醫院感染管理制度37426?一、總則1.目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家相關法律法規及醫院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院內所有科室、部門及工作人員、患者和探視人員。3.職責分工醫院感染管理委員會：負責制定醫院感染管理政策、規劃和制度，審議重大醫院感染事件，指導、協調醫院感染管理工作。醫院感染管理部門：具體負責醫院感染管理的日常工作，包括監測、防控措施落實、培訓、指導等。臨床科室：科室主任、護士長為本科室醫院感染管理第一責任人，負責本科室醫院感染防控措施的落實，組織開展本科室醫院感染監測、報告和防控工作。醫務人員：嚴格遵守醫院感染管理相關制度和操作規程，履行醫院感染防控職責，做好患者醫院感染預防和控制工作。

二、醫院感染監測1.監測方法全面綜合性監測：對醫院所有患者和工作人員的醫院感染及其相關危險因素進行全面監測。目標性監測：針對醫院感染的重點部門、重點環節、重點人群和主要感染部位開展的醫院感染監測。病例監測：臨床科室醫生及時發現醫院感染病例，按照規定填寫醫院感染病例報告卡，并上報醫院感染管理部門。2.監測指標醫院感染發病率：一定時期內住院患者中發生醫院感染新發病例的頻率。醫院感染現患率：在特定時間點，對醫院內住院患者進行橫斷面調查，統計醫院感染現患病例數及現患率。病原體送檢率：感染患者病原學診斷標本的送檢例數與感染患者總例數之比。抗菌藥物使用率：使用抗菌藥物的住院患者數與同期住院患者總數之比。抗菌藥物使用強度：每日住院患者抗菌藥物使用總DDD數與同期住院患者總人天數之比。3.監測資料收集與分析醫院感染管理部門定期收集各科室醫院感染監測數據，進行整理、匯總和分析。對監測數據進行趨勢分析、對比分析等，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素，為制定防控措施提供依據。

三、醫院感染防控措施1.標準預防認定所有患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子，醫務人員在診療、護理操作過程中，應采取標準預防措施。包括手衛生、使用個人防護用品、安全注射、正確處理污染的醫療器械和物品等。2.手衛生制定并落實手衛生管理制度，配備合格的手衛生設施，如流動水洗手設施、洗手液、速干手消毒劑等。醫務人員應掌握正確的洗手方法和時機，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者周圍環境后等均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。3.隔離預防根據感染性疾病的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。標識明確，確保醫務人員正確實施隔離措施，防止感染傳播。對隔離患者的醫療廢物、分泌物、排泄物等進行規范處理。4.消毒滅菌合理使用消毒滅菌方法，根據物品的性質、污染程度選擇合適的消毒滅菌劑和消毒滅菌方法。嚴格按照消毒滅菌操作規程進行操作，確保消毒滅菌效果。定期對消毒滅菌設備進行維護、監測和校驗。5.醫療廢物管理嚴格按照醫療廢物分類目錄對醫療廢物進行分類收集、運送、貯存和處置。醫療廢物容器應符合要求，并有明顯的警示標識。醫療廢物運送人員應做好防護，防止醫療廢物泄漏、擴散。醫療廢物處置單位應具備相應資質，定期對醫療廢物進行無害化處理。6.環境衛生管理加強醫院環境衛生管理，保持醫院環境清潔、整齊、通風良好。定期對醫院環境進行清潔、消毒，重點區域如手術室、重癥監護病房、產房等應增加消毒頻次。對醫院的污水處理系統進行監測和維護，確保污水達標排放。

四、重點部門醫院感染防控1.手術室嚴格遵守手術室無菌操作規程，進入手術室的人員應更換手術室專用工作服、鞋帽、口罩等。手術器械、物品等應嚴格按照消毒滅菌規范進行處理，確保手術過程中的無菌狀態。加強手術室空氣、物體表面和醫務人員手的消毒監測，定期進行環境衛生學監測。2.重癥監護病房（ICU）嚴格執行探視制度，限制探視人員數量和探視時間，探視人員應做好個人防護。加強患者的呼吸道管理，嚴格執行無菌吸痰操作，防止交叉感染。對各種侵入性操作，如中心靜脈置管、導尿管等，應嚴格掌握適應證，加強護理，預防導管相關感染。定期對ICU環境進行清潔、消毒，保持空氣清新，物體表面清潔。3.產房產房布局合理，嚴格區分清潔區、半清潔區和污染區。助產人員應嚴格遵守無菌操作規程，做好手衛生和個人防護。對分娩過程中使用的器械、物品等進行嚴格消毒滅菌，防止產褥感染。加強產房空氣、物體表面和醫務人員手的消毒監測。4.新生兒病房嚴格執行新生兒病房消毒隔離制度，保持病房環境清潔、溫暖、舒適。工作人員進入新生兒病房應更換工作服、洗手、戴口罩，嚴格遵守無菌操作原則。加強新生兒的皮膚護理、口腔護理，預防感染。對新生兒使用的奶瓶、奶嘴等物品應嚴格消毒，做到一人一用一消毒。5.血液透析室建立健全血液透析室醫院感染管理制度，嚴格執行操作規程。加強透析用水和透析液的質量管理，定期進行水質監測。對透析設備、管路等進行嚴格消毒，防止交叉感染。醫務人員應做好手衛生和個人防護，防止職業暴露。6.內鏡室內鏡的清洗、消毒、滅菌應嚴格按照規范進行，確保內鏡消毒滅菌效果。加強內鏡清洗消毒設備的維護和管理，定期進行監測和校驗。對不同患者使用的內鏡應進行嚴格的清洗消毒，防止交叉感染。醫務人員在操作過程中應做好個人防護。

五、抗菌藥物合理應用1.抗菌藥物使用原則嚴格掌握抗菌藥物使用適應證，根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。按照抗菌藥物分級管理原則，合理使用抗菌藥物，避免越級使用。控制抗菌藥物預防性使用，避免無指征的預防用藥。2.抗菌藥物使用管理建立抗菌藥物臨床應用管理責任制，明確各級醫師抗菌藥物使用權限。定期對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓，提高醫務人員合理用藥水平。醫院感染管理部門定期對各科室抗菌藥物使用情況進行監測、分析和反饋，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行干預。3.抗菌藥物使用監測與評估定期統計各科室抗菌藥物使用率、使用強度、病原學送檢率等指標，進行排名和公示。對使用抗菌藥物的患者進行跟蹤評估，觀察治療效果，及時調整用藥方案。對抗菌藥物超常使用情況進行調查和分析，采取有效措施進行干預。

六、醫院感染暴發報告與處置1.報告制度醫院發生醫院感染暴發時，科室負責人應立即向醫院感染管理部門報告，并積極采取控制措施。醫院感染管理部門接到報告后，應在規定時間內向上級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。2.處置流程醫院感染管理部門接到報告后，應立即組織專家進行調查和分析，查找感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。對感染患者進行隔離治療，對密切接觸者進行醫學觀察和預防措施。加強醫院環境的消毒、滅菌工作，對可能污染的物品和場所進行重點消毒。及時總結經驗教訓，制定改進措施，防止醫院感染暴發再次發生。

七、培訓與教育1.培訓計劃醫院感染管理部門制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。培訓內容包括醫院感染相關法律法規、醫院感染防控知識、技能操作等。2.培訓實施根據培訓計劃組織開展培訓工作，培訓方式可采用集中授課、現場演示、網絡培訓等多種形式。定期對培訓效果進行考核，考核結果與醫務人員的績效掛鉤。3.教育宣傳開展醫院感染防控知識宣傳教育活動，提高醫務人員、患者和探視人員的醫院感染防控意識。通過醫院內部刊物、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道宣傳醫院感染防控知識。

八、監督與考核1.監督檢查醫院感染管理部門定期對各科室醫院感染防控措施落實情況進行監督檢查，發現問題及時提出整改意見。檢查內容包括手衛生、隔離措施、消毒滅菌、醫療廢物管理等。