關于肺動脈高壓的分類和診斷第1頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日Dr.McLaughlin接受來自GlaxoWellcome,UnitedTherapeutics,Actelion,Myogen,Pfizer,AccredoTherapeutics,CoTherix,andEncysive的研究支持另外，她還是Actelion,Encysive,CoTherix,Myogen,Pfizer,PriorityHealthCare,Caremark,andUnitedTherapeutics.的顧問和指導委員會成員，辦公室發言人。第2頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日肺動脈高壓的分類1. 肺動脈高壓2. 肺靜脈高壓3.與呼吸系統疾病和/或低氧血癥并發的肺動脈高壓4. 慢性血栓形成和/或栓塞性疾病導致的肺動脈高壓5. 直接影響肺血管的疾病導致的肺動脈高壓世界衛生組織1998第3頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日2003年Venice肺動脈高壓（PAH）分類散發的肺動脈高壓（IPAH）家族性的肺動脈高壓（FPAH）與以下情況有關：結締組織疾病先天性心臟病HIV感染藥物和毒物其他肺動脈高壓合并顯著的靜脈和/或毛細血管異常肺靜脈阻塞性疾病肺毛細血管的多發性血管瘤永久性的胎兒循環第4頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日肺動脈高壓的發病機理Gaine,JAMA2000;284:3164正常可逆性病變不可逆性病變第5頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日有哪些依據可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖第6頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日有哪些依據可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖呼吸困難心絞痛暈厥浮腫雷諾氏現象第7頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖家族史結締組織疾病先天性心臟病門脈高壓–OLT的候選者深靜脈血栓形成/肺栓塞病史食欲抑制劑/藥物的使用HIV第8頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖肺動脈高壓的特征P2亢進右心室擴張三尖瓣返流的收縮期雜音肺動脈瓣返流的舒張期雜音右心室S4右心衰竭的特征頸靜脈擴張－V波右心室S3肝腫大浮腫腹水第9頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日肺門擴大外周血管稀疏（剪枝狀）右心室擴大到胸骨后的空間有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖第10頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日RVHRVstrainRADRAE有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖第11頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PAH?超聲心動圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常Rationale第12頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胸骨旁長軸切面第13頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胸骨旁短軸切面第14頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日心尖四腔切面第15頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日三尖瓣返流第16頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationalePH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖Yes第17頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常;瓣膜疾病:適當的治療YesPH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖YesPH是由CHD引起的嗎?超聲心動圖及多普勒研究No異常的形態學、分流:外科、藥物治療PAH或進一步評價其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的嗎?血清學檢查硬皮病、,SLE,HIV感染:藥物治療

PAH并且進一步評價其他的原因NoYesHIV導致的PAH在組織學和對治療的反應與特發PAH相似第18頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖YesNoTR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常;瓣膜疾病:適當的治療YesPH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖YesPH是由CHD引起的嗎?超聲心動圖及多普勒研究No異常的形態學、分流:外科、藥物治療PAH或進一步評價其他的病因YesPH是由CTD,HIV引起的嗎?血清學檢查硬皮病、,SLE,HIV感染:藥物治療

PAH并且進一步評價其他的原因NoYes是慢性PE嗎?VQ掃描No第19頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日肺通氣/灌注掃描慢性肺栓塞原發肺動脈高壓第20頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日有哪些依據可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評價懷疑PH?超聲心動圖TR血流速度測量RVSP;RVE;RAE;RV功能失常PH是由LH疾病引起的嗎?超聲心動圖LV收縮、舒張功能失常;瓣膜疾病:適當的治療PH是由CHD引起的嗎?超聲心動圖及多普勒研究異常的形態學、分流:外科、藥物治療PAH或進一步評價其他的病因PH是由CTD,HIV引起的嗎?血清學檢查硬皮病、,SLE,HIV感染:藥物治療

PAH并且進一步評價其他的原因是慢性PE嗎?VQ掃描PH是肺疾病引起的嗎?PFT’s,動脈血氧飽和度解剖學檢查(CT,MRI能提供有用的、但不確定的診斷信息):可行血栓動脈內膜剝脫術和藥物治療慢性PE能確定可以作手術嗎?肺動脈造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNoVQnormalYes第21頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日PH是肺疾病引起的嗎?PFT’s,動脈血氧飽和度YesNoPH導致哪些的限制?功能分級;6分鐘步行試驗6MW距離是生存率的強烈預測因子:<332:20%3年存活率>332:92%3年存活率

Miyamotoetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:487-492實質性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂:藥物治療、吸氧,適當的正壓通氣,并進一步評價其他的致病因素不論PH的病因是什么，記錄運動能力:記錄最初的情況、預后及疾病進展以及對治療的反應第22頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日Yes肺動脈的血液動力學情況?RHC記錄PA壓力,PCWP(LVo或LA壓，如果PCWP不能取得或不確定),transpulmonarygradient,CO,PVR,MVO2,對血管擴張劑的反應:

診斷PAH,或者如果沒有其他明確的病因可診斷IPAHNo實質性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂:藥物治療、吸氧,適當的正壓通氣,并進一步評價其他的致病因素PH是肺疾病引起的嗎?PFT’s,動脈血氧飽和度不論PH的病因是什么，記錄運動能力:記錄最初的情況、預后及疾病進展以及對治療的反應PH導致哪些的限制?功能分級;6分鐘步行試驗第23頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日心導管檢查排除先天性心臟病測量肺動脈楔嵌壓或LVEDP查明病情的嚴重性和預后測定血管擴張藥的療效幾乎對每一個懷疑肺動脈高壓的患者都要進行心導管檢查第24頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日肺動脈高壓進展的原理圖TimePAPPVRCO無癥狀的/代償的有癥狀的/失代償的癥狀閾值右室功能不全惡化/失代償的CO=TPGPVR第25頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日測定肺動脈的擴張儲備

試驗藥物靜脈注射腺苷靜脈注射前列腺環素吸入一氧化氮第26頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日RichSetal.NEnglJMed.1992;327:76-81.01224364860Months406080100%

Survival507090RNRUICNIH大劑量CCBs對PPH生存率的影響

－根據反應情況第27頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日(Years)長期治療CCB有效者長期CCB治療無效3833302213833211912740Subjects

atrisk,n累及生存率長期治療CCB有效者長期治療CCB無效者0.2.4.6.81024681012141618O.Sitbonetal.Circulation2005:inpressIPAH的生存率

長期CCB的治療反應p=0.0007

第28頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日治療有效的定義平均PAP降低最少20%平均PAF降低到35-40mmHgCO含量不變或增加隨訪服用CCB的患者了解安全性和治療的有效性是非常重要的第29頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日BadeschetalCHEST2004;126:35S-62S口服CCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]繼續CCB治療持續有效

(3)陽性NegativeAtrioseptostomy+

LungTransplantationNoimprovement

ordeteriorationYesNoPAH的治療功能分級II/III/IV(1)急性血管反應試驗

[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)一般治療口服抗凝藥[BforIPAH,E/CforotherPAH]±diuretics±oxygen[E/A]±digoxinPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]EndothelinReceptorAntagonists(Bosentan)[A]orChronicIVEpoprostenol[A]orProstanoidAnaloguesSQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])FunctionalClassIII(5)FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]第30頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日BadeschetalCHEST2004;126:35S-62SPAH的治療功能分級II/III/IV(1)一般治療口服抗凝藥[BforIPAH,E/CforotherPAH]

+diuretics+oxygen[E/A]

+digoxin急性血管反應試驗[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)Noimprovement

ordeteriorationAtrioseptostomy+

LungTransplantationPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]FunctionalClassIV(4)ChronicIVEpoprostenol[A]Bosentan[B]Treprostinil[B]ChronicIVIloprost[C]OralCCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]ContinueCCBSustainedResponse(3)PositiveYesNoNegative血管內皮受體拮抗劑(波生坦)[A]or長期靜脈注射依前列醇

[A]or類前列腺素

SQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])功能分級III級(5)第31頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日62.5mgbid125or250mgbid-40-200204060波生坦(n=144)安慰劑(n=69)基線4周8周16周p=0.0002

步行距離

(m)Mean±SEMBREATHE-1:步行試驗ITT16周時的變化80RubinLJetal,fortheBREATHEStudyGroup.NEnglJMed.2002;346:896-903.第32頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日

BREATHE-1:結果

隨時間延長臨床情況惡化無事件生存率(%)時間(周)02550751000481216202428p=0.0015p=0.003889%63%波生坦(n=144)安慰劑(n=69)波生坦(n=35)安慰劑(n=13)95%87%*

Timetoclinicalworsening

=Shortesttimetoeitherdeath,prematurewithdrawalorhospitalizationduetoPHTworsening,orinitiationofepoprostenoltherapyRubin,etal.NEnglJMed2002第33頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日波生坦治療預計的生存率和實際觀察的生存率Eventrate/year(exponential):5.5%061218243036時間(月)1691671631531132316Patientsatrisk

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90100累積生存率(%)預計生存率(NIH)

波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlinVV,etal.

EurRespirJ2005;25:244-9.第34頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日波生坦和肝功能試驗在PAH研究中波生坦與下列情況有關11%的患者ALT和/或AST升高>3xULN90%發生在治療開始的16周呈劑量依賴性，繼續用藥或停止治療時可完全逆轉很少因膽紅素升高而有癥狀，可緩解不留后遺癥第35頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日PPH患者使用依前列醇的長期結果SitbonOetal.JAmCollCardiol.

2002;40:780-788.No.atrisk

178 129 85 57 36 21 7 3 1 IVepo

135 59 34 20 11 4 2 2 1 Hist.control1累積生存率月0.80.60.40.20靜脈依前列醇歷史對照

(n=135)01224364860728496108120月

McLaughlinVVetal.Circulation.

2002;106:1477-1482.

預計的觀察的(n=162)***20406080100%生存率061218243036*p<0.001p<0.0001第36頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日藥物劑量導致的運動強度改變-20-100102030401st

Quartile

<52ndQuartile5to<8.23rd

Quartile

8.2to<13.84thQuartile>13.8平均變化

(m)Simonneauetal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:800-804.第37頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日吸入伊洛前列素和安慰劑后6分鐘步行距離的平均變化-40-2002040基線4周8周12周安慰劑步行距離的平均變化(m)伊洛前列素

p=0.004OlschewskiHetal.NEnglJMed.2002;347:322-329.第38頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日BadeschetalCHEST2004;126:35S-62SNegativeEndothelinReceptorAntagonists(Bosentan)[A]orChronicIVEpoprostenol[A]orProstanoidAnaloguesSQTreprostinil[B],InhIloprost[B],Beraprost[I])FunctionalClassIII(5)OralCCB[BforIPAH,E/BforotherPAH]ContinueCCBSustainedResponse(3)PositiveYesNoPDE-5Inhibitors(Sildenafil)[C]無改善或惡化陰性房間隔開口術

+

肺移植功能IV級(4)長期靜脈注射依前列醇[A]波生坦

[B]Treprostinil[B]長期靜脈注射伊洛前列素

[C]PAH的治療功能分級II/III/IV級(1)一般治療口服抗凝藥[BforIPAH,E/CforotherPAH]

+diuretics+oxygen[E/A]

+digoxin急性血管反應試驗[AforIPAH,E/CforotherPAH]

(2)第39頁，共4