關于輸血指南解讀第1頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日臨床輸血思路1：要不要輸血？2：輸什么？3：輸多少？4：什么時候輸？第2頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日輸血要面臨3個問題1：如何更好地把握輸血指征，做到合理用血。2：如何盡可能更好地提高患者攜氧能力和/或凝血功能，做到成分輸血，科學用血。3：如何盡可能地節約血液資源，減少不必要輸血，做到安全用血。第3頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日前言1995年美國麻醉醫師學會(ASA)首次發布輸血指南2006年美國麻醉醫師學會(ASA)對1995版進行第一次修訂并發布2000年中國國家衛生部發布我國《臨床輸血技術規范》（包括5個附件）

第4頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第5頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第6頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第7頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日術前評估與準備術前要復習醫療文件、訪視病人和復習血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(Hct)的檢查結果。術前應復習凝血狀況。在擇期或非急癥手術前應該停用抗凝劑(如華法林、氯吡格雷、阿司匹林)，或在抗凝劑作用消退后再行手術。華法林的作用可持續幾天，氯吡格雷的作用可能持續一周。維生素K或華法林拮抗劑可避免新鮮冰凍血漿(FFP)的使用。

第8頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日術前抗纖溶治療不是常規，但可用于大出血高風險病人(如再次心臟手術)。促紅細胞生成素(促紅素)應該在特殊人群中(如腎功能不全、慢性疾病導致的貧血、拒絕輸血者)應用，但促紅素提高Hb濃度既昂貴又耗時(需幾周)。入院前自體儲血能有效降低同種輸血量和輸血病人數，但擔心術前會引起貧血、增加醫療費用和術中輸血需求，而且還可能因差錯導致輸血反應、細菌污染等不良后果。術前應告知病人輸血的利弊，并征求他們的意見。

第9頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第10頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日

紅細胞輸血指征

Hb低于60g/L時應給予紅細胞，尤其是急性貧血，Hb高于100g/L時則不必輸用。至于Hb60~100g/L之間者，應根據器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不足時發生的并發癥，低心肺儲備和高氧耗等危險因素來決定是否給予紅細胞。一般先用晶體液或膠體液保持足夠的血壓和血容量，有條件時可采用術中、術后血液回收和控制性降壓以減少失血。Hb和Hct是輸血指征的“眼睛”。第11頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日監測和評估生命器官的氧合和灌注傳統的監測指標是病人的血壓、心率、血氧飽和度、尿量和心電圖，特殊的監測手段有血氣、混合靜脈血氧飽和度和超聲心動圖等。但文獻均未能充分評價他們的效能或能否作為輸注紅細胞的指征。雖然有許多試驗評價了輸血閾值對病人轉歸的影響，但是手術大量失血病人的輸血指征還沒有充分界定。輸注由400ml全血制備的紅細胞（既為2單位的紅細胞懸液）一般可使成人Hb提高10g/L或HCT提高0.03

第12頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第13頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日

凝血障礙的處理

術中或術后凝血障礙的處理包括:(1)肉眼評估手術野和行實驗室檢查；(2)血小板輸注；(3)FFP輸注；(4)冷沉淀輸注；(5)使用藥物治療大失血(如去氨加壓素、表面止血劑)；(6)使用重組活化Ⅶ因子(rⅦa)。這6項中既包括成分輸血，又包括輔助治療。

第14頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日

1.肉眼評估大量失血量應包括吸引瓶血量和手術引流量。實驗室檢查應包括血小板計數、凝血酶原時間(PT)或國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),其他檢驗包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力性圖(TEG),D-二聚體(D-Dimers)和凝血酶時間(TT)。

第15頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第16頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日止血過程第17頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日正常凝血機制肝素DIC與肝臟失代嘗鑒別第18頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第19頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第20頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日2.血小板輸注血小板功能正常的外科或產科病人，血小板計數如高于100×109/L不是輸注血小板的指征，但大量失血時低于50×109/L就應輸血小板。經陰道分娩或手診療性操作出血少，血小板計數小于50×109/L的病人也可以進行。接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L。如血小板計數不低，但已知或疑有血小板功能異常(如使用氯吡格雷、體外循環)和微血管出血者，也是輸血小板的指征。

第21頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日血小板計數在50×109~100×109/L之間是否需要治療(包括預防性治療)，應該根據血小板功能是否有障礙，或有進行性出血，以及出血進入閉合腔(如大腦或眼睛)的風險來決定。如血小板減少癥是由于血小板破壞增加(如肝素誘發的血小板減少癥、特發性血小板減少性紫癜，以及血栓形成性血小板減少性紫癜)，預防性輸注血小板不僅無效也沒有指征。成人輸用一個治療量(10u)血小板，大約可提高血小板數7.5×109~10×109/L。

第22頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日“內科輸血指南”規定，血小板輸注指征：1、血小板計數＞50×109/L一般不需輸注

2、血小板10-50×109/L根據臨床出血情況決定,可考慮輸注

3、血小板計數＜5×109/L應立即輸血小板防止出血

預防性輸注不可濫用，防止產生同種免疫導致輸注無效。有出血表現時應一次足量輸注并測CCI（校正血小板增高指數）值。為什么呢？

（免疫因素與非免疫因素）

第23頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第24頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日注：CCI=（輸注后血小板計數-輸注前血小板計數）×體表面積/輸入血小板總數(×1011)，輸注后血小板計數為輸注后一小時測定值．CCI＞10者為輸注有效。例如，某病人輸血小板前后計數分別為20、75×109/L，體表面積為1.8m2，輸了一治療量血小板總數約為2.5×1011，那么，CCI=（75-20）×1.8/2.5=39.5，因此該次輸注血小板是有效的。

第25頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日3.FFP輸注指南指出，PT、INR、APTT正常不是輸注FFP的指征，其使用主要針對大量微血管出血(即凝血障礙)和凝血因子缺乏:(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍；(2)輸入超過人體一個血容量的血液(大約70ml/kg)時，為糾正病人繼發的凝血因子缺乏；(3)用于拮抗華法林治療；(4)糾正已知的凝血因子缺乏;(5)必須使用肝素時病人發生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。指南強調，FFP不用于單純增加血容量或白蛋白濃度，應防止濫用FFP擴容。FFP通常10~15ml/kg即可，緊急拮抗華法林5~8ml/kg即足。(1.新鮮與普通冰凍成分區別，如因子Ⅴ、Ⅷ？；2：血漿中凝血因子只要達到正常的30%就基本能使凝血功能正常，提示？）

第26頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日4.冷沉淀輸注出血病人輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dl（國內0.8g/L，1g/L）不必輸注冷沉淀。輸注指征是:(1)有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度低于80~100mg/dl者;(2)大量輸血發生大量微血管出血的病人;(3)先天性纖維蛋白原缺乏的病人。輸注冷沉淀前應該盡可能知道病人的纖維蛋白原濃度。纖維蛋白原濃度在100~150mg/dl之間，應視出血情況的風險而定。患血管性血友病(vonWillebrand)的出血病人應輸入冷沉淀。每單位冷沉淀含150~250mg纖維蛋白原，每單位FFP含2個單位冷沉淀的纖維蛋白原量。

第27頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日第28頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日5.藥物治療

大出血時，文獻支持使用去氨加壓素或表面止血劑如纖維蛋白膠或凝血酶膠。第29頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日6.重組活化Ⅶ因子(rⅦa)大量微血管出血中，有多個個案報告在標準治療失敗后，rⅦa是有效的急救藥物。機制：1：組織因子依賴途徑2：血小板表面依賴途徑價格約：7000元/支（人民幣）每次2-3支第30頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日應記住：全血實際并不全1:輸全血只能補充紅細胞和血漿（包括穩定的凝血因子）2:缺少血小板和不穩定的凝血因子，而且增加血液循環負荷和副反應及各種傳染病等第31頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日輸血不良反應包括

1.細菌污染:血制品的細菌污染以血小板最常見,也是輸血死亡的首要原因。因為血小板在20℃~24℃室溫下儲存可增加細菌生長的危險。如病人在輸入血小板后6小時內發熱,有可能是污染的血小板引發的敗血癥。

第32頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日2.輸血相關性急性肺損傷(TRALI):是輸血數小時后某些白細胞抗體引起的免疫反應，從而導致非心源性肺水腫。TRALI是輸血相關死亡第二大死亡原因，但多數病人在96小時內可以恢復。

第33頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日3.感染性疾病是輸血治療的另一主要不良反應。輸血后肝炎和自身免疫缺陷綜合征的傳播主要和同種輸血有關。人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙肝病毒(HCV)和西尼羅河病毒(WestNile)都可以使用核酸技術檢出，但瘧疾、錐蟲病(Chagas)、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和變異型克雅病(Creutzfeldt-Jakob)還無法檢測。

第34頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日

4.輸血反應全麻可能會掩蓋病人溶血和非溶血輸血反應的癥狀，并可能將溶血反應的體征，如低血壓、心動過速、血紅蛋白尿和滲血歸咎于其他原因，而且也不易觀察到非溶血性輸血反應最常見的體征(包括發熱、寒戰或蕁麻疹)。

第35頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日參考臨床輸血技術規范幾點意見：①紅細胞的主要功能是攜帶氧到組織細胞。貧血及容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結合紅細胞輸注，也適用于大量第36頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日②無器官器質性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（血紅蛋白＞60g/L）的貧血不影響組織氧合。急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償；當然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度＞100g/L以保證足夠的氧輸送。

第37頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日③手術患者在血小板＞50×109/L時,一般不會發生出血增多．血小板功能低下（如繼發于術前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數更重要．手術類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關因素（如體外循環、腎衰、嚴重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩功能的相關因素（如體外循環、腎衰、嚴懲肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于50×109/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應快速輸注，并一次性足量使用。

第38頁，共41頁，星期日，2025年，2月5日④只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血