慢性病管理工作制度?一、總則1.目的為加強慢性病的規范化管理，提高慢性病防治水平，有效控制慢性病的發病率、致殘率和死亡率，改善患者生活質量，特制定本工作制度。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構開展的慢性病管理工作，包括高血壓、糖尿病等常見慢性病的篩查、診斷、治療、隨訪和健康管理。3.工作原則遵循"預防為主、防治結合、全程管理"的原則，建立健全慢性病管理服務體系，為慢性病患者提供連續、綜合、個性化的健康管理服務。

二、組織管理1.慢性病管理領導小組成立以醫療機構負責人為組長，相關科室負責人為成員的慢性病管理領導小組。負責制定慢性病管理工作計劃、政策和措施，協調解決工作中的重大問題，監督和評估慢性病管理工作的實施情況。2.慢性病管理科室及職責慢性病管理科：作為慢性病管理的牽頭科室，負責制定慢性病管理工作方案和流程，組織開展慢性病篩查、診斷、登記和信息管理，指導基層醫療衛生機構開展慢性病管理工作，對慢性病患者進行定期隨訪和健康指導。臨床科室：負責對慢性病患者進行診斷、治療和康復指導，協助慢性病管理科開展患者信息收集和隨訪工作，及時反饋患者病情變化和治療效果。社區衛生服務中心（站）：承擔轄區內慢性病患者的篩查、隨訪、健康管理和康復指導等工作，建立慢性病患者健康檔案，定期將患者信息上報至慢性病管理科。體檢中心：負責在健康體檢中開展慢性病篩查工作，為疑似慢性病患者提供進一步的診斷和轉診服務。

三、慢性病篩查與診斷1.篩查對象轄區內常住居民，年齡≥35歲。有高血壓、糖尿病家族史者。肥胖、吸煙、酗酒等高危人群。2.篩查內容血壓測量：使用標準血壓計測量坐位右上臂血壓，非同日測量3次，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg者為高血壓可疑患者。血糖檢測：采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖，空腹血糖≥7.0mmol/L者為糖尿病可疑患者。其他：可根據實際情況增加血脂、體重指數、腰圍等指標的檢測。3.診斷標準高血壓：采用《中國高血壓防治指南》中的診斷標準，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。糖尿病：采用《中國2型糖尿病防治指南》中的診斷標準，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2小時血糖≥11.1mmol/L。4.診斷流程對篩查出的可疑患者，及時通知其到醫療機構進行進一步的檢查和診斷。醫療機構根據患者的臨床表現、實驗室檢查結果等進行綜合診斷，確診為慢性病患者的，填寫慢性病診斷登記表，并將患者信息錄入慢性病管理信息系統。對診斷為慢性病的患者，發放慢性病診斷證明，并告知其享有的慢性病管理服務政策和流程。

四、慢性病患者登記與信息管理1.登記內容患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系方式、家庭住址等。慢性病診斷信息：包括疾病名稱、診斷時間、診斷依據等。治療信息：包括治療方案、用藥情況、治療效果等。隨訪信息：包括隨訪時間、隨訪方式、隨訪結果等。2.信息管理系統建立慢性病管理信息系統，實現慢性病患者信息的電子化管理。信息系統應具備患者信息錄入、查詢、統計分析、隨訪提醒等功能，方便醫務人員對慢性病患者進行管理和服務。3.信息更新與維護慢性病患者信息發生變化時，責任醫務人員應及時在信息系統中進行更新。定期對慢性病管理信息系統進行維護和備份，確保患者信息的安全和完整。4.信息共享與交換加強與其他醫療衛生機構、社區衛生服務中心（站）等的信息共享與交換，實現慢性病患者信息的互聯互通，為患者提供連續、便捷的健康管理服務。

五、慢性病患者治療與康復指導1.治療原則高血壓：遵循個體化、聯合用藥、長期治療的原則，根據患者的血壓水平、危險因素、靶器官損害等情況制定合理的治療方案。糖尿病：采用綜合治療方案，包括飲食控制、運動治療、藥物治療、血糖監測和健康教育等，以控制血糖水平，預防和延緩并發癥的發生。2.治療方案制定醫療機構應根據慢性病患者的病情、身體狀況、經濟狀況等因素，制定個性化的治療方案。治療方案應包括治療目標、治療措施、藥物選擇、用藥劑量和療程等內容。定期對慢性病患者的治療方案進行評估和調整，根據患者的病情變化、治療效果和不良反應等情況，及時優化治療方案。3.藥物管理嚴格按照國家基本藥物制度和相關診療規范，合理使用慢性病治療藥物。加強對慢性病治療藥物的采購、儲存、發放和使用管理，確保藥物質量和安全。對慢性病患者進行用藥指導，告知患者藥物的用法用量、注意事項和不良反應等，提高患者的用藥依從性。4.康復指導針對慢性病患者的身體功能狀況，制定個性化的康復計劃，包括運動康復、心理康復等。指導慢性病患者進行適當的體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，以增強體質，提高生活質量。關注慢性病患者的心理健康，提供心理支持和疏導，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

六、慢性病患者隨訪管理1.隨訪對象確診為高血壓、糖尿病等慢性病的患者。2.隨訪頻率高血壓患者：高危患者至少每3個月隨訪1次，中危患者至少每6個月隨訪1次，低危患者至少每年隨訪1次。糖尿病患者：病情穩定的患者至少每3個月隨訪1次，病情不穩定的患者至少每2周隨訪1次。3.隨訪內容癥狀詢問：了解患者的自覺癥狀，如頭痛、頭暈、心慌、口渴等。血壓、血糖測量：測量患者的血壓、血糖水平，評估病情控制情況。用藥情況：了解患者的用藥依從性，詢問藥物不良反應。生活方式指導：包括飲食、運動、戒煙限酒、心理調節等方面的指導。并發癥篩查：根據患者的病情，進行相應的并發癥篩查，如眼底檢查、腎功能檢查等。4.隨訪方式門診隨訪：患者到醫療機構門診就診時進行隨訪。電話隨訪：通過電話與患者溝通，了解患者的病情和生活情況。家庭訪視：對行動不便或病情較重的患者進行家庭訪視，提供面對面的健康管理服務。5.隨訪記錄與報告每次隨訪后，責任醫務人員應及時將隨訪結果記錄在慢性病患者健康檔案中，并錄入慢性病管理信息系統。對隨訪中發現的問題和異常情況，應及時報告上級醫師，并采取相應的處理措施。定期對慢性病患者的隨訪情況進行總結分析，評估慢性病管理工作的效果，為改進工作提供依據。

七、慢性病患者健康教育與健康促進1.健康教育內容疾病知識：向慢性病患者普及高血壓、糖尿病等慢性病的病因、癥狀、診斷、治療和預防等知識。健康生活方式：宣傳合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式的重要性，指導患者養成良好的生活習慣。用藥知識：告知患者慢性病治療藥物的用法用量、注意事項和不良反應等，提高患者的用藥依從性。自我管理技能：教授患者自我監測血壓、血糖、體重等指標的方法，以及如何根據指標變化調整治療方案。2.健康教育方式舉辦健康教育講座：定期組織慢性病患者參加健康教育講座，邀請專家或醫務人員進行授課，講解慢性病防治知識和健康生活方式。發放宣傳資料：向慢性病患者發放宣傳手冊、折頁、海報等宣傳資料，普及慢性病防治知識。個體指導：在隨訪過程中，對慢性病患者進行一對一的健康指導，解答患者的疑問，提供個性化的健康建議。利用新媒體平臺：通過微信公眾號、微博、短視頻等新媒體平臺，發布慢性病防治知識和健康科普文章，提高患者的健康素養。3.健康促進活動組織開展慢性病防治主題活動，如"高血壓日""糖尿病日"宣傳活動等，提高公眾對慢性病的認知度和關注度。鼓勵慢性病患者參加體育鍛煉、健康體檢等活動，營造良好的健康促進氛圍。與社區、企業、學校等合作，開展慢性病防治宣傳和健康促進活動，擴大慢性病管理工作的覆蓋面。

八、質量控制與考核評估1.質量控制制定慢性病管理工作質量控制標準，明確各項工作的質量要求和操作規范。定期對慢性病管理工作進行質量檢查，包括患者信息管理、隨訪記錄、治療方案執行情況等方面的檢查，及時發現問題并進行整改。加強對醫務人員的培訓和考核，提高醫務人員的業務水平和服務質量。2.考核評估建立慢性病管理工作考核評估制度，定期對慢性病管理科室、臨床科室、社區衛生服務中心（站）等進行考核評估。考核評估內容包括慢性病患者管理率、規范管理率、血壓和血糖控制率、患者滿意度等指標。根據考核評估結果，對工作成績突出的科室和個人進行表彰和獎勵，對工作不力的科室和個人進行通報批評，并責令限期整改。

九、培訓與科研1.培訓計劃制定慢性病管理培訓計劃，定期組織醫務人員參加慢性病防治知識和技能培訓，提高醫務人員的業務水平和服務能力。2.培訓內容慢性病防治政策法規：學習國家和地方有關慢性病防治的政策法規，了解慢性病管理工作的要求和任務。慢性病診斷與治療：掌握高血壓、糖尿病等慢性病的診斷標準、治療原則和治療方法。慢性病管理規范：學習慢性病患者登記、隨訪、信息管理、健康教育等工作規范和流程。溝通技巧與醫患關系：提高醫務人員與患者溝通的能力，建立良好的醫患關系。3.科研工作鼓勵醫務人員開展慢性病防治