門診病人登記制度?一、目的建立完善的門診病人登記制度，規范門診病人信息登記流程，確保病人信息的準確性、完整性和可追溯性，為醫療服務提供可靠的數據支持，保障醫療質量和醫療安全，同時滿足醫院管理、統計分析、科研教學等工作的需要。

二、適用范圍本制度適用于醫院門診各科室、掛號處、收費處、檢驗科、影像科、藥房等涉及門診病人診療服務的所有部門和崗位。

三、登記內容1.基本信息姓名：病人的真實姓名，應與有效身份證件一致。性別：明確病人的性別。年齡：記錄病人的實際年齡。出生日期：與年齡相互印證，確保信息準確。民族：填寫病人所屬民族。婚姻狀況：如未婚、已婚、離異、喪偶等。職業：病人的工作職業。聯系方式：包括手機號碼、固定電話號碼等，以便緊急情況時能及時聯系病人或家屬。家庭住址：詳細記錄病人常住地址，精確到門牌號。2.就診信息掛號信息掛號時間：記錄病人掛號的具體日期和時間。掛號科室：病人選擇就診的科室。掛號類別：如普通號、專家號、急診號等。就診信息就診日期：病人實際到院就診的日期。就診時間：精確到分鐘的就診時間。初診/復診：明確是首次就診還是復診。診斷信息：醫生根據病人病情做出的初步診斷或主要診斷，應準確、規范填寫疾病名稱，盡量使用國際疾病分類（ICD）編碼。病歷號：為每個病人分配唯一的病歷標識號碼，方便病歷管理和查詢。就診科室：病人實際就診的具體科室。經治醫生：負責該病人診療工作的醫生姓名。3.費用信息檢查費用：記錄病人進行各項檢查所產生的費用，包括檢查項目名稱、單價、數量及總價。檢驗費用：同理，記錄檢驗項目的相關費用信息。治療費用：涵蓋各種治療手段的費用，如手術費、治療費、護理費等。藥品費用：詳細列出病人所使用藥品的名稱、規格、數量、單價及總價。其他費用：如掛號費、診療費、材料費等其他相關費用。總費用：各項費用之和，明確病人本次就診的總花費金額。4.醫保信息醫保類型：如城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、新農合等。醫保卡號：病人的醫保賬戶識別號碼。醫保報銷金額：記錄本次就診醫保報銷的具體金額。個人自付金額：病人需要自行承擔的費用金額。5.特殊情況信息過敏史：記錄病人對藥物、食物或其他物質的過敏情況，包括過敏物質名稱及過敏反應表現。傳染病史：如患有傳染病，應詳細記錄傳染病名稱、發病時間、治療情況等。慢性病病史：對于患有慢性疾病的病人，記錄慢性病名稱、患病時間、治療用藥情況等。殘疾情況：如有殘疾，記錄殘疾類型、等級等相關信息。

四、登記流程1.掛號登記病人到達掛號處，掛號工作人員首先詢問病人基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯系方式、家庭住址等，指導病人填寫掛號登記表或通過電子系統錄入相關信息。根據病人選擇的就診科室和掛號類別，準確記錄掛號時間、掛號科室、掛號類別等信息，并為病人分配唯一的病歷號。病歷號應按照醫院規定的編碼規則進行編制，確保在醫院信息系統中的唯一性和連貫性。將掛號信息錄入醫院掛號系統，同時打印掛號憑證，注明掛號科室、就診時間、病歷號等信息，交給病人作為就診憑證。2.就診科室登記病人持掛號憑證前往相應就診科室候診。科室護士站負責接待病人，再次核對病人基本信息和掛號信息的準確性。護士根據病人的病情安排就診順序，并在科室的病人登記本或電子登記系統中記錄病人到達科室的時間。醫生接診病人后，詳細詢問病史、進行體格檢查、做出診斷，并在病歷上記錄相關就診信息，包括就診日期、就診時間、初診/復診、診斷信息、病歷號、就診科室、經治醫生等。醫生應及時將診斷信息反饋給科室護士，以便進行后續的檢查、檢驗申請等工作安排。3.檢查、檢驗登記醫生根據病情需要開具檢查、檢驗申請單，申請單上應明確填寫病人基本信息、病歷號、檢查檢驗項目名稱、檢查目的等內容。病人持申請單前往相應的檢查、檢驗科室。檢查、檢驗科室工作人員在接收申請單時，認真核對病人信息，確認無誤后，按照申請單內容進行登記。登記內容包括檢查檢驗項目名稱、申請時間、預計完成時間、病人基本信息及病歷號等。將檢查、檢驗申請信息錄入本科室的信息系統，并根據系統提示安排檢查、檢驗時間，同時告知病人檢查、檢驗的注意事項和等候地點。檢查、檢驗完成后，工作人員及時將檢查、檢驗結果錄入系統，并將結果報告單交回相應就診科室或通知病人領取。科室護士在收到結果報告單后，將結果準確記錄在病人病歷中，并及時告知醫生。4.治療登記對于需要進行治療的病人，醫生開具治療醫囑，明確治療項目、治療時間、治療地點等信息。治療醫囑應詳細、準確，確保治療過程的安全和規范。治療科室（如手術室、理療科、注射室等）接到治療醫囑后，對病人信息進行再次核對，無誤后進行治療登記。登記內容包括治療項目名稱、治療時間、治療醫生、病人基本信息及病歷號等。在治療過程中，治療科室工作人員嚴格按照治療規范進行操作，詳細記錄治療過程中的各項信息，如治療效果、病人反應等。治療結束后，將治療記錄及時反饋給病人就診科室，并更新病人病歷中的治療信息。5.收費登記病人在完成各項診療服務后，持病歷和相關檢查、檢驗、治療結果報告單前往收費處繳費。收費工作人員根據醫院信息系統中的收費項目和標準，準確計算病人的各項費用。收費登記內容包括檢查費用、檢驗費用、治療費用、藥品費用、其他費用等明細，以及總費用金額。同時，核對病人的醫保信息，按照醫保政策進行費用結算，記錄醫保報銷金額和個人自付金額。將收費信息錄入醫院收費系統，打印收費發票給病人，并在發票上注明各項費用明細和醫保結算情況。收費信息應及時上傳至醫院財務管理系統，確保財務數據的準確性和完整性。6.藥房發藥登記藥房工作人員根據醫生開具的處方信息，在醫院信息系統中進行核對和發藥登記。處方信息應包括病人基本信息、病歷號、藥品名稱、規格、數量、用法用量等內容。發藥登記時，詳細記錄藥品的發放時間、發藥人員姓名、病人基本信息及病歷號等。同時，向病人交代藥品的服用方法、注意事項等，并提供用藥咨詢服務。將發藥信息及時反饋給就診科室，確保科室能夠及時掌握病人的用藥情況。對于特殊藥品或貴重藥品，按照相關規定進行特殊登記和管理，確保藥品使用的安全性和可追溯性。

五、登記方式1.手工登記在醫院信息系統未全面覆蓋或部分特殊情況下，可采用手工登記方式。各科室應配備專門的病人登記本，包括門診病人基本信息登記本、掛號登記本、就診登記本、檢查檢驗登記本、治療登記本、收費登記本、藥房發藥登記本等。登記人員應使用藍黑墨水或碳素墨水筆，按照規定的格式和內容進行認真填寫，確保字跡清晰、工整，不得隨意涂改。如有涂改，應在涂改處加蓋登記人員印章或簽名確認。手工登記本應妥善保管，定期整理歸檔，保存期限按照醫院檔案管理規定執行。2.電子登記醫院應建立完善的門診信息管理系統，各科室通過信息系統進行病人信息登記。信息系統應具備信息錄入、查詢、修改、統計分析等功能，能夠滿足門診病人登記工作的需要。登記人員在信息系統中按照規定的操作流程進行信息錄入，確保錄入信息的準確性和完整性。信息系統應設置必要的權限管理，不同崗位的人員只能訪問和操作其權限范圍內的信息，防止信息泄露和誤操作。定期對信息系統中的數據進行備份，防止數據丟失。同時，做好信息系統的維護和升級工作，確保系統的穩定運行和數據安全。

六、登記要求1.準確性要求登記人員應認真核對病人提供的各項信息，確保信息的真實、準確。對于病人口述的信息，應進行必要的詢問和核實，避免因信息不準確導致后續診療工作出現差錯。在信息錄入過程中，要嚴格按照規定的格式和標準進行操作，確保錄入數據的準確性。對于診斷信息、疾病編碼等關鍵信息，應準確無誤地錄入，避免因編碼錯誤影響統計分析和醫療質量評估。加強對登記信息的審核，各科室負責人或指定專人應定期對本科室的登記信息進行檢查，發現錯誤及時更正。同時，醫院信息管理部門應定期對全院門診登記信息進行抽查審核，確保整體數據質量。2.完整性要求按照本制度規定的登記內容，全面、完整地記錄門診病人的各類信息。不得遺漏重要信息，如過敏史、傳染病史、慢性病病史等特殊情況信息，確保病人信息的全面性和完整性，為醫療決策提供充分的數據支持。在病人就診過程中，涉及多個環節的信息登記要相互銜接，保證信息的連貫性和一致性。例如，掛號信息、就診信息、檢查檢驗信息、治療信息、收費信息等應在不同部門之間實現有效傳遞和共享，避免出現信息孤島現象。對于病人信息的變更或補充，應及時在相應的登記記錄中進行更新，確保信息始終與病人實際情況相符。3.及時性要求各環節登記人員應在規定的時間內完成信息登記工作，確保病人信息能夠及時、準確地記錄和傳遞。掛號登記應在病人掛號時立即完成，就診登記應在病人到達科室后盡快進行，檢查檢驗登記、治療登記、收費登記、藥房發藥登記等都應按照各自的工作流程及時辦理，不得拖延積壓。對于緊急情況或急診病人，應開辟綠色通道，優先進行信息登記和診療服務，確保病人能夠得到及時有效的救治。同時，要確保緊急情況下的信息登記準確、完整，并及時與相關科室溝通協調，保障醫療工作的順利進行。定期對門診登記信息進行整理和匯總，生成各類統計報表，為醫院管理決策提供及時的數據支持。統計報表應按照規定的時間和格式報送，不得延誤。4.保密性要求門診病人登記信息屬于病人個人隱私，登記人員應嚴格遵守保密制度，妥善保管病人信息，不得泄露給無關人員。在信息系統操作過程中，要注意保護病人信息安全，設置合理的用戶權限，防止信息被非法訪問、篡改或刪除。嚴禁利用工作之便獲取病人信息用于非醫療目的或謀取私利。對于涉及病人隱私的信息查詢和使用，應按照醫院規定的審批程序進行，確保查詢和使用目的合法、合規，并對查詢和使用情況進行記錄。5.規范性要求登記人員應嚴格按照本制度規定的登記流程、登記內容和登記方式進行操作，確保登記工作的標準化和規范化。使用統一的術語、編碼和格式進行信息記錄，避免因表述不一致或格式混亂影響信息的準確性和可讀性。對登記過程中產生的各類登記表格、憑證、申請單等資料，應按照醫院檔案管理規定進行規范整理和歸檔，便于查閱和追溯。檔案管理人員要定期對門診登記檔案進行檢查和維護，確保檔案的完整性和安全性。加強對登記人員的培訓，使其熟悉門診病人登記制度和相關操作規范，提高登記工作的質量和效率。定期組織業務考核，促使登記人員不斷提升業務水平，嚴格遵守登記要求。

七、監督與考核1.監督機制醫院成立門診病人登記制度監督小組，成員包括醫院管理部門、信息管理部門、各臨床科室負責人等。監督小組定期對門診各科室的病人登記工作進行檢查和監督，確保登記制度的有效執行。檢查內容包括登記信息的準確性、完整性、及時性、規范性和保密性等方面。通過隨機抽查病人病歷、信息系統數據、登記記錄等方式，發現問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。設立意見箱和舉報電話，鼓勵病人及家屬對門診登記工作中的違規行為進行監督和舉報。對于舉報信息，監督小組應及時進行調查核實，嚴肅處理違規人員。2.考核辦法制定門診病人登記工作考核標準，將登記工作質量納入科室和個人績效考核體系。考核指標包括登記信息準確率、信息完整率、及時登記率、登記規范執行率、病人滿意度等。每月對各科室的登記工作進行量化考核評分，考核結果與科室獎金分配、個人績效獎勵等掛鉤。對于登記工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對于存在