ICU常用技術操作

心肺腦復蘇術

一、目的：通過實施基礎生命支持技術，建立病人的循環、呼吸功能，保

證重要臟器的血液供應，盡快復原心跳、呼吸，促進腦功能的復原。

二、評估：

(1)推斷心搏、呼吸停止

①突然面色死灰，意識丟失。

②大動脈搏動消逝。

③呼吸停止。

④瞳孔散大。

⑤皮膚蒼白或發維。

⑥心尖搏動與心音消逝。

⑦傷口不出血。

(2)心跳、呼吸驟停的緣由

①意外事務。

②器質性心臟病。

③神經系統病變。

④手術和麻醉意外。

⑤水電解質與酸堿平衡紊亂。

⑥藥物中盤或過敏。

三、安排：

(1)用物打算：治療盤內放血壓計、聽診器，必要時備一木板、腳踏竟。

(2)病人打算：使病人仰臥于硬板床或地上，睡在軟床上的病人，應在

其肩背下墊一心臟按壓板，去枕，頭后仰。嬰兒、新生兒可托在復蘇者的

手掌上，頭頸部略后仰以保證呼吸道通暢。解開病人的領扣、領帶與腰帶

等束縛物。

(3)環境打算：光線足夠，病室寧靜。病人床單位四周寬敞，必要時用

屏風遮擋，避開影響其他病人。

(4)護士打算：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物“

四、實施：

操作步驟：

呼救，同時做好病人的打算一開放氣道-清除口腔、氣道內分泌物或異物,

有義齒者取卜,義齒一手法開放氣道：

①托頸壓額法：搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際肌側下按病人

前額，使其頭后仰，頸部抬起，頭、頸部損傷病人禁用。

②仰頭抬須法：搶救者一手置于病人前額，手掌向后下方施力，使其頭部

后仰，另一手手指放在靠近頒部的下頜骨下方，將頒部向前抬起，拉開頸

部。

③托頜法：搶救者將其肘部放在病人頭部兩側，用雙手同時將左右下頜角

托起，使頭后仰，同時將下頜骨前移。適用于疑有頸部損傷病人。

一具備條件者可行環甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開一人工呼吸：

①口對口人JL呼吸：搶救者以保持病人頭后仰的拇指和食指捏住病人鼻

孔，深吸一口氣，屏氣，雙唇包繞病人口部形成一個封閉腔，用力吹氣，

使胸廓擴張，吹畢，松開捏鼻孔的手，搶救者頭稍抬起，側轉換氣，留意

視察胸部復原狀況，頻率成人14~16次/分，兒童18~20次/分，嬰幼兒

3。?40次/分。是人工呼吸的首選方法。

②對鼻人工呼吸法：用仰頭抬頒法保持氣道通暢，同時用舉須的手將病人

口唇閉合，深吸氣后，雙唇包住病人鼻部同上法吹氣，吹氣時間要長，用

勁要大。用于口部嚴峻損傷或牙關緊閉的病人。

③口對口鼻人工呼吸法：搶救者用雙呼包住病人口鼻吹氣，吹氣時間要短,

用勁要小。適用于嬰幼兒。

④有條件時，運用氣管插管人工呼吸。

胸外心臟按壓術：搶救者站或跪于病人一側，確定按壓部位即胸骨中、下

1/3交界處，將其足側的手掌根放于病人胸骨上，另一指掌根部壓于此手

背上，雙手交叉抬起或雙手指均后翹，雙肘關節伸直，借臂、肩和上半身

體重的力氣垂直向下用力按壓，使胸骨下陷3~5cm,而后快速放松，反

復進行，頻率為80-100次/分。幼兒用單手掌根部按壓，使胸骨下陷

2~3cm,對嬰幼兒可用拇指或2~3個手指即可，按壓幅度l~2cm。

(2)留意事項:

①托頸壓額法時，留意手指不要壓向須下軟組織深處，以免堵塞氣道。環

甲膜穿刺尤其適合小兒。

②口對口人工呼吸首次吹氣以連吹兩口為宜。通氣適當指證：看到病人胸

部起伏，并于呼氣時聽到或感到氣體逸出，每次吹氣量約800~1000ml,

氣量過大或吹氣過快，可造成咽部壓力超過食管開放壓，使氣體進入胃部，

引起胃膨脹。

③胸外心臟按壓的禁忌證：胸廓嚴峻畸形、廣泛性肋骨骨折、心臟外傷、

血氣胸、心包填塞等。

④胸外心臟按壓的部位要精確，過高可傷與大血管；過低可傷與腹腔臟器

或引起胃內容物返流；偏離胸骨可能引起肋骨骨折。放松時，搶救者手掌

根部不能離開按壓部位，以免造成錯位，同時可避開再下壓時對胸骨“拍

擊”。

⑤人工呼吸與胸外心臟按壓之比，一人操作時為2：30,二人操作時為2：

30c操作途中換人時，應在按壓與吹氣間隙進行，搶救中斷時間不得超

過5~7so

五、評價：

(1)評價標準

①病人呼吸，心跳復原，在復蘇過程中無并發癥發生。

②能觸與大動脈搏動，肱動脈收縮壓大于60mmHg。

③面色、口唇、甲床、皮肢等處色澤轉為紅潤。

④散大的瞳孔縮小。

⑤吹氣時聽到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善°

⑥意識漸漸復原，昏迷變淺，可出現反射或掙扎。

⑦有尿。

⑧心電圖檢查波形有變更。

(2)復蘇過程中無并發癥發生。

①頸或脊柱損傷。

②胃膨脹。

③肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫傷、肝脾臟裂開、脂肪栓塞等。

簡易呼吸器的運用方法

（一）簡易呼吸器的組成：（1）單向閥（2）球體（3）氧氣儲氣閥（4）氧

氣儲氣袋（5）氧氣導管（6）面罩

其中氧氣儲氣閥與氧氣儲氣袋必需與外接氧氣組合，如未接氧氣時應將兩

組組件取下。

（二）操作方法：1.將病人仰臥，去枕、頭后仰。2.清除口腔與喉中假牙等

任何可見的異物。3.插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。4.搶救者應

位于患者頭部的后方，將頭部向后仰并托牢下額使其朝上，使氣道保持通

暢。5.將面罩緊扣口鼻，并用拇指和食指緊緊按住，其它的手指則緊按住

下頜（ok手）6.用另外一只手擠壓球體，將氣體送入肺中，規律性的擠壓

球體供應足夠的吸氣/呼氣時間（成人：12?15次/分，小孩：14?20

次/分），氧氣導管如接氧氣流量為6-8升/分。7.搶救者應留意患者是否

有如下情形已確認患者處于正常的換氣。（1）凝視患者胸部上升與下降（是

否隨著擠壓球體而起伏）（2）經由面罩透亮部分視察患者嘴度與面部顏色

的變更。（3）經由透亮蓋，視察單向閥工作是否正常。（4）在呼氣當中，

視察面罩內是否呈霧氣狀。

（三）操作中的留意事項:有無紫絹的狀況、適當的呼吸頻率、鴨嘴閥是否正

常工作、連接氧氣時，留意氧氣是否接實

（四）清潔與消毒：1.將簡易呼吸器各配件依依次拆開，置入2%戊二醛

堿性溶液中浸泡4?6小時02.取出后運用滅菌蒸儲水沖洗全部配件，去

除殘留的消毒劑。3.儲氣袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒劑浸泡，因易損

壞。4.如遇特殊感染患者，可運用環氧乙烷熏蒸消毒。5.消毒后的部件應

完全干燥，并檢查是否有損壞，將部件依依次組裝。6.做好測試工作，備

用。

（五）測試：1.取下單向閥和儲氣閥時，擠壓球體，將手松開，球體應很

快的自動彈回原狀。

2.將出氣口用手堵住，擠壓球體時，將會發覺球體不易被壓下。假如發覺

球體漸漸地向下漏氣，請檢查進氣閥是否組裝正確。3.將單向閥接上球體,

并在患者接頭處接上儲氣袋，擠壓球體，單向閥會張開，使得儲氣袋膨脹,

如儲氣袋沒有膨脹，請檢查單向閥、單向閥、儲氣袋是否組裝正確。4.將

儲氣閥和儲氣袋接在一起，將氣體擠入儲氣閥，使儲氣袋膨脹，將接頭堵

住，擠壓儲氣袋氣體自儲氣閥溢出。如未能察覺溢出時，請檢查安裝是否

正確。

電除顫術

一、適用證：適用于心臟驟停、心室抖動的搶救治療。

二、操作步驟：

1.患者平臥位。

2.快速開放氣道，放置口咽管或氣管插管，人工呼吸。

3.在打算除顫儀的同時，賜予持續胸外心臟按壓。

4.將兩個電極板涂以導電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線其次肋卜方與

心尖部，緊貼皮膚。5.將除顫儀設置為非同步狀態。

6.首次充電能量200瓦秒。

7.充電完畢時，檢查術者與他人確無與患者身體接觸后起先放電。

8.首次除顫后視察并記錄即刻心電圖。如室顫持續存在，可連續電擊，能

量遞增（200、200?300、360瓦秒），直至轉復勝利或停止搶救。

9.如心電監測顯示為心電靜止，馬上賜予腎上腺素靜脈注射（具體用法見

“心臟驟停”）o10.轉復過程中與轉復勝利后，均須嚴密監測并記錄心

律/心率、呼吸、血壓、神志等病情變更。

同步直流電轉復

一、適應證：適用于心房纖顫伴快速心室率、陣發性室上性心動過速、

陣發性室性心動過速者，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血

流淌力學變更與藥物治療無效者。而洋地黃中毒、病態竇房結綜合征、嚴

峻房室傳導阻滯、低鉀血癥者禁用此法。

二、操作步驟：1.患者平臥于絕緣床上或地上。2.吸氧。3.持續心電監

護。4.建立靜脈通道5.做好氣管插管等復蘇搶救打算。6.安定20mg緩慢

靜注。同時，囑患者數“1、2、3、4……”，直至神志朦朧，數數停止

或睫毛反射消逝，馬上停止推藥。7.將電極板涂以導電膏，并分別放置于

患者右鎖骨中線其次肋下方與心尖部，緊貼皮膚。8.檢查除顫器同步性能,

使之處于同步狀態。9.充電能量50?100瓦秒。10.充電完畢，四周人員

離開床邊，放電。1L同時，視察并記錄心電圖。如無效，可重復電轉復,

每次能量可增加50瓦秒，12.轉復過程中與轉復勝利后，均須嚴密監測心

律/心率、呼吸、血壓、神志等病情變更

吸痰操作流程

一：經鼻/口腔吸痰操作方法

（一）目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

（二）實施要點：

1＞操作打算

1）護士打算：衣帽整齊，洗手，戴口罩。

2）用物打算：中心負壓裝置或負壓吸引器與電插板。無菌治療盤內置適

當型號的吸痰管、治療碗、生理鹽水、彎盤，無菌紗布、注射器、無菌鉗、

無菌手套，必要時備壓舌板、開口器、舌鉗。

2、評估患者：

1）了解患者的意識狀態、生命體征、吸氧流量。

2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。對醒悟患者應當進行說明，

取得患者協作。

3＞操作要點:

1）備齊用物，攜至床旁，核對并向醒悟患者說明，以取得合作。

2）接通電源，打開吸引器開關，檢查吸引器性能是否良好，依據患者狀況

與痰粘稠度調整負壓。

3）吸引器膠管與吸痰管相接，試吸生理鹽水（放于治療碗中），檢查其是

否通暢。

4）患者平臥或側臥頭轉向操作者并略向后仰張口。昏迷患者可用壓舌板或

開口器幫助張口。

5）一手將導管末端折疊（連接玻璃接管處），以免負壓吸附粘膜，引起損

傷。另一手戴手套持吸痰管頭端。

6）輕輕插入口腔或鼻腔，吸出口腔與咽部分泌物。

7）另換吸痰管，折疊導管末端，插入氣管內相宜深度，然后放開導管末端,

溫柔、敏捷、快速地左右旋轉上提吸痰管吸痰。

8）拔出吸痰管后吸入生理鹽水沖洗吸痰管。

9）每次吸痰時間不超過15s,如痰未吸盡，休息3?5min再吸。

10）清潔患者的口鼻。

11）關閉電源，視察口腔粘膜有無損傷與患者反應。幫助患者取舒適臥位。

12.）清理用物，洗手。做好記錄。

（三）留意事項：

1、依據無菌操作原則，插管動作溫柔，靈敏。

2、吸痰前后應當賜予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多,

須要再次吸引，應間隔3-5分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管

只能運用一次。

3、如患者痰稠，可以協作翻身扣背、霧化吸入；患者發生缺氧的癥狀如紫

細、心率下降等癥狀時，應當馬上停止吸痰，休息后再吸°

4、視察患者痰液性狀、顏色、量。

（四）指導患者：

1、假如患者醒悟，安撫患者沒關系張，指導其自主咳嗽。

2、告知患者適當飲水，以利于痰液排出。

二：經氣管插管/氣管切開吸痰操作方法

（一）目的：保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。

（二）實施要點:

1、操作打算：同經鼻/口腔吸痰操作方法

2、評估患者：

1）了解患者病情、意識狀態。

2）了解呼吸機參數設置狀況。

3）對醒悟患者應當進行說明，取得患者協作。

3、操作要點：

1）做好打算，攜物品至患者旁，核對患者。

2）將呼吸機的氧濃度調至100%,賜予患者純氧2分鐘，以防止吸痰

造成的低氧血癥。

3）接負壓吸引器電源或者中心負壓吸引裝置，調整壓力（成人

150-200mmHg）o

4）打開沖洗水瓶。

5）撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞

在手中，根部與負壓管相連。

6）非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上°

用戴無菌手套的考試，大網站收集一只手快速并輕輕地沿氣管導管送入吸

痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉邊吸引，避開在氣管

內上下提插。

7）吸痰結束后馬上接呼吸機通氣，賜予患者100%的純氧2分鐘，待

血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調至原來水平。

8）沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰應重新更換吸痰管。

9）吸痰過程中應當視察患者痰液狀況、血氧飽和度、生命體征變更狀

況。

10）幫助患者取平安、舒適體位。

（三）留意事項：

1、操作動作應溫柔、精確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續吸

痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。

2、留意吸痰管插入是否順當，遇到阻力時應分析緣山，不行粗暴盲插.

3、吸痰管最大外徑不能超過氣管導管內徑的1/2.負壓不行過大，進吸

痰管時不行賜予負壓，以免損傷患者氣道。

4、留意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。

5、沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6、吸痰過程中應當親密視察患者的病情變更，如有心率、血壓、呼吸、

血氧飽和度的明顯變更時，應當馬上停止吸痰，馬上接呼吸機通氣并賜予

純氧吸入。

中心靜脈壓（CVP）監測與操作

1、洗手戴口罩

2、用物打算：標有cmH2O的CVP尺、CVP尺固定架、三通、測壓

管、彎盤、膠布、2塊紗布、生理鹽水、輸液器。

3、查對病人的姓名，床號一說明：

4、安裝測CVP簡易裝置：

1）打算2條膠布

2）固定尺子在輸液架上。

3）查對延長管和三通管的有效日期，有無破損，有無潮濕，打開延長

管。

4）固定延長管。

4.生理鹽水插入輸液器，排氣備用；置彎盤于床頭，接三通排氣。夾

住鎖穿管，將三通管與鎖穿管相連接。

5.確定零點位置：暴露病人的胸部，零點位置在患者仰臥位時第4肋

間腋中線處（相當于右心房水平）。

6.固定好CVP尺，尺成直角，尺尖與病人第4肋間腋中線平齊（即右

心房水平）。

7.用三通連接CVP導管、輸液器和測壓管。

8.測壓時，先將三通轉向生理鹽水和測壓管（阻斷CVP導管），待測壓

管內液體流至高于預料的CVP之上時，阻斷生理鹽水并放松CVP導管，

使測壓管內液體卜,降，到降至肯定水平不再下降時，測壓管液面在CVP

尺上的刻度數即CVP值（中心靜脈壓或右心房壓

9再將三通管的箭頭朝向輸液管與深靜脈置管-調整輸液速度。（或換回

原來的液體）

10.停止測壓時，在測壓軟管末端蓋上蓋子（可用三通上的小蓋）。

11.整理床單位一說明，詢問病人的須要一整理用物―洗手—記錄所測

量的結果。

口腔護理操作流程與相關學問

一、工作目標。

去除口腔異味和殘留物質，保持患者舒適，預防和治療口腔感染。

二、工作規范要點。

1.遵循查對制度，符合標準預防、平安原則。

2.告知患者，做好打算。評估患者的口腔狀況，包括有無手術、插管、

潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理實力。

3.指導患者正確的漱口方法。化療、放療、運用免疫抑制劑的患者可

以用漱口液清潔口腔。

4.護士幫助禁食患者清潔口腔，激勵并幫助有自理實力的患者自行刷

牙。

5.幫助患者取舒適體位，若有不適立刻告知護士。

6.如患者有活動的義齒，應先取下再進行操作。

7.依據口腔pH值，遵醫呢選擇合適的口腔護理溶液，操作中應當留

意棉球干濕度。昏迷患者禁止漱口；對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者，

運用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。

8.操作中避開清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必需清點核對棉球

數量。

三、常用漱口溶液與作用

名稱作用

生理鹽水清潔口腔，預防感染

朵貝爾溶液（復方硼酸溶液）稍微抑菌，除臭

1%—3%過氧化氫溶液遇有機物時，放出新生氧，抗菌除臭

2%—3%硼酸溶液為酸性防腐劑，抑菌

1%—4%碳酸氫鈉溶液為堿性藥劑，用于真菌感染

0.02%映喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌

0.1%醋酸溶液用于綠膿桿菌感染等

四、結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿足。

2.患者口腔衛生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。

3.患者出現異樣狀況時，護士處理與時。

五、口腔護理的操作流程

1、核對：醫囑、護囑、患者

2、評估：患者的年齡、病情、合作實力

口腔狀況：口唇色澤，有無干裂，出血，皰疹，口腔粘膜顏色、完整

性，有無潰揚、皰疹、出血、濃液、白斑，牙齒數量，有無假牙、制

齒等，牙齦顏色，有無潰瘍、出血、腫脹、萎縮，舌的顏色、潮濕性,

有無潰瘍、腫脹、舌苔、腭部，懸雍垂、扁桃體的顏色，有無腫脹、

萎縮、口腔氣味、PH值

3、打算：操作者：洗手，戴口罩

用物：開口器、舌鉗、壓舌板、口腔護理液等

患者

4、告知：操作的目的、方法與必要的協作、口腔評估狀況、口腔疾

病預防學問

5、實施：

(1)醒悟合作者：

以生理鹽水/溫開水漱口——取下/幫助取下活動假牙——手持壓

舌板撐開頰部一以止血鉗夾取浸有漱口液的棉球進行牙齒擦洗

——弧形擦洗兩測頰部——擦洗硬腭、舌面、舌下——擦洗口唇一

一幫助患者漱口一擦去患者口角、面部水漬一口腔潰瘍、出血

者，酌情涂藥；口唇干裂者，涂潤唇膏一整理用物，一脫手套,

洗手——幫助患者取舒適體位，整理床單位

(2)昏迷、不合作、牙關緊閉者：

放置開口器，打開并固定一借助電筒的光線評估口腔狀況一

取下假牙一余操作同醒悟/合作患者

6、視察與記錄：

口腔狀況，運用的口腔護理液名稱，異樣狀況的處理與效果

插尿管護理操作流程

1、核對：醫囑、患者。

2、評估：患者的年齡、性別、病情、導尿目的、意識狀態、合作程度、

心理狀態、過敏史等，有無膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、

會陰狀況，患者/家屬對導尿的知曉程度。

3、告知：實施導尿的緣由、方法、可能出現的不適、緩解不適的方法，

插管時咽深呼吸，可能出現的并發癥和導尿后的護理協作。

4、打算：操作者：洗手、戴口罩。

環境：符合無菌操作，愛護隱私，保暖0

用物：導尿管、導尿包與會陰消毒包，運用氣囊導尿管時，應

備0.9%氯化鈉溶液10-30ML。

患者：自主活動患者可先進行會陰沖洗。

5、實施：

(1)女性導尿：幫助取仰臥位，脫對側褲腿，暴露會陰部——墊橡膠單

或治療巾于臀下一戴手套消毒會陰：陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口、

肛門

打開導尿包，按需添加導尿管等物品一戴無菌手套，鋪洞巾——檢查尿

管是否通暢，潤滑尿管前端一分開小陰唇再次消毒：尿道口一左右小陰

唇一尿道口——插入尿道4-6CM(成人)，見尿后再插入1—2CM——

需尿培育者，用無菌標本瓶或試管接取中段尿5CM,蓋好送檢一導尿

完畢，輕輕拔出導尿管一脫手套，幫助穿好褲子，整理床單位與用物一

一測量尿量，尿標本貼標簽送檢

(2)男性導尿：

實施步驟1-2見女性導尿——消毒外陰：先陰阜、陰莖、陰囊，將方紗

覆蓋陰莖根部，提起陰莖，暴露冠狀溝，從尿道口環行向外抹尿道口、龜

頭與冠狀溝一實施步驟4-6見女性導尿——再次消毒尿道口、龜頭與

冠狀溝一提起陰莖與腹壁成60°,持導尿管插入約2。-22cM(成人),

見尿后再插入約1-2CM—實施步驟9-12同女性導尿

(3)留置導尿：

消毒，插入尿管同“導尿護理”。但雙腔氣囊導尿管插管前要檢查氣囊有

無漏氣一一排尿后，夾畢導尿管尾端一一固定導尿管一一雙腔氣囊導尿

管：見尿后再插入7—10CM,依據尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等

量的0.9%氯化鈉溶液。向外輕拉導尿管至遇阻力般導尿管用膠布

固定一將尿管與尿袋連接，開放導尿管一脫手套，固定尿袋一幫助

穿好褲子，取舒適臥位，清理用物。

1、視察與記錄：尿液量、顏色、性質、導尿前后患者的狀況，導尿前患者

的主訴，實行的誘導排尿方法與效果，導尿過程是否順當，異樣狀況的

處理與方法

2、

插胃管護理操作流程

一、目的：通過胃管供應不能經口進食病人養分豐富的流質飲食，保證病

人攝入足夠的蛋白質、熱量、水份與藥物；

二、用物打算：一次性胃管、一次性手套、彎盤、止血鉗、治療盤、紗布、

棉簽、膠布、生

理鹽水、注射器、清水、液狀石蠟、聽診器、治療巾、快速手消毒液；

三、操作流程：（時間7分鐘）

1、著裝整齊，攜用物至床旁，站病人右側，核對醫囑，做說明，取得病

人的協作；

2、手部消毒;

3、取平臥位，有假牙者取出假牙；

4、將治療巾墊于頜下，彎盤置于口角旁，撕膠布備用；

5、檢查鼻腔，選擇合適的鼻孔并用棉簽清潔;

6、檢查一次性胃管的有效期，打開包裝;

7、戴一次性手套，取胃管，量取長度；并用倒有液體石蠟的紗布潤滑胃

管前端10-15cm;

8、持止血鉗夾住胃管送入鼻腔；

9、至咽喉部時（約10-15cm）,囑病人做吞咽動作，隨之快速將胃管插

入；

10、插入適當深度后確認胃管是否在位；

11、用膠布將胃管固定在鼻翼兩側，并做登記；

12、注入少量溫開水，交代留意事項；

13、整理用物；

14、洗手；

四、留意事項：

1、三種驗證胃管在位的方法與依次：胃管末端置于盛水的治療碗內，看

有無大量氣泡逸出；胃管末端連接注射器，抽吸胃液；置聽診器于胃區，

向胃內注入10ml空氣，聽氣過水聲；

2、昏迷病人插胃管時，應先撤去枕頭，頭向后仰，當胃管插入15cm時

將病人頭部托起使下頜靠近胸骨柄；

3、留意視察胃管有無使病人嗆咳、有無盤在口腔內、有無嘔吐物誤吸；

4、留意視察胃液性質、顏色與量；

呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防與限制

1、對于人工氣道的患者，必需留意口腔衛生，依據病情選擇合適漱口液

漱口或口腔護理，每2?6小時一次。

2、如無禁忌癥，應將床頭抬高約30°。

3、激勵手術后患者（尤其是胸部和上腹部手術患者）早期下床活動。

4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5、對于運用呼吸機的患者，應考慮以下幾點。

（1）嚴格駕馭氣管插管或氣切適應癥，運用呼吸機協助呼吸的患者應優

先考慮無創通氣；

（2）如要插管，盡量運用經口的氣管插管；

（3）有建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH20以上；

（4）吸痰時應嚴格遵循無菌操作規則，吸痰前、后，醫務人員應做手衛

生；

（5）呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應

與時更換；螺紋管冷凝水應與時傾倒，不行使冷凝水流向患者氣道;

濕化器添加水應運用無菌水，每天更換；

（6）每日運用冷靜劑，評估是否撤機和拔管，削減插管天數.

6、應對醫務人員包括護工，定期進行有關預防措施的教化培訓。

管飼操作流程

留意事項：

1.持續輸注患者：

①前兩次務必用注射器灌注。

②每班用溫水沖洗胃管一次并抽吸胃腔殘留量，假如潴留量＜150ml,可

維持原速度，假如潴留量4100ml可原有輸注速度上增加20ml/h,假如

潴留量＞150ml,暫停或降低輸注速度。若懷疑患者胃腸道運動障礙，應

每個4h回抽胃液。

2.管飼過程與管飼后留意視察有無反流、誤吸發生。管飼后半小時內盡量

削減翻身、拍背、吸痰等操作。

3.高粘度配方不主見用細管徑；藥物與食物分開注入；給藥后均要用20ml

溫水沖洗以防堵管。

4.拔管前先用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，關閉連接頭處的防護帽或

夾住管道外段避開撤管過程中殘余液體進入氣管，當心平穩地撤出鼻

氣管切開的護理操作流程

囑、患者的床號、姓名[]

1.患者的病情、意識狀態、呼吸、血氧飽和度、合作

程度、痰液的黏稠度和量

評估2.氣管切開傷口有無滲血、紅腫及皮下氣腫

1.更換消毒氣管內套:

(1)吸痰：先吸氣道再吸口鼻腔的痰液

取出內套：把內套缺口旋至外套固定點，順套管

弧度方向取出

(3)更換內套：將消毒好的另內套放回氣管套管內

實施(4)消毒內套：將患者更換取出的內套清洗后消毒備

用

2.氣管切開處傷口換藥：

（1）揭開舊敷料

（2）用0.9%氯化鈉溶液清洗后再用酒精棉球消毒傷

口四周的皮膚和套管翼

（3）符敷料及凡士林紗布覆蓋傷口

3.按醫囑氣管內滴藥

4.單層濕紗布蓋住氣管套管口

5.檢查氣管套管固定是否妥當

視察與記錄1.患者的呼吸、血氧飽和度，痰液顏色、性質和量

2.氣管切開傷口狀況，套管是否通暢

氣管插管協作操作流程

操作者打算：著裝規范，洗手

用物打算：治療巾、喉鏡、氣管套管、牙墊、絲綢膠

布、編帶、連接吸痰器、吸痰管、試氣囊，套管

內置入導絲、吠喃西林液（或無菌注射用水），吸

痰盅、手套、聽診器

評估：病人病情、合作程度、呼吸、意討狀態

藥品打算：急救藥品（口頭醫囑）

病人打算：去床頭擋板，病人去枕平臥，可育下墊小

枕

呼吸囊面罩通氣

戴手套、試吸痰、沖洗吸痰管

清理呼吸道：吸痰、清理口腔內分泌物

幫助固定病人頭部、不合作病人固定頭部

m、nl*匕M

視察監護儀：心率、SPO2

拔出導絲

置入牙墊

氣囊內注入氣體5-8ml

清理氣管內分泌物：吸痰

呼吸囊純氧接氣管套管通氣：胸廓抬舉

呼吸囊交醫生通氣

絲綢膠布固定氣管插管與牙墊

在a；UH'iH田

編帶固定套管，打結于頰側

調整呼吸機參數，接呼吸機

調整呼吸機回路管位置

整理床單位

幫助患者取合適體位

整理用物

洗手、記錄

1、器械與藥品打算：消毒后的纖維支氣管鏡一臺（查看消毒日期，調整

清晰度）、長短清潔毛刷各一個、一次性換藥碗一個、治療盤一個、2%利

多卡因五支、丁卡因膠漿一支、10ml注射器兩個、無菌紗布、一次性痰

液收集器一個、口罩帽子與無菌手套、500ml生理鹽水一瓶、500ml酒

精一瓶、剪刀一把、治療車一個。

2、檢查纖維支氣管鏡工作是否正常、配件是否完整。

二、操作步驟

1、術前了解病人病史與X線、CT、心電圖、肺功能等檢查結果，

2、核對醫咽和纖維支氣管鏡檢查，治療知情同意書

3、對于神志清晰的患者，應向患者說明操作內容、留意事項與有無不適,

以取得患者協作

4、術前禁食4-6小時

5、操作30min前霧化吸入5ml利多卡因。2min前，經鼻腔開口處向鼻

道內快速注入2ml利多卡因。（用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導

下用利多卡因在氣管內麻醉，總量一般不超過2%利多卡因15ml。）

6、依據患者具體狀況，賜予適當全身冷靜

7、體位:多選用仰臥位，病情須要者亦可選用半臥位或坐位

8、需管床醫生在場，如病情變更可與時處理

9、做好插管打算（插管車，復蘇球，打算好的呼吸機），必要時行插管。

10、檢查者與協助人員必需戴口罩帽子與無菌手套，嚴格無菌操作。

11、應運用丁卡因膠漿潤滑纖維支氣管鏡

12、插入途徑:一般經鼻（舉薦）或經口插入。

13、直視視察:應有依次地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支

氣管,然后再重點對可疑部位進行視察。應特殊重視對亞段支氣管的檢查，

以免遺漏小的病變。

★活檢出血時可用下列方法止血：①經纖支鏡注入冰鹽水。②經纖支

鏡注入稀釋的腎上腺素（腎上腺素2mg，加入生理鹽水20ml內,每次可

注入5?10ml），或稀釋的麻黃堿。③經纖支鏡注入稀釋的凝血酶（凝血酶

200Pg加入生理鹽水20ml內，該制劑肯定不能注射給藥）。④必要時同

時經全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。⑤纖支鏡的

負壓抽吸系統肯定要牢靠有效，以保證與時將出血吸出，不使其堵塞氣道。

14、培育標本:接痰培育杯取痰標本；如痰液少，不足達到培育標準量，

可注生理鹽水20ml后經負壓吸出送細菌培育、結核桿菌培育和真菌培

育。

15、治療:對感染嚴峻，分泌物粘稠者可反復沖洗以達到清除膿性分泌物的

目的，并可局部注入抗生素,協作全身給藥治療。

三、操作后

1、親密監測生命體征

2、術后患者應寧靜休息，一般應在2h之后才可進食飲水,以免因咽喉仍

處于麻醉狀態而導致誤吸。

3、若操作過程中出現氣道損傷，須親密關注病人的氣道出血狀況，以與

時處理

4、若肺活檢或術后發熱，可適當應用抗生素。

5、氧合穩定后，須與時調整通氣參數

6、若無禁忌,抬高床頭至少30°以上

8、清理用后物品和器械

9、與時清洗消毒纖維支氣管鏡

10、記錄操作過程和檢查結果。

腰椎穿刺的協作與護理

腰椎穿刺在神經外科是非經常見的一項小手術，它不僅可以明確診斷，還

可以達到治療疾病的目的。主要適用于顱腦外傷術后、蛛網膜下腔出血，

腦積水以與緣山不明的顱腦疾病患者。如何更好地做好腰穿術的協作與術

后的視察與護理，對提高手術的勝利率預防術后并發癥是特別重要的。

1術前打算

向病人與家屬說明腰穿的目的、過程以與病人可能出現的反應，必須配合

醫師的事項。告知此手術的平安性，消退病人的疑慮與驚慌心理。

保持病房空氣簇新，限制陪客，削減人員走動以免塵土飛揚，咽患者排空

二便，治療前不宜進食過飽，脫去外褲臥于床上。

頭痛猛烈，顱內壓過度增高的病，應遵醫囑應用脫水藥以降低顱內壓，以

免術中出現腦疝，并留意視察脫水效果與病人主觀癥狀有無改善。

全面評估患者，與時發覺有無腰穿禁忌證存在，如：腦脊液外漏、腰穿處

皮膚感染、出血、顱內壓過高、全身體質較差以與伴有精神癥狀不合作患

者。

物品打算：腰穿包、測壓管、局麻藥品、一次性消毒手套、電筒、血壓計、

聽診器、皮膚消毒物品。

2術中協作

幫助患者側臥于床邊，雙膝屈曲盡量貼近胸腹部，背部盡量垂直于床面暴

露穿刺部位，待醫師消毒局部皮膚后，幫助打開局麻藥品。

進針后應親密視察病人顏色、呼吸、下肢活動狀況，尤其留意視察瞳孔與

不良反應狀況。詢問病人有無不適，發覺異樣與時匯報施術者。在放液過

程中，應留意保持患者體位，頭不行抬高。依據須要留取腦脊液做常規、

生化檢查或培育。如腦脊液引流不暢應協助醫師做好各項試驗，如搖高床

頭、壓頸、壓腹等，以明確診斷C

拔針后局部應以無菌紗布按摩片刻，然后用膠布固定，撤去床上治療藥品,

幫助病人去枕平倒4?6小時，顱內至高者可適當延長臥床時間。

3術后護理

親密視察病人神志、瞳孔、生命體征與肢體感覺狀況，局部敷料有無滲出,

病人有無不適主訴等。

做好病人與家屬的宣教工作.有些病人誤認為手術后平臥，一動都不能動,

以致臥床時間久后出現腰背酸痛不適，另有一些病人認為這是一個小手

術，不引起重視，以致術后不久即下床二便，坐起吃飯，導致后來并發癥

的發生，所以術后宣教應具體、具體。

留意視察腦脊液的色、外流的速度以與引流的量，與時送檢，并做好相應

的記錄

總之，充分的術前打算，默契的術中協作，良好的術后護理是提高腰穿術

的勝利率，預防術后并發癥的臣要保證。

軸線翻身法

一、護理目標：幫助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力

和臥床并發癥的發生，保持患者舒適。

二、操作流程：

（一）核對護咽、患者

（二）評估

1）病情、意識狀態、心理狀態與協作實力。

2）患者損傷部位、傷口狀況和管道狀況（傷口敷料有滲液先更換敷料.

頸椎損傷者需三人操作）

（三）告知軸線翻身的目的和方法

（四）打算

1）護士：著裝整齊

2）物品：翻身枕3、圈墊、小沙袋2、薄枕頸托。

3）環境：清潔

4）患者：無骨折或脫位部位局部難受

（五）實施三人翻身法平臥翻向側臥位

1、移去枕頭、松開被尾。

2、患者仰臥、兩臂交叉于胸前。

3、三位操作護士均站在患者同側，將患者平移至操作者近側床旁。

4、第一操作者站在床頭，用雙手固定患者頭部和頸部，沿縱軸向上略加

牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動。

5、其次操作者將雙手分別置于肩部、腰部。

6、第三操作者將雙手分別置于腰部、臀部。

7、兩人同時用力將患者翻轉至側臥位。

8、將一軟枕放于患者背部，另一軟枕放于兩膝之間，頭部兩側放置沙袋,

在肩頸下,墊薄枕。

翻身過程中留意事項如下：

1、移動時，留意愛護和限制受傷局部不得伸屈、旋轉。

2、防虢內收。

3、防止垂足。

4、留意顱骨牽引器不要碰撞床鋪或欄桿而使牽引滑脫“

5、三人動作要一樣，保持頭部和軀干成一條直線，不行扭轉，屈伸頸部。

6、翻身角度不行超過60度

7、無論平臥或者側臥，都要使頭向后伸，并使頸椎與軀干成始終線，不

向左右偏斜或扭轉。8、翻身時留意為患者保暖并防止墜床。

六.視察與記錄

視察呼吸、全身受壓部位皮膚狀況。

記錄翻身卡。

動脈采血的操作流程

一、評估：患者的病情、血常規、凝血四項、免疫八項與有無用氧、用氧

的濃度、穿刺處動脈搏動狀況，梯動脈采血需做Allen試驗，穿刺處皮膚

狀況。測量患者的體溫。

1）患者打算：說明動脈采血的目的，了解病人的心理、取得合作（急診

搶救例外）。

2）環境打算：環境清潔，光線光明，符合操作要求，必要時運用屏風。

3）護士打算：護士服裝整齊、符合要求，洗手、戴口罩。

4）用物打算：無菌治療盤內備：1ml或5ml注射器，（或動脈采血專用

注射器）碘伏消毒液，無菌棉簽，橡皮寒，稀釋肝素抗凝劑（半支肝素

+0.9%NS500ml）,彎盤，化驗申請單。

二、操作方法：

1、用注射器抽取稀釋肝素抗凝劑1ml,轉動注射器使整個注射器內壁勻

稱附著肝素液，針尖向上排盡肝素液和注射器內殘留氣泡，放在無菌注射

盤內備用。

2、攜用物至病人處，核對、說明，取得協作。取合適體位：穿刺槎動脈,

患者體位不受影響，以患者舒適、采血便利為宜。穿刺肱動脈，患者取

坐位或平臥位；穿刺股動脈，患者取平臥位。

3、觸摸（槎）動脈搏動最明顯處，用碘伏消毒液消毒穿刺部位（以動脈

搏動最強點為圓心，直徑大于5cm）。

4、消毒操作者左手的食指和中指。

5、用左手食指和中指觸摸梯動脈搏動最明顯處，右手持注射器與皮膚呈

45?60度角穿刺，（若取股動脈穿刺采血則垂直進針）穿刺勝利后抽取動

脈血約1?2