以往單純細(xì)菌/單一致病原→協(xié)同感染(如需氧菌-厭氧菌)或復(fù)合感染(如細(xì)菌-非典型致病菌)細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重菌株變異、種群變遷已控制疾病死灰復(fù)燃，如結(jié)核病感染性疾病新特點(diǎn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合推行2004年10月9日《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào)2008年3月19日2009年3月23日《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)§1

抗感染藥物概述§2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》核心要素§3

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物。抗生素合成類(lèi)抗感染藥物Antiinfectivedrugs抗腫瘤藥物化學(xué)治療藥物Chemotherapydrugs抗病毒藥 抗真菌藥

抗微生物藥

抗蠕蟲(chóng)藥

治療各種病原體(病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等)抗菌藥物首先需要明確的幾組概念指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物。

抗菌素Ⅰ按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類(lèi)抗菌藥物的四種分類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi):青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)氨基苷類(lèi):慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大環(huán)內(nèi)酯類(lèi):紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素糖肽類(lèi):萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古、替考拉寧/多肽：多粘菌素類(lèi)四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類(lèi):氯霉素林可霉素類(lèi)：林可、克林喹諾酮類(lèi):吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺類(lèi):磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP)繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類(lèi)、糖肽類(lèi)、喹諾酮類(lèi)靜止期殺菌劑氨基苷類(lèi)、多粘菌素類(lèi)等速效/繁殖期抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、林可霉素類(lèi)慢效/靜止期抑菌劑磺胺類(lèi)Ⅱ按對(duì)微生物作用方式Ⅲ按抗菌譜分類(lèi)主要作用于G+菌:青霉素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、糖肽類(lèi)、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類(lèi)及多粘霉素類(lèi)廣譜抗菌藥:頭孢菌素類(lèi)、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、利福平、氯霉素抗真菌類(lèi):制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類(lèi):異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類(lèi) 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、磷霉素和桿菌肽抑制蛋白質(zhì)合成類(lèi) 氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨基苷類(lèi)抗代謝類(lèi) 磺胺類(lèi)及TMP影響胞漿膜通透性類(lèi) 多粘菌素、制霉菌素等Ⅳ按作用原理分類(lèi)

細(xì)菌耐藥性（drugresistance）

定義：

是指病原體或腫瘤細(xì)胞對(duì)反復(fù)應(yīng)用的化學(xué)治療藥物敏感性降低或消失的現(xiàn)象

分類(lèi)：

固有/天然耐藥性：是由細(xì)菌染色體基因介導(dǎo)而代代相傳的耐藥性，如腸道桿菌對(duì)青霉素的耐藥

獲得耐藥性：細(xì)菌在反復(fù)接觸抗生素后，大多由質(zhì)粒介導(dǎo)，但亦可由染色體介導(dǎo)的耐藥性，如金葡菌對(duì)青霉素的耐藥 耐藥基因－轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合及易位細(xì)菌耐藥-----全球性難題40-60年代G(+)菌葡萄球菌耐藥70年代G(-)桿菌綠膿桿菌等目前MRSA耐甲氧西林葡萄球菌

VRE耐萬(wàn)古霉素腸球菌

PRP耐青霉素肺炎鏈球菌

多重耐藥的G-桿菌：綠膿桿菌、ESBL’S超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)的酶對(duì)三代頭孢菌素耐藥及氨曲南耐藥、代表菌株為大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌

AmpCI型β-內(nèi)酰胺酶、染色體介導(dǎo)細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀一方面多種抗菌藥物投入臨床應(yīng)用。另一方面則是耐藥菌株的不斷產(chǎn)生。新上市的廣譜、高效抗菌藥物，應(yīng)用幾年后即出現(xiàn)耐藥菌株，其耐藥率上升也相當(dāng)快。耐藥現(xiàn)象不僅見(jiàn)于致病菌，更多的見(jiàn)于條件致病菌。從單一耐藥過(guò)渡到多重耐藥現(xiàn)象日趨突出。細(xì)菌耐藥機(jī)制通過(guò)酶滅活抗生素內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類(lèi)修飾酶靶位改變PBP、DNA螺旋酶、核糖體、RNA聚合酶細(xì)胞壁對(duì)抗生素的通透性下降對(duì)亞胺培南和氟喹諾酮類(lèi)耐藥將抗生素從細(xì)菌中泵出對(duì)四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)耐藥β-內(nèi)酰胺酶： 細(xì)菌對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的最主要和常見(jiàn)的耐藥機(jī)制

廣譜β-內(nèi)酰胺酶/滅活青霉素和一二代頭孢、AmpC酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、金屬β-內(nèi)酰胺酶等，目前已發(fā)現(xiàn)300余種！氨基苷鈍化酶：N乙酰化、磷酸化及腺苷化氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶紅霉素酯化酶——滅活酶或鈍化酶——引起細(xì)菌耐藥性的最重要機(jī)制→抗菌藥物失活80%——藥物作用靶位的改變4%——喹諾酮類(lèi)： →DNA旋轉(zhuǎn)酶→修飾

（拓?fù)洚悩?gòu)酶IV→干擾細(xì)菌DNA復(fù)制）?-內(nèi)酰胺類(lèi)： →細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)→改變

如大腸桿菌有7中PBPs：PBP1a，PBP1b（轉(zhuǎn)肽酶），PBP2（形狀），PBP3（分裂），PBP4、PBP5、PBP6（羧肽酶）氨基苷類(lèi)： →核糖體→改變細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁細(xì)胞膜OprD2綠膿、肺克的細(xì)菌外膜蛋白質(zhì)：構(gòu)成抗菌藥物的特異性通道，外膜蛋白OmpF，OprD等

通道蛋白缺失或低表達(dá)會(huì)導(dǎo)致膜通透性減低——膜通透性減低————抗菌藥物泵出機(jī)制——四環(huán)素耐藥： 如大腸桿菌tetA基因氯霉素泵出系統(tǒng)紅霉素泵出系統(tǒng)喹諾酮類(lèi)： norA基因-泵出系統(tǒng) 生物被膜的形成：浮游態(tài)細(xì)菌粘附到物理表面；合成和分泌多糖類(lèi)物質(zhì)，形成一粘性被膜；加速繁殖，形成微克隆

生物被膜耐藥機(jī)制：減少抗菌藥物滲透；吸附鈍化酶，促進(jìn)抗菌藥水解；代謝低下，對(duì)抗菌藥物不敏感；免疫逃逸——其它-生物被膜的形成——§1

抗感染藥物概述§2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》核心要素§3

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)國(guó)家《指導(dǎo)原則》頒布意義我國(guó)首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件對(duì)指導(dǎo)我國(guó)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響： －規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為 －提高抗菌藥物的治療效果 －降低不良反應(yīng) －減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 －提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全行政干預(yù)技術(shù)干預(yù)第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則－抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則－抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則－抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用中的管理第三部分：各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分：各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療第一章抗菌藥物治療性應(yīng)用原則第二章抗菌藥物預(yù)防性使用原則第三章抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用原則第四章各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第五章抗菌藥物的管理《指導(dǎo)原則》《管理規(guī)范》獨(dú)有部分細(xì)化、增加品種分級(jí)目錄等核心要素一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用二、盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥三、制定合理、科學(xué)的給藥方案四、抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及科學(xué)選用

治療性用藥指征

1初步診斷為細(xì)菌性感染者，根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果2確診為細(xì)菌性感染者，經(jīng)病原檢查3由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等其它病原微生物所致的感染

1預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染

*預(yù)防新生兒眼炎,1%AgNO3滴眼液

*進(jìn)入非洲疫區(qū),注射防瘧疫苗orSD/S多辛2預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染

*預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦,SD、RFP

*防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),芐青不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等預(yù)防性用藥指征－1內(nèi)科、兒科領(lǐng)域手術(shù)類(lèi)型～抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法

外科領(lǐng)域預(yù)防性用藥指征－2級(jí)別手術(shù)類(lèi)型用藥原則Ⅰ類(lèi)(清潔級(jí))75%

手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!僅在下列情況時(shí)：1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2）手術(shù)涉及重要臟器；3）異物植入手術(shù)4）高齡或免疫缺陷者等高危人群Ⅱ類(lèi)(清潔-污染級(jí))

上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野需預(yù)防用抗菌藥物。

Ⅲ類(lèi)(污染級(jí))10%

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。Step1手術(shù)類(lèi)型與抗菌藥物是否使用

1預(yù)防術(shù)后切口感染

頭、頸、四肢手術(shù)：金黃色葡萄球菌 “頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢” “苯唑西林”等廣譜青霉素

腸、腹、盆腔手術(shù)：腸道桿菌、厭氧類(lèi)桿菌

“頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢”2預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染

依據(jù)手術(shù)野可能污染的菌種確定：：

結(jié)腸或直腸手術(shù)，大腸埃希菌和脆弱擬桿菌

“二代三代頭孢+甲硝唑”或“哌拉西林”

肝、膽手術(shù)，結(jié)合藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) “頭孢哌酮或頭孢曲松”（對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏病人用“克林霉素”）Step2抗菌藥物的選擇1起始時(shí)機(jī)：術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)2劑量： 手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))，術(shù)前一次 手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長(zhǎng)t1/2藥品3途徑： ivd，20-30min，起效-開(kāi)始手術(shù)4有效覆蓋時(shí)間： 至手術(shù)結(jié)束后4hr 總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24hr，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48hr以上：心胸外科72hr–ASHP 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)5轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應(yīng)用

Step3給藥方法嚴(yán)格：0.5～1小時(shí)合理用藥關(guān)鍵所在：

“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”

要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作”。藥敏結(jié)果與臨床療效符合率在80%左右二、盡早查明感染病原，針對(duì)性用藥經(jīng)驗(yàn)用藥問(wèn)題：

“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來(lái)推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。

實(shí)際情況：目前醫(yī)療實(shí)踐中80%以上，依靠經(jīng)驗(yàn)用藥。——摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)待病因不明感染的治療策略經(jīng)驗(yàn)治療方案1“克林霉素+慶大霉素”協(xié)同覆蓋G+、G-及厭氧菌方案2“亞胺培南/西拉司丁”廣譜抗G+、G-及厭氧菌獲取敏感菌培養(yǎng)報(bào)告僅有陽(yáng)性菌繼續(xù)覆蓋陽(yáng)性菌治療，中斷抗陰性菌、厭氧菌僅有陰性菌繼續(xù)覆蓋陰性菌治療，中斷抗陽(yáng)性菌、厭氧菌僅有厭氧菌繼續(xù)覆蓋厭氧菌治療混合感染繼續(xù)原方案獲取培養(yǎng)標(biāo)本

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥

三、制定合理、科學(xué)的給藥方案

品種選擇肺部感染：肺炎球菌、流感桿菌，繼發(fā)感染則常為大腸埃希菌和銅綠假單胞桿菌所致泌尿系統(tǒng)感染：約80％為大腸埃希菌女性生殖系統(tǒng)感染：鏈球菌或厭氧菌腸道感染：大腸、沙門(mén)氏菌屬和厭氧菌軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴(kuò)散到骨、關(guān)節(jié)的感染：金黃色葡萄球菌乳腺炎或乳腺膿腫：金黃色葡萄球菌根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)

如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥

β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類(lèi)、氨基苷類(lèi)等可一日給藥一-二次(重癥感染者例外)

《臨床藥理學(xué)》重要理論抗生素可分為濃度依賴性即抗菌藥物的抗菌活性隨藥物濃度增加而加強(qiáng)，只要細(xì)菌與超過(guò)MIC濃度的抗菌藥物接觸，短時(shí)間即現(xiàn)殺菌作用，并且可維持一定時(shí)間。時(shí)間依賴性即抗菌藥物濃度在MIC值以上時(shí)抗菌活性不再隨藥物濃度的增加而增高，并與細(xì)菌接觸藥物的時(shí)間呈正相關(guān)。時(shí)間依賴性抗生素時(shí)間依賴性抗生素的殺菌效果，主要取決于血藥濃度超過(guò)MIC2～4倍的時(shí)間，與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時(shí)間至少達(dá)40~60%。包括：β內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素、頭孢菌素、氨曲南）、糖肽類(lèi)、克林霉素等。濃度依賴性抗生素原則上濃度依賴性抗生素，應(yīng)將一日藥量集中使用，提高血藥峰濃度。氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)最佳殺菌效果在血藥濃度高于MIC10～20倍，細(xì)菌在短時(shí)間內(nèi)死亡。包括：氨基糖甙類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑。介于時(shí)間、濃度

依賴之間的藥物碳青霉烯類(lèi)、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、萬(wàn)古霉素，投藥方法介于兩者之間。殺菌作用特性主要參數(shù)抗菌藥物時(shí)間依賴性(短PAE)T＞MIC青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)時(shí)間依賴性(長(zhǎng)PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)、咪唑類(lèi)抗真菌藥濃度依賴性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC氨基苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑類(lèi)、兩性霉素B抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)給藥途徑輕癥感染～po重癥感染、全身性感染～iv+po (序貫療法)3避免局部應(yīng)用抗菌藥物易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生

用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)2嚴(yán)重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

聯(lián)合用藥的適應(yīng)證1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染：需氧菌及厭氧菌混合感染胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染2.病因未明又危及生命的嚴(yán)重感染：

先聯(lián)合用藥，待確診后再調(diào)整用藥3.需長(zhǎng)程治療但易產(chǎn)生耐藥性的感染：

如結(jié)核病、深部真菌病4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用

如兩性霉素B+氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎5.一般藥物不易滲透的感染部位：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)孕婦和授乳婦腎功能減退肝功能減退新生兒、兒童老年人四、抗菌藥物的個(gè)性化給藥原則特殊生理狀況特殊病理狀況老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄

可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物

常用：β-內(nèi)酰胺類(lèi) 避免：氨基糖苷類(lèi) 糖肽類(lèi) TDM：有明確應(yīng)用指征時(shí)，個(gè)體化給藥抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類(lèi)軟骨損害(動(dòng)物)不明四環(huán)素類(lèi)齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類(lèi)腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類(lèi)磺胺藥及呋喃類(lèi)溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物可能的不良反應(yīng)FDA分類(lèi)抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)青霉素類(lèi)＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類(lèi)利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)X.對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)(♀)抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用妊娠期可選用的藥物包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、其他

-內(nèi)酰胺類(lèi)、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相對(duì)安全，尚無(wú)絕對(duì)安全的藥物。抗菌藥物應(yīng)用注意青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類(lèi)氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用注意紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理國(guó)家《指導(dǎo)原則》要求：

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》 建立健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系我省《管理規(guī)范》進(jìn)一步明確：

組織設(shè)置 職責(zé)與任務(wù) 管理辦法 管理要求——組織設(shè)置——1、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)：全面負(fù)責(zé)抗菌藥物管理。主任委員全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。醫(yī)務(wù)處、感染科、感染管理科等部門(mén)應(yīng)為藥事管理委員會(huì)成員。2、藥事管理委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理辦公室：負(fù)責(zé)日常抗菌藥物管理工作，藥劑科主任任辦公室主任。 成員包括醫(yī)務(wù)處、感染管理科、護(hù)理部等部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人及感染科、呼吸科等臨床科室抗菌藥物咨詢專(zhuān)家。3、臨床科室設(shè)藥物管理小組：負(fù)責(zé)科室抗菌藥物管理。小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員組成，可視情況派駐微生物專(zhuān)業(yè)人員，以協(xié)助工作。——職責(zé)與任務(wù)——抗菌藥物臨床應(yīng)用藥事委員會(huì)抗菌藥物管理辦公室醫(yī)務(wù)處感染管理科護(hù)理部檢驗(yàn)科臨床科室藥物管理小組根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督檢查與指導(dǎo)抗菌藥物管理辦公室的工作。定期對(duì)醫(yī)院的抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)、使用、停用進(jìn)行審定。 負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，開(kāi)展病原體的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關(guān)信息。進(jìn)行“分級(jí)管理”抗菌藥物管理辦公室行使日常管理職責(zé)三級(jí)醫(yī)師查房：應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容；臨床藥師：要加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)，參加查房，主動(dòng)為臨床用藥服務(wù)，并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。定期對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督考核與科學(xué)評(píng)估。——管理辦法——非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低 ～輕度與局部感染

限制使用：這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性 ～嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。分級(jí)管理原則《江蘇省管理規(guī)范》三線用藥目錄分類(lèi)一級(jí)（非限制使用抗菌藥物）青霉素類(lèi)青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素、青霉素V鉀、巴氨西林頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢丙烯、頭孢克羅、頭孢曲松、氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素氯霉素類(lèi)氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素四環(huán)素類(lèi)強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）、美滿霉素、金霉素呋喃類(lèi)呋喃妥因、莫匹羅星氟喹諾酮類(lèi)諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、加替沙星磺胺類(lèi)SMZCO、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋酰鈉其他類(lèi)甲硝唑、林可霉素、克林霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福噴丁、力克肺疾、磷霉素分類(lèi)二級(jí)（限制使用抗菌藥物）青霉素類(lèi)氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢匹胺、頭孢布烯、頭孢他美酯、頭孢地嗪其它β內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南氨基糖苷類(lèi)奈替米星、大觀霉素、依替米星大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)克拉霉素、乙酰吉他霉素氟喹諾酮類(lèi)氟羅沙星、甲氟哌酸、莫西沙星、司帕沙星其他類(lèi)替硝唑、奧硝唑處方經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意

分類(lèi)三級(jí)（特殊使用抗菌藥物）青霉素類(lèi)哌拉西林/他唑巴坦頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢吡肟*、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢美唑、頭孢哌酮/舒巴坦*其它β內(nèi)酰胺類(lèi)拉氧頭孢、美洛培南、亞胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素*、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧處方經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意*限三級(jí)醫(yī)院使用二級(jí)醫(yī)院經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后方可使用各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽(yáng)性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++各類(lèi)頭孢菌素的區(qū)別一代二代三代四代抗菌譜陽(yáng)性菌陽(yáng)性/陰性菌陰性菌陰性/陽(yáng)性菌

-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性(I類(lèi)酶)不穩(wěn)增加 穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能影響大 降低 小 小第四代頭孢菌素主要有頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，但目前應(yīng)用的第三代頭孢對(duì)產(chǎn)ESBL的細(xì)菌無(wú)效，也不適用于厭氧菌感染。頭孢吡肟對(duì)產(chǎn)ESBL的細(xì)菌和厭氧菌有效。對(duì)G＋球菌作用增強(qiáng)。碳青霉烯類(lèi)藥物包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南與伊米培南類(lèi)似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。美洛培南不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的活性則相似或稍弱。重錘猛擊下列情況不宜“逐級(jí)升級(jí)”用藥：嚴(yán)重感染；全身情況差；年齡大；多種合并癥。宜選用療效肯定藥物：泰能萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則及早確立感染性疾病的病原診斷熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程嚴(yán)格控制預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥及局部用藥的指征強(qiáng)調(diào)綜合性治療的重要性，應(yīng)全面了解宿主、病原菌、抗生素三者的基本情況和相互關(guān)系。合理使用抗生素根據(jù)感染部位和經(jīng)驗(yàn)選用抗生素可靠性較差。一般情況下，膈以上的感染以革蘭陽(yáng)性菌為主，膈以下的感染以革蘭陰性菌為主，皮膚和軟組織感染以革蘭陽(yáng)性球菌為主。院外感染與院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原菌不一樣：以肺炎為例：院外感染以革蘭陽(yáng)性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌等，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重。結(jié)合臨床藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)

特點(diǎn)合理選藥和給藥方案抗菌藥物在感染組織中的濃度在多種可供選擇的敏感抗菌藥物中，應(yīng)選擇進(jìn)入感染病灶部位較多的藥物。治療下呼吸道感染宜選擇滲入肺泡較多的藥物和易進(jìn)入痰液的藥物以清除痰中病原菌。青霉素和頭孢菌素應(yīng)給予較大劑量；氨基甙類(lèi)藥物不易透過(guò)稠厚的痰液。治療化膿性腦膜炎，必須選用容易透過(guò)血腦屏障的藥物(氯霉素、培氟沙星)和“炎癥依賴性抗生素”，如青霉素、頭孢呋辛.對(duì)于寄生在巨噬細(xì)胞內(nèi)的病原菌，需選用可滲入巨噬細(xì)胞內(nèi)的藥物。抗菌藥物聯(lián)合療法的適應(yīng)癥病因未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少抗菌藥物在免疫功能受損者的應(yīng)用盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物選用的抗菌藥物應(yīng)具備以下條件：-為殺菌劑-對(duì)病原菌有高度活性-在感染部位可達(dá)有效治療濃度-不易導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)-毒性低宜靜脈給藥、足量和連續(xù)靜滴增強(qiáng)機(jī)體免疫力β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護(hù)與其組合的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，使其不被β-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對(duì)染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用。β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑阿莫西林——克拉維酸（5：1～2：1）、氨芐西林——舒巴坦（2：1），主要針對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌等；替卡西林——克拉維酸（30：1～15：1）、美洛西林——舒巴坦（4：1）、派拉西林——他唑巴坦（16：1～8：1）、頭孢哌酮——舒巴坦（2：1～1：1），主要針對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。院內(nèi)及院外感染的區(qū)別在住院病人中所占比例高常為混合感染，治療困難60-65%為G-桿菌主要為大腸桿菌、肺炎桿菌、、變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌，綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌亦較為多見(jiàn)常混有厭氧菌感染在住院病人中所占比例少，門(mén)診病人具多易為原發(fā)感染，單一或幾種菌感染居多G+菌多見(jiàn)，最常見(jiàn)的病原菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌金葡菌等治療相對(duì)容易院內(nèi)感染的治療原則覆蓋G-、G+和厭氧菌的廣譜抗菌藥物對(duì)可能的致病菌具強(qiáng)大抗菌作用有效對(duì)抗耐藥菌株，且不會(huì)引導(dǎo)耐藥性的繼續(xù)擴(kuò)散在感染部位有快速、良好的組織穿透力良好的安全性和耐受性在致病菌明確之前，有必要經(jīng)驗(yàn)治療多肽類(lèi)抗生素治療MRSA感染唯一有肯定療效的藥物。共同特點(diǎn)：殺菌劑抗菌譜窄抗菌作用強(qiáng)腎毒性強(qiáng)一般不作為首選，嚴(yán)重感染時(shí)選用。包括：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。——管理要求——1、將抗菌藥物使用管理納入各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院監(jiān)督管理內(nèi)容，省、市衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)定期發(fā)布藥敏試驗(yàn)結(jié)果信息，以利指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)。不得以任何形式將處方者開(kāi)出的藥品處方與個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)利益掛鉤。3、抗菌藥物使用率應(yīng)力爭(zhēng)小于50%，治療用藥病原學(xué)檢測(cè)送檢率：三級(jí)醫(yī)院應(yīng)達(dá)到60％，二級(jí)及其以下醫(yī)院應(yīng)達(dá)到50%。4、三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。5、臨床醫(yī)師必須接受抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)。住院醫(yī)生在5年規(guī)范化培訓(xùn)中將增加抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核內(nèi)容；主治醫(yī)生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。6、本規(guī)范執(zhí)行情況應(yīng)納入醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理考核。與科室掛鉤，與個(gè)人掛鉤，獎(jiǎng)懲分明。§1

抗感染藥物概述§2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》核心要素§3

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）下發(fā)以來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)一步規(guī)范。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，根據(jù)2008年度全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知如下：

前言(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))——第一第二第三4點(diǎn)精神要義：以嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度第四加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見(jiàn)附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。

第一以嚴(yán)格控制Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。再次強(qiáng)調(diào)手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、指腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；＋甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)

）第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松婦產(chǎn)科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）附件：常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。表注：38號(hào)文件對(duì)2004年《指導(dǎo)原則》加以細(xì)化 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。第二嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用喹諾酮類(lèi)藥物分類(lèi)傳統(tǒng)分類(lèi)法第一代為臨床已不應(yīng)用的萘啶酸第二代為應(yīng)用于尿路和胃腸道感染的吡哌酸第三代則囊括了所有氟喹諾酮類(lèi)藥物。新分類(lèi)法原第一、二代合稱(chēng)為一代；將早期開(kāi)發(fā)的氟喹諾酮類(lèi)藥物總稱(chēng)為第二代；第三代則在第二代基礎(chǔ)上增加了抗革蘭陽(yáng)性球菌的活性；第四代又在第三代基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性。加替沙星、莫西沙星、西他沙星第三、四代喹諾酮藥物特點(diǎn)第三、四代氟喹諾酮藥物與第二代相比主要增加了對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、厭氧菌及支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌等抗菌活性。對(duì)肺炎鏈球菌具有較好的抗菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的一線治療藥物。喹諾酮類(lèi)藥物的優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好，抗菌譜廣，組織濃度高，較少有過(guò)敏反應(yīng)。喹諾酮類(lèi)藥物的注意點(diǎn)

毒副作用胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潛在的促畸作用及影響幼年動(dòng)物關(guān)節(jié)發(fā)育，故孕婦與兒童不宜應(yīng)用。注意事項(xiàng)腎功能減退患者及高齡患者中應(yīng)用主要自腎排出的氟喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)，需減量應(yīng)用。一些早期開(kāi)發(fā)的藥物有較嚴(yán)重的不良藥物相互作用，如依諾沙星可將血中茶堿濃度提高50%～60%。

新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素

與紅霉素相比，其抗菌譜沒(méi)有明顯擴(kuò)大，但因藥代動(dòng)力學(xué)改善而使副作用減少。細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外，適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素某些新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)革蘭陰性菌——流感嗜血桿菌有較好的抗菌活性，故目前多認(rèn)為可作為治療社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇。與β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)藥物相比，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的支原體、衣原體也有很好的抗菌活性。新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物亦可用來(lái)治療由弓形體、肺孢子蟲(chóng)、非結(jié)核分支桿菌等條件致病菌引起的感染。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的其它作用引人矚目