要求1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義2、掌握神經反射的檢查方法及臨床意義一、脊柱組成：頸椎7、胸12、腰5、尾4功能：支持體重，維持姿勢，軀體活動病變：疼痛、姿勢、形態異常、活動受限檢查：彎曲度、畸形、活動、壓痛叩擊痛㈠.脊柱彎曲度1.生理彎曲度用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓生理彎曲度檢查方法

⑴.脊柱后凸（駝背）⑵.脊柱前凸⑶.脊柱側凸２.脊柱病理性變形

⑴.脊柱后凸多發生于胸段（駝背）①佝僂病②結核病③類風濕性脊椎炎④骨質退行性變⑤其他：外傷性脊椎骨折等

脊柱前凸

⑵.脊柱前凸多發生于腰椎晚期孕娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤。髖關節結核、先天性髖關節后脫位等。

⑶.脊柱側凸

①姿勢性側凸（改變體位可以糾正）兒童坐立姿勢不端正椎間盤脫出癥一側下肢明顯短于另一側脊髓灰質炎后遺癥

②器質性側凸（改變體位不能糾正）佝僂病慢性胸膜增厚/粘連肩部/胸廓畸型

㈡.脊柱活動度１.正常活動度

前屈后伸左右側彎旋轉頸椎

45o45o各45o60o腰椎

45o35o各30o45o

作前曲、后伸、側彎、旋轉等動作脊柱活動度檢查法

２.活動受限（原因）軟組織損傷骨質增生或破壞椎間盤突出脊椎骨折/脫位

㈢.脊柱壓痛與叩擊痛1.壓痛2.直接叩擊痛3.間接叩擊痛

用拇指逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉壓痛檢查法

直接叩擊法用手指或叩診錘直接叩擊各脊椎棘突

間接叩擊法病人坐位，醫生左手掌置與病人頭頂，右手半握拳用小魚際肌部叩擊左掌背。

脊柱壓痛與叩擊痛陽性病因：脊椎結核椎間盤突出脊椎外傷/骨折（腰背肌纖維炎/勞損）第二節四肢與關節

四肢(fourLimbs)及關節(articulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合。觀察四肢及其關節的形態，肢體位置、活動度或運動情況等。3.形態異常：腫脹、變形杵狀指、匙狀甲、肢端肥大癥膝內外翻、足內外翻、關節脫位腫脹、骨折、平跖足、肌萎縮下肢靜脈曲張、水腫

匙狀甲（反甲）缺鐵性貧血、風濕熱、甲癬等

杵狀指（趾）又稱：鼓槌狀指。常見于：肺癌、支擴、肺膿瘍；發紺型先天性心臟病；感染性心內膜炎；肝硬化；同側鎖骨下動脈瘤等。膝內外翻佝僂病、大骨節病等。（O形腿）（X形腿）

足內、外翻先天畸形、小兒麻痹后遺癥

下肢靜脈曲張

持久體力勞動、站立工作者，栓塞性靜脈炎。肢端肥大癥垂體瘤／垂體前葉細胞增生。

肌肉萎縮肌肉疾病、周圍神經病變、廢用性肌萎縮

四肢

8.水腫：全身性水腫時雙側下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫：甲低。單或雙下肢非壓陷水腫：絲蟲病---橡皮腿單側肢體水腫多由于靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎。

關節關節(articulus)是骨骼的間接連接。關節的組成關節面關節軟骨關節囊關節腔—少量滑液，利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運動功能。

關節

關節有病變時：關節紅、腫、熱、痛，明顯腫大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關節腔積液。膝關節腔積液時浮髕試驗陽性。(一)關節形態異常指關節形態異常1.梭形腫脹：近端指間關節，見于RA2.爪形手：手指關節呈鳥爪樣變形，見于尺神經損傷、進行性肌萎縮。3.結節(heberden)：遠端指間關節可捫及堅硬增生，見于OA。(一)關節形態異常

膝關節：紅、腫、熱、痛、功能障礙，積液征，見于RA、OA、外傷和結核。拇趾、跖趾關節：紅、腫、痛及痛風石，見于痛風性關節炎（Gout），中年男性多見。雙膝關節腫脹左足痛風性關節炎雙手痛風石神經反射檢查反射(reflex)是通過反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經元，中樞、傳出神經元和效應器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，當錐體束以上有病變時，反射活動失去抑制，因而出現反射亢進。臨床上根據刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。淺反射

1.角膜反射（cornealreflex）方法：被檢查者向內上方注視，醫師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。

反應：被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側角膜→對側出現眼瞼閉合反應→間接角膜反射。角膜反射

反射弧：三叉神經眼支→腦橋→面神經核→眼輪匝肌作出反應意義：★直接與間接角膜反射皆消失→三叉神經病變(傳入障礙)★直接反射消失，間接反射存在→見于患側面神經癱瘓（傳出障礙）★角膜反射完全消失→深昏迷病人。淺反射2.腹壁反射

方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。

反應：受刺激的部位可見腹壁肌收縮腹壁反射意義：上部腹壁反射消失→病損定位于胸髓7～8節中部腹壁反射消失→病損定位于胸髓9～10節下部腹壁反射消失→病損定位于胸髓11～12節上、中、下腹壁反射消失→見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經產婦。一側腹壁反射消失→見于同側錐體束病損。

腹壁反射

淺反射

3.提睪反射：方法：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內側上方皮膚。反應：可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。意義：

雙側反射消失→腰髓1～２節病損。一側反射減弱或消失→錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。淺反射4.跖反射：方法：病人仰臥，下肢伸直，醫生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側。陽性反應：足跖屈曲（即Babinski征陰性）意義：骶髓1—2節。

深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應，通過深部感覺器完成，故稱深部反射。反射程度：（0）反射消失（1+）反射減弱：反射存在，但無相應關節活動（2+）反射正常：肌肉收縮并導致關節活動（3+）反射增強：可為正常或者病理狀況（4+）反射亢進并伴有陣攣深反射

1.肱二頭肌反射：方法:

醫師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指反應:為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。意義:反射中樞在頸髓5～6節。

深反射

2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：方法:

醫師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。反應:三頭肌收縮，前臂稍伸展。意義:反射中樞在頸髓6～7節。深反射

3.橈骨骨膜反射：方法：

醫生左手輕托腕部，并使腕關節自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突。反應：前臂旋前，屈肘。意義：反射中樞在頸髓5～6節。深反射

4.膝反射：方法：坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時醫師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。反應：正常反應為小腿伸展。意義：反射中樞在腰2-4。

有些病人精神過于緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。

深反射

5.跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關節屈曲、下肢外旋外展位，醫生用左手將病人足掌背屈成直角，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應：腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。意義：反射中樞在骶髓2-4。

深反射7.陣攣：

陣攣是在深反射亢進時，用一持續力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態，則該深反射涉及的肌肉就會發生節律性收縮。踝陣攣、髕陣攣深反射

臨床意義：

深反射的減弱或消失多為器質性病變，如末梢神經炎，神經根炎，脊髓前角灰質炎可使反射弧遭受損害。病理反射

★椎體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射。

★<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發育完善，可以出現下述反射現象。

★成人出現為病理反射。

病理反射１.Babinski征：方法：同跖反射陽性反應：為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。意義：錐體束損害。病理反射

２.Oppenheim征：

方法：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性及意義：同Babinski征。病理反射

３.Gordon征:方法：拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏。陽性及意義：同babinski征。病理反射４.Chaddock征：方法：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關節處為止，陽性及意義：同babinski征。

病理反射6.Hoffmann征：方法：醫生左手持病人腕關節。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲。陽性：由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應。意義：多見于頸7—胸1。腦膜刺激征

腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加時可出現的體征：

腦膜受刺激的表現。

1．頸項強直：方法：病人仰臥，以手托扶病人枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。陽性：抵抗力增加也可見于頸椎病、骨折也可陽性。腦膜刺激征2.Kernig征：方法：病人仰臥，先將一側髖關節屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關節伸達135°以上。