顳下頜關(guān)節(jié)疾病咀嚼肌紊亂疾病類關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類炎性疾病類骨關(guān)節(jié)病類顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)外強(qiáng)直

本章主要內(nèi)容

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病聯(lián)動關(guān)節(jié)

功能:咀嚼語言吞咽表情等解剖:見后頁轉(zhuǎn)動功能滑動功能顳下頜關(guān)節(jié)功能特點可以承重靈活穩(wěn)定顳頜關(guān)節(jié)解剖顳頜關(guān)節(jié)紊亂病

temporomandibulardisorders---TMD

概念：

1.

顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥：關(guān)節(jié)盤、髁狀突、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)凹之間的三維空間位置關(guān)系異常，形成關(guān)節(jié)內(nèi)局限的、妨礙關(guān)節(jié)平滑運動的機(jī)械性結(jié)構(gòu)紊亂，從而引起以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、異常關(guān)節(jié)音及下頜運動障礙為主要特征的一組疾病。流行病學(xué)：青壯年(28-88%);大學(xué)生(18.3%);高中生(16.35%)第三磨牙過長第一、二磨牙遠(yuǎn)中頰尖下垂，呈鎖結(jié)關(guān)系。返回三個階段：

早期：功能紊亂階段自愈性/自限性中期：結(jié)構(gòu)紊亂階段晚期：器質(zhì)性破壞階段三大癥狀*

1.下頜運動異常：開口度、開口型、關(guān)節(jié)絞索

2.疼痛：開口或咀嚼痛伴炎癥時自發(fā)痛滑膜炎壓痛器質(zhì)性破壞/肌痙攣扳機(jī)點位于肌肉及筋膜

3.彈響和雜音：彈響音、破碎音、摩擦音其它癥狀：頭痛、耳癥、眼癥、吞咽困難臨床狀態(tài)臨床表現(xiàn)

診斷臨床表現(xiàn)*X線片關(guān)節(jié)造影內(nèi)窺鏡X線片正常關(guān)節(jié)上腔造影體層片關(guān)節(jié)間隙改變臨床分類、分型咀嚼肌紊亂類疾病：1.翼外肌功能亢進(jìn)

2.翼外肌痙攣

3.咀嚼肌群痙攣

4.肌筋膜痛結(jié)構(gòu)紊亂疾病類：1.可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位

2.不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位

3.關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛炎性疾病類：滑膜或關(guān)節(jié)囊的急慢性炎癥骨關(guān)節(jié)病類：1.關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂

2.骨關(guān)節(jié)病

3.關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂伴骨關(guān)節(jié)病

咀嚼肌紊亂疾病機(jī)制：咀嚼肌功能不協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和組織正常主要臨床表現(xiàn)：

1.下頜運動異常：開口度+開口型

2.疼痛（關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛、咀嚼肌捫診疼痛）

3.無彈響X線：可伴有關(guān)節(jié)間隙異常愈后：可自愈也可進(jìn)一步發(fā)展治療原則保守治療為主進(jìn)食軟食、注意下頜休息局部理療熱敷服用非類固醇類抗炎藥（扶他林等）后期開口訓(xùn)練調(diào)整咬合、針灸、封閉治療關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位—

開口初期彈響機(jī)制：關(guān)節(jié)盤前移位→髁突橫嵴撞擊后帶后緣→前下→前上+關(guān)節(jié)盤向后反跳→髁突跳至中間帶下面臨床表現(xiàn)：1.彈響:開口初/閉口末(往返彈響)2.開口型：彈響發(fā)生前→患側(cè)彈響發(fā)生后→中線

3.疼痛：關(guān)節(jié)區(qū)壓痛

4.常伴翼外肌痙攣+滑膜炎/關(guān)節(jié)囊炎檢查：X線片+造影+關(guān)節(jié)鏡治療：1.復(fù)位牙合板

2.關(guān)節(jié)鏡外科/開放性關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)

3.伴翼外肌痙攣+滑膜炎/關(guān)節(jié)囊炎

4.改良髁突切開術(shù)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可復(fù)性盤前移位側(cè)位：關(guān)節(jié)盤變形不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位

——彈響→絞索→彈響消失、開口受限機(jī)制：盤前移位→髁突擠壓變形的關(guān)節(jié)盤→不能復(fù)位臨床表現(xiàn)：1.下頜運動：開口受限開口型（偏患側(cè)）

2.彈響:3.疼痛：關(guān)節(jié)區(qū)檢查：平片、造影鑒別診斷：與翼外肌痙攣——

被動開口不能增大治療1.手法復(fù)位---同關(guān)節(jié)脫位

2.樞軸牙合板

3.關(guān)節(jié)鏡外科/開放性關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)

4.粘彈補(bǔ)充療法

5.關(guān)節(jié)灌洗術(shù)/關(guān)節(jié)穿刺術(shù)關(guān)節(jié)盤移位伴骨質(zhì)改變關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛（關(guān)節(jié)半脫位）

——

開口過大呈半脫位+彈響機(jī)制：翼外肌功能亢進(jìn)開口過度/急性前脫位→韌帶撕裂→關(guān)節(jié)囊、附著松弛臨床表現(xiàn)：開口過大→復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位→慢性關(guān)節(jié)滑膜炎檢查：造影治療：1.硬化劑：5%魚肝油酸鈉+肌功能訓(xùn)練

2.關(guān)節(jié)鏡：硬化劑、電凝、牽引縫合可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)盤下頜前、后附麗松弛治療原則可復(fù)性盤前移位以保守治療為主（頜墊治療）不可復(fù)性：手法復(fù)位后頜墊治療；伴疼痛行抗炎、止痛治療、關(guān)節(jié)沖洗、封閉等；粘連則行關(guān)節(jié)鏡治療；手術(shù)治療。關(guān)節(jié)半脫位：保守治療為主，限制大張口，硬化劑注射；手術(shù)治療關(guān)節(jié)上腔硬化劑注射法適用于關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)盤附著松弛，復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位50%高糖1~2ml，1~2次/周連續(xù)3~5次5%無水酒精，0.25~0.5ml5%魚肝油酸鈉0.25~0.5ml炎性疾病類

——

疼痛+開口受限病因：1.過大開口/外傷—后區(qū)損傷—滑膜/關(guān)節(jié)囊急性非細(xì)菌感染性炎癥2.牙合因素慢性炎癥3.TMD、骨關(guān)節(jié)病、炎性疾病臨床表現(xiàn)：1.疼痛：髁突后方明顯壓痛、不紅腫

2.急性炎癥

3.關(guān)節(jié)積液—不能咬合

4.開口受限翼外肌痙攣鑒別治療：1.封閉(激素及麻藥)+限制下頜運動2.超聲導(dǎo)入激素

3.理療：紅外線、超短波、熱敷關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷引起的急性炎癥及疼痛激素類局部注射法骨關(guān)節(jié)病類

骨質(zhì)退行性改變---骨質(zhì)破壞連續(xù)的摩擦音/破碎音自覺癥狀/骨質(zhì)可（自行）修復(fù)

伴滑膜炎/關(guān)節(jié)囊炎開口受限開口痛/咀嚼痛X線：骨質(zhì)吸收、破壞、硬化、囊樣變、髁突前斜面磨平、骨刺骨關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂

——（任何運動階段）多聲破碎音病因：關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展而來部位：雙板區(qū)臨床表現(xiàn)：1.雜音：時間、性質(zhì)

2.開口型：歪曲

3.疼痛：關(guān)節(jié)區(qū)

4.常伴翼外肌痙攣+滑膜炎癥狀治療：1.遵循合理程序的以保守治療為主的綜合治療

2.手術(shù)：盤修復(fù)術(shù)——雙板區(qū)盤切除術(shù)——關(guān)節(jié)體部+持續(xù)性的TMD關(guān)節(jié)盤穿孔關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)、復(fù)位術(shù)關(guān)節(jié)盤切除術(shù)骨關(guān)節(jié)病（osteoarthrosisOA）

——開口運動中連續(xù)的摩擦音來源：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂/單獨臨床表現(xiàn):1.主要癥狀:連續(xù)的摩擦音/捻發(fā)音/揉玻璃紙音

2.伴其它各型愈后：1.長期穩(wěn)定2.反復(fù)發(fā)作X線：關(guān)節(jié)骨硬化、破壞、囊性變、增生病變發(fā)展對關(guān)節(jié)盤位置的影響：

1.OA→軟骨破壞+滑膜炎→盤后區(qū)彈力纖維不能行使正常功能

2.OA→關(guān)節(jié)功能運動不協(xié)調(diào)→關(guān)節(jié)盤解剖位置異常治療：1.保守綜合治療

2.關(guān)節(jié)盤外科/關(guān)節(jié)成形術(shù)器質(zhì)性破壞期——

髁狀突前部有骨質(zhì)增生小結(jié)下頜運動異常

1.開口過大：翼外肌功能亢進(jìn)、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張

2.開口受限：翼外肌痙攣—被動開口→正常肌筋膜痛—被動開口→正常→疼痛不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位—被動開口→受限彈響：開口末期——翼外肌功能亢進(jìn)開口初期——可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位開口中后期——不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位雜音：破碎音——關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂摩擦音——骨關(guān)節(jié)病疼痛：關(guān)節(jié)區(qū)—可復(fù)性、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂，骨關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)周圍—翼外肌痙攣，咀嚼肌群痙攣，滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎顳頜關(guān)節(jié)脫位

dislocationofcondyle

概念：髁突滑出關(guān)節(jié)窩以外，超出關(guān)節(jié)運動的

正常限度，以至不能自行復(fù)回原位者。分類：1.部位：單側(cè)/雙側(cè)

2.性質(zhì)：急性/復(fù)發(fā)性/陳舊性

3.髁突脫位方向：前方+后方+上方+側(cè)方多見

急性前脫位病因:TMD/解剖/外力/運動異常臨床表現(xiàn)：1.癥狀：雙側(cè)下頜前伸髁突脫位單側(cè)偏向健側(cè)

2.X線片鑒別診斷：髁突頸骨折治療：及時復(fù)位+限制下頜運動

1.復(fù)位：口內(nèi)法、口外法

2.限制下頜運動復(fù)發(fā)性脫位—關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張、盤附著松弛

＊病因：1.急性脫位未行適當(dāng)治療

2.長期翼外肌功能亢進(jìn)→髁突運動過度→韌帶、附著、關(guān)節(jié)囊松弛

3.老年人、長期慢性消耗性疾病、肌張力失常、韌帶松弛＊臨床表現(xiàn)＊治療：1.硬化劑

2.手術(shù)：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)、關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)陳舊性脫位

＊病因：髁突長期脫位+組織撕拉→CT組織增生+咀嚼肌群痙攣治療：手法/手術(shù)復(fù)位+頜間牽引/切除髁突+制動20天

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直概念：因器質(zhì)性病變導(dǎo)致長期開口困難或完全不能開口者分型：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直病因：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直感染臨近感染肺炎等血源性損傷多見/頦部對沖性損傷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：走馬疳/頜間開放性損傷/燒傷/放療節(jié)內(nèi)纖維/骨性粘連上下頜間組織瘢痕攣縮病理：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：纖維性強(qiáng)直/骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：頜間組織壞死脫落，CT增生形成頜間瘢痕，頜間骨性粘連臨床（關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直）1開口困難：漸進(jìn)性開口困難,磨牙后間隙進(jìn)食2面下部發(fā)育畸形多見于兒童，小頜畸形面容下頜后縮角前切跡明顯3頜關(guān)系錯亂—成年患病不顯4髁突活動減弱或消失5X檢查：三種形式臨床（關(guān)節(jié)外強(qiáng)直）1開口困難注重病史—頜間損傷、放療、燒傷面下部畸形及頜關(guān)系錯亂較輕2瘢痕攣縮/缺損畸形3髁突活動減弱或消失：側(cè)方明顯/骨化后消失4X檢查：關(guān)節(jié)解剖清晰，頜間間隙變窄密度混合性強(qiáng)直關(guān)節(jié)內(nèi)、外強(qiáng)直的鑒別診斷關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直病史化膿性炎癥、損傷口腔潰爛、燒傷、放射治療頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴(yán)重畸形畸形較輕牙合關(guān)系嚴(yán)重錯亂輕度錯亂X線關(guān)節(jié)間隙消失、關(guān)節(jié)部融合成骨球狀關(guān)節(jié)部正常，上下頜間間隙可變窄治療關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直髁突切除術(shù)/顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)

手術(shù)圖解手術(shù)原則：1截開部位

2骨創(chuàng)面的處理

3間隙大小及保持0.5~1.0cm4雙側(cè)強(qiáng)直的處理降頜及頜間牽引

5手術(shù)年齡問題15歲為界伴OSAS者早做