手術安全核查制度執行情況督導檢查表?手術安全核查制度是保障手術患者安全的關鍵措施，為確保該制度在各醫療機構得到有效執行，特制定本督導檢查表，用于定期或不定期對手術科室及相關部門的手術安全核查工作進行全面、細致的檢查與評估。二、督導檢查表內容（一）組織管理1.制度建立與培訓檢查要點：是否制定完善的手術安全核查制度及流程，并以文件形式明確；是否對全體參與手術的醫護人員、麻醉師、手術室護士等進行了系統培訓，培訓記錄是否完整。檢查方法：查閱相關制度文件；查看培訓計劃、培訓教材、培訓簽到表、考核記錄等。評分標準：制度完善、流程清晰得3分；有培訓計劃且按計劃執行，培訓記錄完整得3分；兩項均達標得6分。2.人員職責明確檢查要點：手術安全核查各環節人員職責是否明確，是否落實到具體個人；是否定期對人員職責履行情況進行檢查與考核。檢查方法：查閱人員職責分工文件；詢問相關人員對自身職責的熟悉程度；查看職責履行情況的檢查記錄與考核結果。評分標準：職責明確且落實到個人得3分；有定期檢查與考核記錄得3分；兩項均達標得6分。3.協調機制檢查要點：手術科室、麻醉科、手術室之間是否建立有效的溝通協調機制，確保手術安全核查工作順利進行；是否定期召開協調會議，解決核查過程中出現的問題。檢查方法：查閱協調機制文件；詢問相關人員協調機制的運行情況；查看協調會議記錄。評分標準：建立有效溝通協調機制得3分；有定期協調會議記錄得3分；兩項均達標得6分。（二）手術前核查1.患者身份識別檢查要點：手術前是否使用至少兩種身份識別方式（如姓名、性別、年齡、住院號、身份證號等）對患者進行身份確認；身份識別標識是否清晰、準確，是否與病歷信息一致。檢查方法：現場觀察手術科室醫護人員、手術室護士對患者身份的識別過程；核對患者身份識別標識與病歷信息。評分標準：嚴格使用兩種及以上身份識別方式得3分；身份識別標識清晰、準確且與病歷一致得3分；兩項均達標得6分。2.手術部位標識檢查要點：手術前是否由手術醫生在手術部位進行明確標識；標識是否準確、規范，是否與手術計劃一致；手術室護士是否對手術部位標識進行核對確認。檢查方法：查看手術部位標識情況；詢問手術醫生標識過程；核對手術室護士的核對記錄。評分標準：手術醫生標識準確、規范得3分；手術室護士核對確認得3分；兩項均達標得6分。3.手術風險評估檢查要點：是否按照規定對患者進行手術風險評估；評估內容是否全面，包括患者的病情、身體狀況、手術復雜程度等；風險評估結果是否記錄在案，并作為制定手術方案的依據。檢查方法：查閱手術風險評估報告；詢問手術醫生、麻醉師對風險評估的理解與應用情況。評分標準：按規定進行全面風險評估得3分；評估結果記錄完整且應用得當得3分；兩項均達標得6分。4.知情同意檢查要點：手術前是否向患者或其家屬充分說明手術的目的、方法、風險、并發癥等情況，并取得書面知情同意；知情同意書內容是否完整、準確，簽字是否齊全。檢查方法：查看知情同意書；詢問患者或其家屬對手術相關情況的了解程度；核對簽字情況。評分標準：充分說明并取得書面知情同意得3分；知情同意書內容完整、簽字齊全得3分；兩項均達標得6分。（三）手術中核查1.三方核對檢查要點：手術開始前、手術關鍵步驟、手術結束前是否由手術醫生、麻醉師、手術室護士三方共同進行手術安全核查；核查內容是否包括患者身份、手術部位、手術方式、手術器械等，核對記錄是否完整。檢查方法：現場觀察三方核對過程；查閱核對記錄。評分標準：嚴格執行三方核對制度得3分；核對記錄完整得3分；兩項均達標得6分。2.物品清點檢查要點：手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后是否對手術器械、敷料等物品進行嚴格清點；清點結果是否準確記錄，如有不符是否及時查找原因并處理。檢查方法：查看物品清點記錄；詢問手術室護士物品清點情況；現場核實物品數量。評分標準：按規定進行物品清點得3分；清點記錄準確，不符情況處理及時得當得3分；兩項均達標得6分。3.輸血核查檢查要點：手術中需要輸血時，是否嚴格執行輸血核查制度，包括患者血型、交叉配血結果、血袋標簽等信息的核對；輸血過程中是否密切觀察患者反應，有無輸血不良反應的處理記錄。檢查方法：查閱輸血核查記錄；詢問輸血過程中的相關情況；查看輸血不良反應處理記錄。評分標準：輸血核查嚴格得3分；輸血不良反應處理記錄完整得3分；兩項均達標得6分。（四）手術后核查1.患者狀態評估檢查要點：手術后是否對患者的生命體征、意識狀態、傷口情況等進行及時評估；評估結果是否記錄在案，如有異常是否及時處理并報告上級醫生。檢查方法：查看患者術后評估記錄；詢問手術醫生、護士患者術后的情況及處理措施。評分標準：及時進行患者狀態評估得3分；評估記錄完整，異常情況處理得當得3分；兩項均達標得6分。2.手術標本管理檢查要點：手術標本是否及時送檢，送檢過程是否規范；標本標識是否清晰，與病歷信息一致；標本送檢記錄是否完整。檢查方法：查看手術標本送檢記錄；現場核實標本標識情況；詢問手術室護士標本送檢流程。評分標準：標本送檢及時、規范得3分；標本標識清晰、記錄完整得3分；兩項均達標得6分。3.手術記錄完整性檢查要點：手術記錄是否及時、準確、完整，包括手術過程、手術發現、手術處理等內容；手術記錄是否與麻醉記錄、護理記錄等相關資料一致。檢查方法：查閱手術記錄；核對相關資料的一致性。評分標準：手術記錄完整、準確得3分；與相關資料一致得3分；兩項均達標得6分。（五）持續改進1.核查問題分析與整改檢查要點：是否定期對手術安全核查制度執行情況進行總結分析，查找存在的問題；針對問題是否制定切實可行的整改措施，并跟蹤整改效果。檢查方法：查閱核查問題分析報告、整改措施及跟蹤記錄。評分標準：定期進行問題分析得3分；整改措施有效且跟蹤記錄完整得3分；兩項均達標得6分。2.制度更新與完善檢查要點：根據法律法規、行業規范及實際工作中出現的新情況、新問題，是否及時對手術安全核查制度進行更新與完善。檢查方法：查閱制度更新文件。評分標準：及時更新完善制度得3分。三、督導檢查表使用說明1.本督導檢查表適用于各級各類醫療機構的手術科室、麻醉科、手術室等相關部門的手術安全核查制度執行情況檢查。2.檢查人員應按照檢查表內容，采用現場觀察、查閱資料、詢問相關人員等方法進行全面檢查，并如實記錄檢查結果。3.每項檢查內容的評分標準分為達標和不達標，全部檢查內容得分相加即為該科室的最終得分。得分在90分及以上為優秀，7589分為良好，6074分為合格，60分以下為不合格。4.對于檢查中發現的問題，應及時向被檢查科室反饋，并下達整改通知書，要求其限期整改。整改完成后進行復查，確保問題得到徹底解決。5.本督導檢查表應定期進行修訂和完善，以適應不斷變化的手術安全核查工作要求。四、督導檢查表示例手術安全核查制度執行情況督導檢查表[醫院名稱][檢查日期]|檢查項目|檢查要點|檢查方法|評分標準|得分||||||||組織管理|制度建立與培訓|查閱相關制度文件；查看培訓計劃、教材、簽到表、考核記錄等|制度完善、流程清晰得3分；有培訓計劃且按計劃執行，培訓記錄完整得3分；兩項均達標得6分||||人員職責明確|查閱人員職責分工文件；詢問相關人員；查看檢查與考核記錄|職責明確且落實到個人得3分；有定期檢查與考核記錄得3分；兩項均達標得6分||||協調機制|查閱協調機制文件；詢問相關人員；查看協調會議記錄|建立有效溝通協調機制得3分；有定期協調會議記錄得3分；兩項均達標得6分|||手術前核查|患者身份識別|現場觀察；核對標識與病歷信息|嚴格使用兩種及以上身份識別方式得3分；身份識別標識清晰、準確且與病歷一致得3分；兩項均達標得6分||||手術部位標識|查看標識；詢問醫生；核對護士核對記錄|手術醫生標識準確、規范得3分；手術室護士核對確認得3分；兩項均達標得6分||||手術風險評估|查閱評估報告；詢問相關人員|按規定進行全面風險評估得3分；評估結果記錄完整且應用得當得3分；兩項均達標得6分||||知情同意|查看同意書；詢問患者或家屬；核對簽字情況|充分說明并取得書面知情同意得3分；知情同意書內容完整、簽字齊全得3分；兩項均達標得6分|||手術中核查|三方核對|現場觀察；查閱核對記錄|嚴格執行三方核對制度得3分；核對記錄完整得3分；兩項均達標得6分||||物品清點|查看記錄；詢問護士；現場核實|按規定進行物品清點得3分；清點記錄準確，不符情況處理及時得當得3分；兩項均達標得6分||||輸血核查|查閱核查記錄；詢問輸血情況；查看不良反應記錄|輸血核查嚴格得3分；輸血不良反應處理記錄完整得3分；兩項均達標得6分|||手術后核查|患者狀態評估|查看評估記錄；詢問醫生、護士|及時進行患者狀態評估得3分；評估記錄完整，異常情況處理得當得3分；兩項均達標得6分||||手術標本管理|查看送檢記錄；核實標本標識；詢問送檢流程|標本送檢及時、規范得3分；標本標識清晰、記錄完整得3分；兩項均達標得6分||||手術記錄完整性|查閱手術記錄；核對相關資料|手術記錄完整、準確得3分；與相關資料一致得3分；兩項均達標得6分|||持續改進|核查問題分析與整改|查閱分析報告、整改措施及跟蹤記錄|定期進行