甲狀腺癌根治術后患者復蘇期間護理個案分享

演講人：***目錄病情介紹01護理診斷02護理措施03疑難問題04討論05疾病相關知識06病情介紹01病情介紹姓名：***

性別：*年齡：**歲

病案號：****入院日期：20**-12-1510:14:20入院診斷：甲狀腺結節病情介紹現病史：既往史：病情介紹麻醉專科情況麻醉醫生術前訪視患者無手術禁忌癥，于2023.12.2115:50在全麻下單側甲狀腺葉切除術+甲狀腺峽部切除術+根治性頸淋巴結清掃術，術前芬太尼0.2mg，順阿曲庫銨20mg、咪達唑侖2mg、丙泊酚100mg誘導及七氟烷吸入，術中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷吸入維持，凱芬100mg術中鎮痛處理。術中出血量約50ml，生命征平穩于18:40手術結束送入PACU復蘇，于18:55蘇醒予拔除氣管插管，19:15左側頸部引流量約100ml，右側頸部引流量約100ml，切口處腫脹，遵手術醫生醫囑予嚴密觀察患者呼吸及切口情況，20:15左側頸部引流量約150ml，右側頸部引流量約100ml，頸部無繼發腫脹，經手術醫生及麻醉醫生確認后安全返回病房進一步治療護理。患者術后恢復良好于2023.12.26出院。病情介紹病理報告1、甲狀腺左葉及峽部:甲狀腺組織一塊,大小5.23.2x2.8cm,峽部大小1.8x0.6x0.6cm,平行切開甲狀腺，切面見灰白結節兩灶，大小2.2x2x1.5cm及1.2x1x0.8cm，切面灰白實性，質硬，大者鈣化，周圍甲狀腺淡棕，實性，質中。1-42、左頸中央區淋巴結:脂肪組織一堆，大小2.5x2x1.5cm,其內可見淋巴結。5-63、左頸側區淋巴結:脂肪組織一堆，大小3x2x1.5cm,其內可見淋巴結。7-8鏡下見腫瘤細胞排列呈復雜乳頭狀、濾泡樣，被覆立方/矮柱狀上皮:細胞核圓形、卵圓形，排列擁擠、核重卷，細胞核淡染呈毛玻璃樣，可見核溝。(甲狀腺左葉及峽部甲狀腺乳頭狀癌，經典型及高細胞型，兩灶，大小2.2x2x1.5cm及1.2x1x0.8cm，癌緊鄰甲狀腺被膜，峽部斷端未見癌累及，周圍甲狀腺呈結節性甲狀腺腫。淋巴結共(10/18枚)見癌轉移，轉移灶最大徑約0.9cm，轉移淋巴結最大徑約1.5cm;其中:(左頸中央區淋巴結)(8/9權)，(左頸側區淋巴結)(2/9枚)。大體所見:鏡下所見:病理診斷：護理診斷02護理診斷呼吸型態改變焦慮、恐懼引流管脫出的危險清理呼吸道無效急性疼痛潛在并發癥急性疼痛：與手術創傷，引流管置入的異物引起疼痛有關；清理呼吸道無效：與術后咳嗽無力，痰液粘稠，切口疼痛不敢咳嗽有關；呼吸型態改變:與術中麻醉用藥有關；與翻身活動導致引流管扭曲、折疊、受壓，脫落有關；引流管脫出的危險：潛在并發癥：出血、呼吸困難等;與擔心術中情況，以及疾病的預后焦慮、恐懼：護理措施03護理措施嚴密監測生命體征包括體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度。復蘇期間密切觀察呼吸機是否正常運行，保持呼吸道通暢，及時吸除呼吸道分泌物，保持無菌技術操作，防止呼吸道感染。評估肌力恢復情況，嚴格掌握氣管拔管指征，及時拔除氣管插管。拔管后嚴密監測血氧飽和度情況，防止發生低氧血癥。患者清醒后取半臥位，床頭抬高30°，講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導并示范技巧，鼓勵患者有效咳嗽。評估患者疼痛的性質、程度；教會患者正確表達疼痛及緩解疼痛的方法；變換體位頸部運動時動作輕柔緩慢，避免引流管的牽拉等；疼痛評分≧4分遵醫囑予鎮痛藥，并嚴密觀察病情變化。護理措施多于患者溝通，了解患者心理、家庭、社會狀況，耐心解答，給予相應的心理護理。患者入室后予適當約束，妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量、色、質，蘇醒期間出現躁動及時分析查找原因，嚴格掌握氣管插管拔管指征及時拔管減少刺激，并合理使用鎮痛藥減少患者躁動。麻醉蘇醒后囑患者避免劇烈咳嗽及大聲交談等，告知患者減少頸部活動，咳嗽時用手掌呈“V”字型手勢保護頸部，觀察有無呼吸困難、頸部是否腫脹及引流量，術后切口引流量不超過100ml/h，若引流量多而快，立即通知麻醉及外科醫生，積極做好再次氣管插管及止血探查術準備。疑難問題04疑難問題患者復蘇期間若引流液量多，頸部腫脹，該如何處理？患者拔除氣管插管后出現呼吸困難，該如何急救？01.02.討論05討論患者復蘇期間頸部引流液量多，頸部腫脹，該如何處理？①妥善固定引流管，防止引流管打折受壓，保持引流管通暢，觀察引流液的色、質、量，密切關注患者呼吸情況、頸前區腫脹程度，術后引流量超過100ml立即報告手術醫生，保持呼吸道通暢，無明顯不適者暫時局部加壓等保守治療，如出現呼吸困難立即報告麻醉醫生，協助醫生予對癥處理，積極做好再次氣管插管及止血探查術術前準備；②安撫患者，緩解其緊張恐懼，指導患者有效呼吸咳嗽。討論若患者拔除氣管插管后出現呼吸困難，該如何急救？①患者出現呼吸頻率增快，呼吸費力，三凹征時，檢查切口敷料情況，有無出現腫脹，有無口唇發紫；②立即報告醫生，遵醫囑予高流量吸氧；③如有切口水腫，無出血征象，遵醫囑予激素治療減輕喉頭水腫觀察治療；④備好搶救物品藥品；⑤若呼吸困難扔無法緩解，已不允許搬動，立即床邊搶救，拆線清除血腫，解除壓迫，必要時至術間行止血探查術。疾病相關知識06疾病相關知識--背景

2019年韓國癌癥統計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位2019年中國癌癥中心年報顯示甲狀腺癌上升至城市人群惡性腫瘤第4位2019年北京：甲狀腺癌患病率10年間增長了393.4%疾病相關知識--解剖位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點，下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。甲狀腺的位置甲狀腺血液循環豐富，主要由兩側的甲狀腺上、下動脈供應，甲狀腺有3根主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈。喉返神經來自迷走神經，支配聲帶運動。喉上神經亦來自迷走神經，分內支和外支,內支（感覺支）分布在喉黏膜上；外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近，同行,支配環甲肌，使聲帶緊張。血管神經分布疾病相關知識--甲狀腺的作用甲狀腺素的作用增加全身組織細胞用氧效能及熱量產生促進蛋白質、碳水化合物和脂肪分解促進人體的生長發育及組織分化甲狀腺的作用合成、存儲、分泌甲狀腺素疾病相關知識--甲狀腺癌的定義乳頭狀癌未分化癌濾泡狀癌髓樣癌甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占全球癌癥發病率的3.1%，是目前發病率增長最快的惡性腫瘤之一，在女性中的發病率是男性的2.3倍。除髓樣癌外，大多數甲狀腺癌源于濾泡上皮細胞。疾病相關知識--分化型甲狀腺癌90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）乳頭狀癌，85-90%濾泡狀癌，9%

分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）

DaviesL,etal.JAMA,2019,295:2164-2167.疾病相關知識--甲狀腺癌的病因甲狀腺癌的病因碘缺乏放射線促甲狀腺激素慢性刺激性激素作用其他甲狀腺疾病家族遺傳疾病相關知識--甲狀腺癌的臨床表現發病初期多無明顯癥狀，甲狀腺內僅有單個固定質硬，表面不光滑的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時上下移動度降低，晚期常因壓迫喉返神經氣管或食管而引起聲音嘶啞。腺體內腫塊質硬而固定，表面不平是各類甲狀腺癌的共同表現。甲狀腺癌的臨床表現疾病相關知識---輔助檢查超聲檢査:首選評估手段X線檢査CT或MRI輔助檢查影像學檢查0102實驗室檢查放射性核素掃描03細針穿刺細胞學檢查:術前診斷甲狀腺癌最有效和最實用的方法血清降鈣素檢測疾病相關知識---治療原則包括甲狀腺切除及頸部淋巴結清掃。手術治療放射性核素治療、TSH抑制治療、放射外照射治療、射頻消融治療、其他治療。非手術治療治療原則疾病相關知識--手術適應癥及禁忌癥手術適應癥及禁忌癥適應癥浸潤性乳頭狀腺癌。浸潤性濾泡狀腺癌。髓樣癌。禁忌癥全身情況極差或患有其他重要系統或器官的嚴重疾患，難以承受較大手術。已有遠處轉移者。未分化癌。甲狀腺術后相關并發癥喉返神經損傷原因多數系手術直接損傷，少數為術后血腫壓迫或瘢痕牽拉所致。表現一側喉返神經損傷可由健側向患側過度內收而代償，但不能恢復原音色，雙側喉返神經損傷可導致失聲或嚴重的呼吸困難，甚至窒息。護理牽拉或血腫所致損傷多為暫時性，一般在術后3~6個月可逐漸恢復，嚴重呼吸困難時應立即行氣管插管或氣管切開。甲狀腺術后相關并發癥喉上神經損傷原因多在處理甲狀腺上極時損傷喉上神經內支（感覺）或外支（運動）所致。表現若損傷外支，引起聲帶松弛、聲調降低、無力；損傷內支，易引起誤咽或嗆咳。護理對于存在誤咽或嗆咳風險的病人，囑其頭偏向一側，術后恢復期再行吞咽功能訓練。甲狀腺術后相關并發癥皮下氣腫原因腔鏡手術中，需要采取二氧化碳灌注建立操作空間獲得滿意的手術視野，當充氣壓力掌握不當時會出現皮下氣腫。表現病人頸胸部會出現腫脹，按壓可有握雪感和捻發音，部分病人會出現不同程度的胸悶、呼吸困難和心動過速等。護理密切關注患者皮下氣腫情況，患者有無呼吸困難等癥狀；癥狀較輕者無須處理，氣腫可自行吸收，若出現廣泛皮下氣腫、嚴重的呼吸困難等，應立即急救，給予吸氧或建立人工氣道等。甲狀腺術后相關并發癥呼吸困難和窒息：是最危急的并發癥，多發生于術后48h內原因出血及血腫壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經損傷所致的聲帶麻痹等。表現頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、汗多、心率增快。護理①喉頭水腫：術后密切觀察，若出現呼吸困難，立即通知醫生，協助醫生行氣管插管術；②痰液阻塞：鼓勵咳嗽咳痰，必要時吸