關(guān)于病歷書寫基本規(guī)范第1頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》第2頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄收寫要求、格式和示例知情同意書處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療專科病歷書寫的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄

第3頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日4

一、病歷書寫基本要求第4頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日51、病歷書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第5頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日62、文字及表述：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確第6頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日73、修改：

不許涂改上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改范圍：不限，但關(guān)鍵字不能修改，如“左、右，良、惡性”等第7頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日84、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、溝通記錄必須由參與者書寫簽名

(模仿\代簽名):禁止第8頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日95、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符：如門急診診療時間、辦理住院號時間、到達(dá)病房時間、醫(yī)囑時間、首程記錄時間均應(yīng)有一定的時間差。入院時間以到達(dá)病房時間為準(zhǔn)，并由護(hù)士記錄到體溫單上。第9頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日106、時限●門（急）診病歷:患者就診時及時完成。●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)●首次病程記錄：8小時內(nèi)，入院后連續(xù)3天病程不再要求，但要求有溝通記錄●入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄：24小時內(nèi)●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)？，每一個死亡患者均要有。

●階段小結(jié)：每個月●病程記錄：病危至少每天1次、病重至少2天1次、穩(wěn)定至少3天1次；會診、輸血當(dāng)天，手術(shù)前1天，術(shù)后連續(xù)3天（至少有1次術(shù)者查房），出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。取消出院小結(jié)。但須有出院記錄和出院溝通記錄●化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷●病案首頁：24小時內(nèi)完成第10頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日117、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷●病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等●紙張大小、質(zhì)地要統(tǒng)一第11頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日128、計算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改

第12頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日13

二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷：

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

特別說明：醫(yī)患溝通記錄，手術(shù)及輸血的評估內(nèi)容第13頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日14（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。●書寫形式：入院記錄：入院后24小時內(nèi)

再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入出院記錄：出院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)表格式入院記錄：1，兒科入院記錄，兒科新生兒入院記錄2，神經(jīng)內(nèi)科入院記錄3，眼科入院記錄4，產(chǎn)科入院記錄（產(chǎn)前觀察表、產(chǎn)程記錄、分娩記錄）

第14頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日151、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。病人姓名力爭不錯字，建議修改入院證，要有告知及簽字確認(rèn)患者基本信息。病史陳述者要與病史確認(rèn)人相符，不是本人陳述要有授權(quán)。第15頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日16（2）主訴患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導(dǎo)出第一診斷.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果主訴癥狀多于一項時，按發(fā)生時間先后順序分別列出時間盡量準(zhǔn)確診斷已明確者可以用診斷做主訴，如：化放療、取內(nèi)固定病人等。第16頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日17（3）現(xiàn)病史：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情，應(yīng)按時間順序書寫⑴發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等⑵主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況⑶伴隨癥狀：伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系⑷發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別⑸發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況⑹與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

外傷情況及原因能明確者寫具體，否則不要寫第17頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日18（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況。●內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）第18頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日19（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾病）3代內(nèi)直系親屬死亡要有原因、時間。

以上病史要求內(nèi)容齊全，不能漏項。

第19頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日20（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。

體溫、脈搏、呼吸、血壓（要求無論手寫還是打印病歷均要一次完成），一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（查哪個體征寫哪個，不要出現(xiàn)生理反射存在、病理反射未引出等籠統(tǒng)字眼）等

。

（7）專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫）第20頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日21（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。●應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。●如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。建議格式：日期+項目+結(jié)果（醫(yī)療機(jī)構(gòu)+編號）要有報告單，如果沒有要有會診結(jié)果

第21頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日22（9）初步診斷：

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。●名稱規(guī)范，書寫全面。●診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。●難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”●初步診斷后不再要求最后診斷、補(bǔ)充診斷、更正診斷（目前我們存在病程記錄不允許復(fù)印，醫(yī)保、農(nóng)合、糾紛雙方不認(rèn)可的情況，建議繼續(xù)采用）第22頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日23(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名,必須手簽（要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）。

附加：患方確認(rèn)病史簽名，建議與病史陳述者相符，位置位于病史之后、體格檢查之前。

第23頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日24

入院病歷（俗稱大病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

系統(tǒng)回顧、病歷摘要。

8個系統(tǒng)----呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄,不歸入病案。第24頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日25

表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。（凡是新版規(guī)范沒有的均要備案，因表格病歷設(shè)計中存在內(nèi)容不全、無用項目過多等情況，不建議采用）第25頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日26

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。第26頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日273、24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄第27頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日284、24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容

入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄第28頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日29

二、病程記錄

23項

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄

要求建立溝通記錄根據(jù)醫(yī)院管理制度第29頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日301、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。不再要求有主治醫(yī)師以上資格人員簽名確認(rèn)。

簽名：<1/2行,同行;>1/2下一行第30頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日31

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（要符

合診療規(guī)范）向患者及其近親屬告知的重要事項等。（視醫(yī)院制度另

建溝通記錄）第31頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日32間隔時間：依據(jù)患者的病情(不依據(jù)護(hù)理級別)☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄……專科醫(yī)院如慢性病院等個別可以延長到5天，醫(yī)院要有程序相關(guān)文件；綜合醫(yī)院的慢性、康復(fù)病人是否能夠延長，原則上不行？第32頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日332、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副/主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

。疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.

根據(jù)本科室具體情況體現(xiàn)三級醫(yī)師查房，上級醫(yī)師可以代替下級醫(yī)師查房。第33頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日34■上級醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院后48小時內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

不能雷同于首次病程記錄.第34頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日35上級醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時間：視病情和診療情況確定病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。

2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

沒規(guī)定上級醫(yī)師查房記錄必須簽字，無論簽字與否，上級醫(yī)師擔(dān)負(fù)責(zé)任相同。第35頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日363、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人審閱、修改并簽名。

建議病歷中的討論記錄盡量記錄相同、相似的意見，如有原則性不同意見另行記錄，不歸入病案。第36頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日374、交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄第37頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日38交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等第38頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日39接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等第39頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日405、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師不變：不必書寫，如：心外科—心外ICU—心外科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師有變更必須書寫第40頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日416、階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。第41頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日427、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。患者死亡，應(yīng)動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進(jìn)行充分告知和記錄。要爭取簽字，即使不簽字也要如實(shí)記錄。第42頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日43

9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫（24小時內(nèi)，不能晚于手術(shù)記錄的要求）。單頁或病程記錄。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄

介入治療不按照手術(shù)要求書寫術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容，但病程中要記錄相關(guān)內(nèi)容，原則上誰操作誰談話、記錄、簽字。第43頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日4410、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單獨(dú)頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

第44頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日45申請會診記錄:簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄:會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄:24小時內(nèi)完成急會診:10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。要注意會診醫(yī)師資質(zhì)，常規(guī)會診要主治以上，特殊情況下急會診可以先由住院醫(yī)師完成，必要時再請上級醫(yī)師。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第45頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日4611、術(shù)前小結(jié)在患者術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時內(nèi)完成（超時限需再寫）。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征（要明確列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡單的把病名作為手術(shù)指征）、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

第46頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日47注意事項：（必須要有）術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專科的手術(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗(yàn)（青霉素、普魯卡因等過敏試驗(yàn)）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品;是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、請外院醫(yī)師會診的手術(shù)等是否審批備案等。術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。術(shù)后處理：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等第47頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日4812、術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（不再是中等手術(shù)以上的都需討論，具體討論范圍根據(jù)醫(yī)院及科室情況申請備案），術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等術(shù)前72小時內(nèi)完成。（超時限需再討論）記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，體現(xiàn)三級醫(yī)師發(fā)言，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）須參加，主持人審閱、修改并簽名。第48頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日4913、手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第49頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日50手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者：由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄執(zhí)業(yè)范圍：手術(shù)者只能做執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的手術(shù)臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》：建議單獨(dú)一頁改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍：重新簽手術(shù)知情同意書按《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄第50頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日5114、術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項、手術(shù)情況告知等。與手術(shù)記錄一致。第51頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日5215、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方核對、確認(rèn)后，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

手術(shù)安全核查制度（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】41號）：包括門診手術(shù)都要有，并由門診手術(shù)室負(fù)責(zé)保存1年。

指導(dǎo)思想是好的，但是可操作性差，三方簽字后都有責(zé)任，建議巡回護(hù)士執(zhí)筆并監(jiān)督完成。第52頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日5316、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第53頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日5417、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知

第54頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日5518、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。患者離開麻醉恢復(fù)室后48小時內(nèi)至少隨訪一次。（建議盡早完成）第55頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日5619、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成（建議在病人離院前完成）。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。

建議不要再讓實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫。第56頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日5720、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間（一定要統(tǒng)一）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡原因：指致患者死亡的直接原因。死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。第57頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日5821、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要有死亡病例討論記錄,據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。第58頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日59

三、知情同意書醫(yī)療告知:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，將患者的病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險等有關(guān)診療信息向患者或其近親屬如實(shí)告知的行為過程。知情:指患方在醫(yī)療活動中獲取、知悉有關(guān)患者病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費(fèi)用開支等有關(guān)的診療信息。選擇:

指患方在聽取了醫(yī)方有關(guān)上述診療信息后，做出是否同意接受醫(yī)方提供的診療措施的意思的表達(dá)。知情同意:醫(yī)療告知+知情選擇

第59頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日60醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡單、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達(dá)到要求。書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費(fèi)用高昂或臨床試驗(yàn)性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等第60頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日61醫(yī)療告知對象

患者本人

:患者為完全民事行為能力人時首選。患者的監(jiān)護(hù)人:患者為非完全民事行為能力人時。委托代理人:授權(quán)委托書近親屬或關(guān)系人:近親屬是完全民事行為能力人

1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)

2)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況

以上兩種情況必須記錄說明后簽知情同意書醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人（要有程序文件）:搶救患者

第61頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日62《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。◆無民事能力行為能力人

（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。◆限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。

(2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人)第62頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日63◆法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序：

未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。第63頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日64知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字。患方：《病歷書寫基本規(guī)范》◆具備完全民事行為能力：患者本人授權(quán)委托人◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人◆因病無法簽字、實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人◆搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人第64頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日65告知內(nèi)容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險

有無其他可替代的診療方法（其告知范圍目前無成熟方案，目前采用知情同意書中的模糊處理）

相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容第65頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日66告知的要求

如實(shí)告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知第66頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日67

山東省衛(wèi)生廳

關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)患溝通制度的意見

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號（2008.7.28)

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到100%。第67頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日68患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。(入院溝通記錄)在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。第68頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日69手術(shù)同意書是手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請專家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者（作為術(shù)者要簽字）第69頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日70

麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第70頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日71

輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血/血液制品的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品：特指各種人血漿蛋白制品。同一次住院期間多次需輸血(血液制品)：只簽一次第71頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日72

按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作檢驗(yàn)項目：臨床大量輸血申報單輸血記錄單患者輸血不良反應(yīng)回報單病程記錄：要有輸血記錄

要有輸血前后的評估分析內(nèi)容第72頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日73

特殊檢查、特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療：目的方式不同要分別簽，如：診斷和治療第73頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日74特殊檢查（治療）范圍《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則》第88條：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。

4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第74頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日75

病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交家屬，另一份歸病歷中保存。第75頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日76使用自費(fèi)藥品/耗材/診療項目/服務(wù)設(shè)施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書自動出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書：醫(yī)保病人是否批準(zhǔn)尸體解剖告知書………第76頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日77

存在問題：◆認(rèn)識錯位:患方：不能正確理解；推卸責(zé)任醫(yī)方:簽后無責(zé)任；重告知輕選擇◆溝通無效：患方不理解、告知不及時……..◆無效知情同意書：無委托、簽名不是代理人；簽名順序不符合法律要求◆談話告知醫(yī)師與同意書上簽名醫(yī)師應(yīng)不是同一人。◆漏簽或多簽(委托)：建議只簽一名授權(quán)委托人◆………….第77頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日78產(chǎn)科住院病歷經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。第78頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日79剖宮產(chǎn)①指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者—目前存在法律上的爭議）：不寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫②有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)：按手術(shù)病歷要求書寫，寫術(shù)前討論上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤（病人處理、醫(yī)院處理及有傳染病必需醫(yī)院處理）情況的記錄③入院后先試產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫第79頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日80

四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

第80頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日81一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。

(三單一致：醫(yī)囑單、報告單、記賬單）第81頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日822、醫(yī)囑開具、書寫基本要求

醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)。對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。第82頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日83藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱（建議通用名+商品名）、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱第83頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日84藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片：以劑為單位。第84頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日85給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；…..給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat)……第85頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日86為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第86頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日873、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。（長期醫(yī)囑可以不必執(zhí)行護(hù)士簽字）第87頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日88長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序①專科護(hù)理常規(guī)及分級護(hù)理；②重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗(yàn)等。第88頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日89常規(guī)醫(yī)囑開出時間：同日、時開寫的多項醫(yī)囑：只在第一項寫時間同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑：兩頭簽字轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時：重整醫(yī)囑：須注明重整醫(yī)囑并簽名第89頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日90

4、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第90頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日91臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括：

(1)各種輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。

(3)擬施行手術(shù)名稱（醫(yī)師簽名）、時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。

(4)藥物敏感試驗(yàn)。

(5)臨時應(yīng)用的藥物。

(6)會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗(yàn)、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護(hù)士填寫第91頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日92

五、輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報告、細(xì)胞學(xué)檢查報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。第92頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日93臨床檢驗(yàn)報告：

內(nèi)容還應(yīng)包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、標(biāo)本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需要報告的內(nèi)容。臨床檢驗(yàn)報告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號）第93頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日94

六、病案首頁（重點(diǎn)）

病人基本情況：由住院處依據(jù)患者提供的信息錄入病案首頁醫(yī)療情況部分：由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫（注意診斷順序）

住院費(fèi)用：由財務(wù)部門填寫(有費(fèi)用清單不必填)患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

住院病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號）第94頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日95診斷:◆病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。◆門(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）◆入院診斷:主治醫(yī)師首次查房確定的診斷。◆出院診斷:患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。

產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（2）其它診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷。第95頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日96疾病診斷的構(gòu)成病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治疾病及陳舊性情況在后（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后（3）本科疾病在前，他科疾病在后（4）對復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

第96頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日97主要診斷選擇規(guī)則主要診斷選擇總則：對于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇對已治和未治療的疾病未能確診需要病案科有具有編碼資格的人員并負(fù)責(zé)編碼及培訓(xùn)第97頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日98例1、高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病例2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷：急性下壁心肌梗死第98頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日99例3、老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4、老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：肺心病第99頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日100例5、39周妊娠分娩G1P1L1

臍帶繞頸主要診斷選擇：臍帶繞頸例6：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治）主要診斷選擇：急性胃腸炎第100頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日101手術(shù)操作名稱

手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作)名稱。

完整的手術(shù)操作名稱：6個部分

手術(shù)部位（范圍）＋術(shù)式＋入路＋目的＋特殊器械和方法＋疾病性質(zhì)第101頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日102◆

診斷符合情況：

符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符或相似。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。不肯定:指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的。◆搶救：醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù)必須相同◆科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內(nèi)一致、三級）第102頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日103第三部分病歷管理與質(zhì)控第103頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日104病案（病歷）管理含義狹義:病案物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、提供和保管等工作程序.廣義:

病案物理性質(zhì)+病案內(nèi)容不僅對病案物理性質(zhì)進(jìn)行機(jī)械管理，而且還對病案進(jìn)行衛(wèi)生信息管理，即對病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，從病案資料中提煉出有價值的信息，進(jìn)行科學(xué)管理.第104頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日105

病案（病歷）質(zhì)量控制病案管理質(zhì)控:

指對病案管理工作各個流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評估，如病案回收率、疾病分類編碼正確率等病案（病歷）內(nèi)容質(zhì)量控制:

主要通過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容（如診療措施的合理性、及時性等）進(jìn)行全面監(jiān)控監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)第105頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日106

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第106頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日107第五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。第107頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日108第十條

在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。第108頁，共119頁，星期日，2025年，2月5日109第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：

(一)患者本人或其代理人