院感核心制度27999?一、總則醫院感染（以下簡稱院感）管理是醫院管理的重要組成部分，對于保障醫療安全、提高醫療質量、維護患者及醫護人員健康具有至關重要的意義。為有效預防和控制院感的發生與傳播，依據相關法律法規及行業標準，特制定本核心制度。

二、組織管理1.院感管理委員會成立由醫院主要領導擔任主任，各相關職能部門負責人及臨床、醫技科室主任為成員的院感管理委員會。負責全面領導醫院的院感管理工作，制定院感管理工作計劃、制度和流程，定期召開會議，研究解決院感管理工作中的重大問題。2.院感管理部門設置獨立的院感管理部門，配備專職的院感管理人員。其職責包括負責醫院院感監測、防控措施的落實與監督、培訓與指導、消毒滅菌與隔離技術的管理、醫療廢物的管理等工作。3.科室院感管理小組各臨床、醫技科室成立以科主任為組長，護士長及兼職院感監控員為成員的科室院感管理小組。負責本科室院感防控措施的具體實施和日常監測，及時發現并報告本科室的院感隱患和問題，配合院感管理部門開展相關工作。

三、醫院感染監測1.目標性監測根據醫院實際情況，確定重點監測科室、重點部位和重點環節，開展目標性監測。如對重癥醫學科、新生兒科、手術室等重點科室進行醫院感染發病率、感染部位等監測；對呼吸機相關性肺炎、導尿管相關泌尿系統感染、血管導管相關血流感染等重點部位感染進行專項監測。2.全面綜合性監測對全院住院患者進行全面綜合性監測，包括患者基本信息、診療過程、感染發生情況等。定期收集、整理和分析監測數據，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素。3.監測方法采用前瞻性監測與回顧性監測相結合的方法。前瞻性監測是對新入院患者從入院到出院進行全程跟蹤監測；回顧性監測是對既往出院患者病歷進行查閱，收集感染相關信息。同時，利用醫院信息系統（HIS）、電子病歷系統（EMR）等信息化手段，實現監測數據的自動采集與分析，提高監測效率和準確性。4.監測結果報告與反饋院感管理部門定期對監測結果進行匯總分析，形成監測報告，及時向醫院感染管理委員會報告。對于監測發現的問題，及時反饋給相關科室，并提出整改建議，跟蹤整改效果。

四、醫院感染防控措施1.標準預防標準預防是醫院感染防控的基本策略，所有患者均被視為具有潛在感染性，醫務人員在診療過程中應采取以下措施：手衛生：嚴格執行洗手與手消毒指征，按照七步洗手法正確洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。戴手套：根據操作需要佩戴合適的手套，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時必須戴手套，操作結束后及時脫去手套并洗手。戴口罩、帽子：在進行可能產生飛沫、氣溶膠的操作時，如吸痰、氣管插管等，應佩戴醫用防護口罩、帽子。穿隔離衣：接觸經接觸傳播的感染性疾病患者，如多重耐藥菌感染患者時，應穿隔離衣。安全注射：嚴格遵守無菌技術操作規程，確保注射、輸液等操作的安全性，防止銳器傷。2.空氣傳播隔離對于經空氣傳播的疾病，如肺結核、麻疹等，應采取以下隔離措施：患者安置在負壓病房，病室門窗關閉，定期進行空氣消毒。醫務人員進入病室時，應佩戴醫用防護口罩、帽子、護目鏡或防護面罩，穿防護服。限制探視，探視者應采取相應的防護措施。3.飛沫傳播隔離對于經飛沫傳播的疾病，如流感、百日咳等，應采取以下隔離措施：患者安置在單人病房或同病種集中安置，減少轉運，如必須轉運時，應采取相應的防護措施。醫務人員進入病室時，應佩戴醫用外科口罩，近距離操作時加戴護目鏡或防護面罩。限制探視，探視者應佩戴醫用外科口罩。4.接觸傳播隔離對于經接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染、皮膚感染等，應采取以下隔離措施：患者安置在單人病房或同病種集中安置，減少轉運，如必須轉運時，應采取相應的防護措施。醫務人員接觸患者前后應洗手或手消毒，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時應戴手套，脫手套后及時洗手或手消毒。被患者污染的醫療器械、器具等應及時消毒處理。5.消毒滅菌管理合理使用消毒滅菌方法，根據物品的性質、污染程度選擇合適的消毒滅菌劑和消毒滅菌方法。嚴格執行醫療器械、器具的消毒滅菌操作規程，確保消毒滅菌效果。加強對消毒供應中心的管理，保證消毒滅菌物品的質量。定期對消毒滅菌效果進行監測，包括化學監測、生物監測等，確保消毒滅菌質量符合要求。6.環境衛生管理保持醫院環境清潔衛生，定期進行清掃、消毒，重點區域如手術室、重癥醫學科、新生兒科等應增加清潔消毒頻次。加強對醫院污水、污物的管理，嚴格按照相關規定進行處理，防止污染環境。對醫院的通風、空調系統進行定期維護和清潔，保證空氣質量符合要求。

五、醫院感染暴發報告與處置1.報告流程當發現醫院感染暴發或疑似暴發時，科室院感管理小組應立即報告醫院感染管理部門，醫院感染管理部門核實情況后，應在2小時內報告醫院主要領導和當地衛生行政部門。同時，及時組織相關人員進行調查和處置。2.調查處置措施開展流行病學調查，查找感染源、感染途徑，確定感染病例的范圍。采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒滅菌、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進一步傳播。對感染病例進行積極治療，降低死亡率。及時總結經驗教訓，制定改進措施，防止類似事件再次發生。3.信息發布醫院應按照規定及時、準確地向社會發布醫院感染暴發相關信息，避免引起不必要的恐慌。

六、抗菌藥物合理應用管理1.抗菌藥物分級管理根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。嚴格掌握各級抗菌藥物的使用指征，實行分級審批制度。2.抗菌藥物使用原則嚴格掌握抗菌藥物的適應證，根據病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。按照抗菌藥物臨床應用指導原則，正確、合理地使用抗菌藥物，避免濫用。控制抗菌藥物的使用劑量和療程，避免不必要的長期用藥。聯合使用抗菌藥物應嚴格掌握指征，避免無指征聯合用藥。3.抗菌藥物使用監測院感管理部門定期對醫院抗菌藥物的使用情況進行監測，包括使用品種、使用量、使用率、使用強度等。對抗菌藥物的使用效果進行評價，分析細菌耐藥情況，及時調整抗菌藥物使用策略。4.抗菌藥物處方點評藥學部門定期對門診、住院患者抗菌藥物處方進行點評，對不合理處方進行登記和分析。將抗菌藥物處方點評結果納入科室和醫務人員績效考核體系，促進抗菌藥物的合理使用。

七、醫療廢物管理1.分類收集醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。各科室應按照分類標準，將醫療廢物分別置于不同顏色的專用包裝袋或容器內。2.登記與交接建立醫療廢物登記制度，詳細記錄醫療廢物的來源、種類、重量、交接時間等信息。醫療廢物產生科室與醫療廢物處置單位應進行嚴格的交接，雙方簽字確認。3.暫存與轉運醫療廢物暫存于醫院指定的專用場所，暫存時間不得超過2天。醫療廢物處置單位應定期到醫院收集轉運醫療廢物，確保醫療廢物得到及時、安全的處理。4.職業防護從事醫療廢物收集、轉運、處置等工作的人員應嚴格遵守操作規程，做好個人防護，防止職業暴露。

八、培訓與教育1.培訓計劃院感管理部門制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內容包括院感相關法律法規、標準規范、防控知識與技能等。2.培訓實施定期組織全院性的院感知識培訓，對新入職人員進行崗前培訓，對重點科室、重點崗位人員進行專項培訓。采用多種培訓方式，如專題講座、案例分析、模擬演練、網絡培訓等，提高培訓效果。3.教育宣傳利用醫院內部宣傳欄、電子顯示屏、院報等多種形式，宣傳院感防控知識，提高全院職工和患者的院感防控意識。對患者及家屬進行院感防控知識教育，指導其正確配合醫院的防控措施。

九、監督與考核1.監督檢查院感管理部門定期對醫院各科室的院感防控工作進行監督檢查，包括制度執行情況、防控措施落實情況、消毒滅菌效果、醫療廢物管理等方面。對發現的問題及時下達整改通知書，要求科室限期整改。2.考核評價建立院感防控工作考核評價機制，將院感防控工作納入科室和醫務人員績效考核體系。考核內容包括醫院感染發病率、漏報率、抗菌藥物合理使用率、消毒滅菌合格率、醫療廢物規范處置率等指標。對考核優秀的科室和個人給予表彰獎勵，對不達標的科室和個人進行通報批評，并責令其限期整改。

十、附則1.本制度自發布之日起施行，如有