書寫的準確性：要求病歷中的文字、數字、符號等準確無誤，無遺漏或錯誤。（3）病歷書寫的規范性：要求病歷格式規范，各部分內容順序合理，字跡清晰，無涂改。（4）病歷書寫的及時性：要求病歷在規定時間內完成，病程記錄及時更新。（5）病歷