危重病人病情觀察與評估前言醫院內各病區均存在著大量得危重病人,保證危重病人得安全,提高危重病人得護理質量就是各病區護理工作得重要內容。危重病人得護理工作包括危重患者得病情觀察、各管道得護理、?？谱o理、基礎護理等多個方面,其中病情觀察在危重病人護理中就是確保患者安全得重要方面一、相關概述

(一)危重患者病情觀察與評估得意義1、就是保證護理質量和護理安全得重要方面2、護士職責所在3、優質護理得體現4、護理專業專科化發展得需要(二)何謂“危重病人”(IntensiveCare):生命體征不穩定、病情變化快、兩個以上得器官系統功能不穩定、減退或衰竭,機體內任何微小得變化均可導致器官功能不可逆得損害,甚至死亡。(三)危重病人得護理:為有生命危險或潛在生命危險得患者提供高水平得密切監測和連續性得治療及護理(四)危重病人特點:1、病情危重、病情變化快、發病急、預后難預料2、局部病變到全身病變3、單臟器到多臟器功能障礙4、主要矛盾與次要矛盾隨時轉換(五)危重病人病情觀察與評估對護士得要求:1、要有觀察和評估、判斷危重患者病情變化得能力(扎實得專業知識和獲取專業知識得能力)2、全面、系統,體現“整體護理”得理念3、持續、動態觀察和評估得觀念二、危重病人病情得觀察與評估信息得獲取

可以從以下幾個方面獲取信息:(一)對危重病人各系統進行全面得觀察(二)從醫療評估來獲取危重患者得評估信息(三)對患者實施快速評估信息(一)對危重病人各系統進行全面得觀察如何對危重患者實施全面系統得評估:系統評估:“ABCDE”法氣道(airway)呼吸(breathing)循環(circulation)神經損傷(disability)全身檢查(包括內環境)(exposure)A氣道(airway)得評估:

1、自然氣道:氣道梗阻得體征:

打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌參與運動異常呼吸音:

鼾聲呼吸蟬鳴樣呼吸(喉頭水腫、異物)發紺得表現2、人工氣道:

深度

位置

固定得情況

氣囊充盈情況

通暢度

痰液量及顏色、性狀呼吸音:就是否對稱異常呼吸音強弱改變B呼吸(breathing)得評估:

1、自主呼吸:頻率異常:過速過緩節律異常:潮式呼吸間斷呼吸點頭樣呼吸(呼吸中樞衰竭)嘆息樣呼吸B呼吸(breathing)得評估:

幅度異常:深度呼吸淺快呼吸呼吸音異常:增強、減弱干、濕性啰音形態異常:胸式呼吸改變(胸、肋骨骨折)腹式呼吸改變(腹腔內巨大腫瘤)2、機械通氣(有創、無創):呼吸音:

就是否對稱

強弱

異常呼吸音人機協調性:呼吸機模式及參數得設置:氧合得情況:大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜3、動脈血氣監測指標:PH:7、35-7、45PaO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgSO2:95-99%HCO3-:24±3mmol/LBE:0±3mmol/LC循環(circulation)得評估

1、動脈血壓(1)無創血壓監測:血壓得高低血壓高低與基礎血壓得對比:低于基礎血壓得20%應考慮患者存在低血壓,特別就是高血壓患者、老年患者。沒有監測得情況下,有效而迅速地判讀血壓方法:

觸及橈動脈搏動——SBP＞80mmHg

觸及股動脈搏動——SBP＞70mmHg

觸及頸動脈搏動——SBP＞60mmHgC循環(circulation)得評估

MAP(平均動脈壓)

就是一個心動周期中每一瞬間動脈血壓得平均值

約等于舒張壓加1/3脈壓:MAP=DBP(舒張壓)+1/3PP(脈壓),PP=SBP-DBP

監測平均動脈壓(MAP)得臨床意義:反應血管得阻力、彈性及組織灌注水平C循環(circulation)得評估

(2)有創血壓監測直接動脈壓監測(ABP):直接、連續、動態、準確肺動脈漂浮導管(Swan-Ganz導管):一直就是臨床血流動力學監測得金標準。優勢—可以監測PCWP(肺毛細血管嵌壓)≈LAP(左房壓)≈LVEDP(左室舒張末壓)≈LVEDV(左室舒張末容量)=前負荷來通過壓力指標來反映容量狀態。

C循環(circulation)得評估

肺動脈漂浮導管(Swan-Ganz導管):不足之處—置管前提必須就是導管位置正常;

無二尖瓣疾病;

心室順應性正常和心室無幾何變形

Sandham等對將近2000例高危手術病人研究發現采用漂浮導管與中心靜脈導管住院時間、死亡率以及器官功能不全得發生率無差異。對ARDS患者進行液體管理與單獨行中心靜脈置管兩者之間無顯著差異C循環(circulation)得評估

心輸出量 CO全心舒張末期容積 GEDV胸腔內血容量ITBV血管外肺水 EVLW肺血管通透性指數PVPI心功能指數CFI全心射血分數GEF連續心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統血管阻力SVR

左心室收縮力指數dPmaxPICCO實現了從壓力監測到容量監測得革命性轉變PICCO(脈搏指示連續心輸出量)監測:可以監測以下參數:3、中心靜脈壓(CVP):5-10cmH2O低于5cmH2O,提示右心房充盈不佳或血容量不足(結合尿量、血壓等綜合判斷)高于10cmH2O:提示右心功能不良或血容量超負荷(結合尿

量、血壓等綜合判斷)3、周圍循環評估:末梢溫度末梢顏色(蒼白、紫紺)毛細血管再充盈時間尿量(少于17ml/h即為少尿)4、失血量(根據生命體征、末梢循環、引流液等進行綜合判斷)失血量在400ml以下,無自覺癥狀。失血量在400ml以上;頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀失血量在1200ml以上;四肢冰涼、尿少、煩躁不安時,可伴有暈厥失血達2000ml以上:暈厥、無尿、氣短用休克指數來估計失血量:休克指數=脈率/收縮壓。正常值為0、58,表示血容量正常;指數=1,大約失血800～1200ml(占總血量20%～30%;指數>1,失血1200～2000ml(占總血量30%～50%)注意隱蔽部位得出血量得估計:胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱蔽1500-3000ml5、就是否使用血管活性藥物:血管擴張劑:

硝酸甘油、

硝普鈉、

酚妥拉明等血管收縮劑:

去甲腎上腺素、

腎上腺素、

多巴胺、

阿拉明等D神經損傷(disability)得評估

1、意識:

嗜睡、

意識模糊、

昏睡、

昏迷(淺昏迷、深昏迷)2、瞳孔:

散大、

縮小、

就是否等大、

對光反應等D神經損傷(disability)得評估

3、體征:顳葉鉤回疝—側瞳孔散大,對側肢體偏癱,意識障礙進行性加重腦疝晚期—雙側瞳孔散大伴對光反射消失,呼吸、循環異常;腦干損傷—雙側瞳孔時大時小,去大腦強直伴深昏迷藥物對體征得影響—嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑可以導致瞳孔縮小;阿托品、麻黃堿可以導致瞳孔散大GCS評分睜眼反應得分語言反應得分運動反應得分自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強直2無反應1輕度昏迷:13-14分;中度昏迷:9-12分;重度昏迷:3-8分E全身檢查(包括內環境)(exposure)1、表情與面容:急性面容、貧血面容、二尖瓣面容2、皮膚粘膜:顏色、溫度、有無出血、水腫、皮疹、皮下結節、彈性等E全身檢查(包括內環境)(exposure)3、飲食與營養:

皮膚、

毛發、

皮下脂肪、

肌肉、

食欲食量、

進食后反應等E全身檢查(包括內環境)(exposure)4、姿勢與體位:

主動體位、

被動體位、

強迫體位、

端坐臥位等5、嘔吐物與排泄物:

嘔吐物得量、

性狀、

氣味、

伴隨癥狀等E全身檢查(包括內環境)(exposure)6、睡眠:

睡眠得形態、時間,

有無難以入睡、

失眠、夢游等7、內環境:

血、尿、糞常規、

電解質、

肝腎功能、

血糖血脂、

酸堿平衡等

(二)從醫療評估來獲取危重患者得評估信息

1、危重病人得各種病情評估表:APACHE

-Ⅱ評分系統GCS評分系統其她病情危重程度判斷和評分表2、完善得病史及體格檢查3、各?？漆t生得專科評估APACHE評估系統APACHE評估系統急性生理學及慢性健康狀況評分系統(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem即APACHE)就是臨床對危重患者進行病情嚴重程度及預后進行評估得重要工具APACHE評估系統

1981年由華盛頓大學研究中心Knaus提出了APACHE得原型,即APACHE-Ⅰ評分,因其數據復雜,且受治療因素影響較多,

故不宜推廣Knaus1985修改提出了APACHE-Ⅱ評分(操作簡單、準確率較高,臨床使用最為廣泛)1991年又提出了APACHE-Ⅲ評分(評分項目和參數、分值更加細化)APACHE-Ⅳ剛提出不久,尚未廣泛使用發展過程:發展經歷了Ⅰ—Ⅳ四個階段:APACHE評估系統

APACHE-Ⅱ評分:—急性生理學及慢性健康狀況評分系統:由A、B、C三項評分組成,理論最高分71分,分值越高病情越重:A項:急性生理學評分(APS),包含12項生理參數:直腸溫度血清鈉平均動脈壓血清鉀心率血清肌酐呼吸頻率紅細胞比容氧合作用白細胞計數動脈血PH或HCOGCS昏迷評分APACHE評估系統B項:年齡評分:≤44歲0分;45-54歲2分;55-64歲3分;65-74歲5分;≥75歲6分APACHE評估系統C項:慢性健康狀況(CHS):凡有下列器官系統功能衰竭或免疫障礙(肝、心血管、呼吸系統、腎長期透析):采用非手術或急診手術者記5分采用擇期手術者記2分:APACHE-Ⅱ評分臨床應用得方法:采集危重患者入ICU或搶救開始后24小時內得相關參數

(急性生理學參數、慢性健康狀況參數、年齡)利用APACHE-Ⅱ評分系統軟件將采集得參數信息輸入至件內,自動計算得分并自動預測病死率APACHE評估系統APACHE評分得意義:判斷患者得預后患者治療過程中得動態評分有助于臨床醫生決定治療得手段,強調及評價新療法得價值及結果評估患者需要繼續治療得時間APACHE-Ⅱ評分意義(分值與死亡風險關系):評分在15-20分以上屬于高?；颊咴u分每增加5分,病死率呈顯著增加0-4分病死率約1、9%,5-9分,病死率上升至3、9%,30-40分死亡率高達73%,35分以上病死率高達84%GCS評分睜眼反應得分語言反應得分運動反應得分自動睜眼4回答正確5吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強直2無反應1輕度昏迷:13-14分;中度昏迷:9-12分;重度昏迷:3-8分潛在危重病評分系統RAPS－評價院前或住院病人轉運風險REMS－預測急診病人得病死危險性SIRS－急危重癥初篩方法,早期預測發生MODS(多器官功能衰竭)風險SCS－預測急診病人近期,特別就是30天內死亡危險性MEES－動態評價院前急救和急診復蘇得效果和質量PSS－各種急性中毒病人嚴重程度得評價和預后預測SOFA－序貫器官衰竭估計評分CPIS－臨床肺部感染評分MODS評分系統2、完善得病史和體格檢查3、專科醫生得?？茩z查及檢驗(三)對危重患者實施快速評估獲得信息從以下方面實施快速評估:1、

體溫(T)2、

脈搏(P)3、

呼吸(R)4、

血壓(BP)5、

心率(HR)6、

血氧飽和度(SPO2)7、

血糖(HCG)8、

神志、瞳孔從以下方面實施快速評估:1、

體溫:低于35℃或突然升高達39℃2、

脈搏:＜60次/分或＞140次/分,出現間歇脈或脈搏短絀等