關于肺癌外科治療第1頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療最適宜進行手術治療的肺癌，是I、II期的非小細胞肺癌和部分經過選擇的IIIA期如T3N-1M0肺癌。影像學上已有明確縱隔淋巴結轉移的N2病人，不宜馬上進行手術切除。至于IIIB、IV期肺癌，手術不應列為主要的治療手段。第2頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療根據手術切除的徹底程度和性質，肺癌的手術可分為完全性切除、不完全性切除、不確定切除和剖胸探查四種第3頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療完全性切除（completelyresection）:2005年國際肺癌研究會分期委員會將肺癌的完全性切除定義為：（1）所有切緣包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍組織和腫瘤附近的組織；（2）行系統性或葉系統性淋巴結清掃，必須包括6組淋巴結，其中3組來自肺內（葉、葉間或段）和肺門淋巴結，3組來自包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結第4頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療（3）分別切除的縱隔淋巴結或切除肺葉的邊緣淋巴結不能有結外侵犯；（4）最高淋巴結必須切除而且是鏡下陰性。只有同時滿足這4個條件才能列為完全性切除。第5頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療不完全性切除（incompletelyresection）有4點要求：（1）切緣腫瘤殘留；（2）縱隔淋巴結或切除肺葉的邊緣淋巴結結外侵犯；（3）淋巴結陽性但不能切除（R2）；（4）胸膜腔或心包腔積液癌細胞陽性。第6頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療不確定切除（uncertainresec-tion）所有切緣鏡下陰性，但出現下述4種情況之一者：（1）淋巴結清掃沒有達到上述要求；（2）最高縱隔淋巴結陽性但已切除；（3）支氣管切緣為原位癌；（4）胸膜腔沖洗液細胞學陽性。可以看出，不確定切除指的是沒有腫瘤殘留的證據但手術達不到完全性切除標準的情況第7頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療剖胸探查術（explorethoractomy或openandcloseoperation）指的是僅切開胸廓但癌瘤沒有切除的手術或僅行活檢的手術。完全性切除代號為R0，鏡下癌殘留的手術為R1，肉眼癌殘留的手術為R2。第8頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療肺癌手術方式的選擇1、肺癌切除的首選術式為肺葉切除術（lobectomy）。有條件的單位，對所有切緣均應作快速冰凍切片以保證切緣陰性。右側肺的兩葉切除如上中葉或中下葉切除，又稱為擴大性肺葉切除術。文獻上肺葉切除占所有肺癌手術的70%-75%。22853例肺葉切除的平均死亡率在3%，并發癥發生率28%，最常見的致死原因為肺和心臟的并發癥。術中切緣快速冰凍切片可保證肺癌的完全性切除。另外，位于肺動脈或葉間的淋巴結也必須冰凍切片，如果冰凍陽性，則應考慮更大范圍的切除，如雙葉切除、袖狀切除甚至全肺切除。特別是上肺葉近端支氣管或血管的淋巴結可能會累及主支氣管或主肺動脈，此時有可能需做主支氣管血管的袖狀切除或全肺切除。第9頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療2、腫瘤位于或侵犯葉支氣管開口處時需行支氣管、肺血管成形肺葉切除術（bronchialsleeveresectionorlobectomywithbronchoplastyandpulmonaryangioplasty）。這種術式實際上是一種在切除病變部位后需重建支氣管或肺血管連續性的特殊肺葉切除術。最適合心肺功能處在代償階段特別是那些FEV1的術后預測值小于1L的患者。但需提醒患者及其家屬，由于技術或吻合的原因，術中支氣管袖狀肺葉切除術完全有可能變為全肺切除術，此時手術的并發癥和死亡率危險大大提高。最典型的術式是支氣管袖狀肺葉的切除術。如果對側縱隔淋巴結陽性或同側上縱隔淋巴結結外侵犯，均應列為本術式的禁忌。第10頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療3、全肺切除術（pneomonectomy）是肺癌切除的另一種常用術式。目前全肺切除術術式在所有的肺癌術式中的比率基本穩定在20%-25%之間。全肺切除的主要不利之處在于增加了手術并發癥和手術死亡率。全肺切除手術死亡率平均為9%第11頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療擴大性全肺切除指的是心包內處理血管和（或）合并部分左心房切除的全肺切除術。這一術式的基本點是經心包內結扎肺血管。連同縱隔淋巴結和全肺的整塊切除。這一術式特別適合腫瘤已直接侵犯心包導致心包外靜脈縮短和腫瘤侵犯肺動脈、左心房的病例。經心包內途徑也容易處理肺動脈近端和上腔靜脈，這在腫瘤侵犯范圍超出肺門時尤其有用。心包內全肺切除術最嚴重的并發癥是心臟扭轉，這常常發生于術后的頭3天內，由于心臟突出心包缺損部形成心臟嵌頓的表現主要為上下腔靜脈和肺動脈扭轉之后引起的突然低血壓、心律失常、紫紺和靜脈淤血。左側心臟嵌頓會出現冠狀動脈受心包缺損緣壓迫所致的心肌缺血，這些都是很危急的情況，因此，經心包內全肺切除時，缺損的心包最好是修復或是盡量擴大，最要避免的是不大不小的缺損，致心臟脫出后容易形成嵌頓。第12頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療4、局部切除術指的是切除范圍小于一個肺葉的術式，包括肺段切除術、楔形切除術和準確切除術三種。與肺葉切除相比，局部切除術的復發率高，長期生存率減少5%-10%。在肺癌肺切除術的所有術式中，局部切除術尤其是楔形切除術的手術死亡率是最低的，楔形切除術的手術死亡率平均為2%。局部切除術的不足之處在于淋巴結的處理上。直徑小于1cm的肺癌，淋巴結轉移的幾率為零，1.1-2cm的肺癌，淋巴結轉移率為17%；2.1-3cm者，有38%出現淋巴管和淋巴結的轉移。這些結果提示，如果腫瘤大于1cm，局部切除由于沒有清除所有引流區域的淋巴管和淋巴結，因而可能是一種不完全性的手術，局部復發的機會增多。第13頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療肺段切除術（segmentectomy）：肺段切除術對肺癌的治療效果分為兩種情況：一是作為因肺功能不允許行肺葉切除術時的妥協性手術(compromiseoperation)，二是作為T1-2N0肺癌的計劃性手術（intentionaloperation）。作為一種妥協性手術，它的實質是一種挽救性手術，即是在已不可能做更大范圍的手術時的一種挽救措施。這一系列的病人往往包括了已有肺門或縱隔淋巴結轉移的N1或N2病人，總體上，5年生存率在15%-30%之間，但局部復發比N0病人高，也比行肺葉切除的同期病人稍高。第14頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療作為一種計劃性手術，肺段切除術對早期（I期）肺癌病人而言，完全能達到根治的目的，因而可有計劃的應用這一術式。肺葉切除的局部復發率為7.5%，肺段切除的局部復發率為15%，后者是前者的兩倍。在長期生存率、手術死亡率和長期的肺功能影響上兩組之間差異無統計學意義。從這些結果看，目前傾向于不支持把局部切除作為早期肺癌的首選術式。第15頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療楔形切除術（wedgeexcision）：肺癌的楔形切除并不是一種完全性切除的方式，因為其切除的范圍完全沒有考慮引流區域的淋巴組織的清除問題。目前也不清楚究竟要切多少正常組織才算合理，但一般情況下認為正常組織切緣至少應距腫瘤2cm以上，術中切緣的冰凍切片決定切緣有否癌殘留相當重要。第16頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療肺部楔形切除的治療效果只能從妥協性手術的角度去評價。肺癌楔形切除，局部復發率為肺葉切除的4倍。但肺功能差的肺鱗癌患者，楔形切除后加術后的放射治療，可取得與標準肺葉切除一樣的5年生存率和局部復發率。第17頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療準確切除術（precisiondissection）或腫物切除術（lumpectomy）：1986年，Perelman和Cooper等介紹了肺癌外科治療的一種腫瘤切除術。這一術式主要用于腫瘤外科治療的一種腫瘤切除術。這一術式主要用于腫瘤位置較深，不適于做楔形切除或肺段切除，肺功能也不允許做肺葉切除時。其技術要點是在肺膨脹狀態下，用電灼或激光的方法，把腫瘤連同周圍正常2cm的組織一起切除，位置特深的要解剖和結扎相應動脈和支氣管。缺損的肺泡空間利用電灼或激光封閉，粗糙的肺表面可縫閉或暴露之不做處理。目前尚沒有有關這一術式生存結果的報道，但從理論上推測，可把其歸入妥協性手術一類看待第18頁，共21頁，星期日，2025年，2月5日肺癌的外科治療5、淋巴結的切除:對肺癌縱隔淋巴結切除術有兩種意見，一是僅切除可疑轉移的淋巴結即可，稱為縱隔淋巴結采樣術（mediastinallymphnodesampling）。一是系統的縱隔淋巴結切除術（systematicmediastinallymphadenectomy），術中應將縱隔淋巴結連同周圍的脂肪組織整塊切除。根據Mountain1997年修