出生缺陷與三級(jí)預(yù)防

出生缺陷出生缺陷國(guó)外一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查的結(jié)果顯示，近30年來(lái)嬰兒的死亡中，由營(yíng)養(yǎng)、感染因素引起的已逐漸減少，因出生缺陷因素引起的卻相對(duì)增多，甚至在一些興旺國(guó)家中，出生缺陷引起嬰兒的死亡已居首位。我國(guó)是出生缺陷高發(fā)國(guó)家，根據(jù)20世紀(jì)末全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，我國(guó)每年約有80萬(wàn)—120萬(wàn)名缺陷兒出生，平均每天出現(xiàn)近3000例，占全部出生人口的4%至6%。缺陷順位：前五位為先天性心臟病、多指(趾)、唇腭裂、神經(jīng)管畸形、腦積水。

出生缺陷出生缺陷是導(dǎo)致兒童和成人殘疾或死亡的主要原因。給個(gè)人、家庭和社會(huì)均帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理、精神負(fù)擔(dān)。極大影響了我國(guó)出生人口的素質(zhì)和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)開(kāi)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)：新發(fā)1例先天性心臟病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為10萬(wàn)元。新發(fā)現(xiàn)1例唐氏綜合征的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為45萬(wàn)元。新發(fā)現(xiàn)1例腦癱產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為約56萬(wàn)元。新兒綱兒童與健康局部的主要目標(biāo)之一是：嚴(yán)重多發(fā)致殘的出生缺陷發(fā)生率逐步下降，減少出生缺陷所致殘疾。2005年—2021年全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)結(jié)果〔1/萬(wàn)〕年份總發(fā)生率城市農(nóng)村2021149.9----2021145.4166.4123.82021134.9149.6117.8147.9148.3147.22006145.5146.7140.92005138.9139.3137.5全國(guó)783所醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果，全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及年報(bào)通訊2021年第3期

出生缺陷產(chǎn)生原因出生缺陷的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、疾病、飲食等多種因素有關(guān)，還有多數(shù)出生缺陷發(fā)生的原因和機(jī)理不明。遺傳因素：是由生殖細(xì)胞、受精卵或體細(xì)胞內(nèi)的遺傳物質(zhì)的數(shù)目和結(jié)構(gòu)改變引發(fā)的。環(huán)境因素；包括生物、化學(xué)、物理和藥物因素等。研究者曾對(duì)人類出生缺陷進(jìn)行綜合病因分析，認(rèn)為：遺傳因素，包括染色體和基因突變引起的占25%；環(huán)境因素，包括物理、生物及化學(xué)等因素引起的占10%；遺傳和環(huán)境因素相互作用及原因不明的占65%。隨著科技開(kāi)展，有更多的可導(dǎo)至出生缺陷的因素正在被認(rèn)識(shí)中。一、遺傳因素生物界普遍存在，每一物種的親代和子代之間的各種性狀，包括形態(tài)、外貌、生理功能等都很相似，稱為遺傳。每個(gè)物種經(jīng)過(guò)世代相傳仍然保持其各自的特征。遺傳物質(zhì)--染色體/基因，受理化因素的影響在細(xì)胞分裂、DNA復(fù)制的過(guò)程中發(fā)生基因突變或染色體畸變引起機(jī)體器官發(fā)育，功能障礙而造成的疾病--遺傳病，可代代相傳。一、遺傳因素

一、遺傳因素

一、遺傳因素染色體結(jié)構(gòu)的改變?yōu)榛蛲蛔冇械幕蛲蛔兘Y(jié)果可肉眼觀察到，如軟骨發(fā)育不全，多指〔趾〕、腦積水、白內(nèi)障等；亦有需深入檢查和化驗(yàn)才能確定，如苯丙酮尿癥、血紅蛋白病等。二、環(huán)境因素45年日本原子彈爆炸后，當(dāng)時(shí)在母腹中的胎兒受到核輻射的損傷，出生了一批患小頭畸形和智力低下的嬰兒。60年前后，日本、德國(guó)、英國(guó)等孕婦服用反響停出生近萬(wàn)例短肢畸形的嬰兒〔海豹兒〕。64年美國(guó)風(fēng)疹大流行，第二年產(chǎn)生幾萬(wàn)例先天風(fēng)疹畸形兒。成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。環(huán)境因素—生物因素環(huán)境因素—生物因素孕早期患風(fēng)疹，可使胎兒發(fā)生白內(nèi)障、心臟畸形、小頭、小眼、先天性耳聾等。環(huán)境因素—物理因素X射線、放射性同位素、機(jī)械性損傷、噪聲及高溫是公認(rèn)的致畸因子。電磁輻射：如在懷孕期間長(zhǎng)時(shí)間使用電腦、電視、等可引起染色體畸變而導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形。微波等尚待證實(shí)。環(huán)境因素—物理因素噪聲美國(guó)醫(yī)學(xué)家在70年代末期就曾報(bào)告，機(jī)場(chǎng)周圍居民畸形兒的出生率高于其他地區(qū)。在強(qiáng)噪聲環(huán)境中〔包括機(jī)場(chǎng)、車間、歌舞廳等〕，胎兒內(nèi)耳會(huì)受到損傷，影響胎兒聽(tīng)覺(jué)發(fā)育。有動(dòng)物試驗(yàn)說(shuō)明，噪聲可引起胎兒腦細(xì)胞萎縮，甚至死亡。孕期長(zhǎng)時(shí)間接觸噪聲〔>85dB〕導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良，新生兒體重缺乏，智力低下，平均智商低于正常兒童。噪聲主要來(lái)自：城市噪聲：汽車、建筑、裝修工地，可達(dá)70分貝以上；生產(chǎn)噪聲：如紡織機(jī)的噪聲高達(dá)150分貝，機(jī)車乘務(wù)員和機(jī)床作業(yè)所處環(huán)境的噪聲平均也在80分貝左右；家庭噪聲，一局部家電的噪聲〔電冰箱、空調(diào)〕也不低于70分貝。環(huán)境因素—物理因素環(huán)境因素—物理因素環(huán)境因素—物理因素電磁輻射電腦、電視、無(wú)線電波等發(fā)出的電磁輻射對(duì)生殖細(xì)胞有影響。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，懷孕1-3個(gè)月內(nèi)，每天看電視或在電腦熒光屏前工作4小時(shí)以上，發(fā)生流產(chǎn)和產(chǎn)下畸形兒的比例占60%以上。建議準(zhǔn)媽媽盡量少看電視，少用電腦。每天在熒光屏前逗留時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1—2小時(shí)；與電視機(jī)熒光屏的距離至少要保持2米。的電磁波輻射對(duì)胎兒有致畸作用，接通時(shí)，產(chǎn)生的輻射比通話時(shí)產(chǎn)生的輻射高20倍。因此孕婦不宜經(jīng)常使用。不應(yīng)將掛在胸前，以減少輻射對(duì)胎兒造成的影響。當(dāng)剛接通，應(yīng)防止將其貼近耳朵，可減少80%-90%的輻射量。環(huán)境因素—藥物因素一些對(duì)母體有治療作用的藥物，可對(duì)胎兒有致畸作用。大多數(shù)抗腫瘤藥、抗菌素類、激素類、鎮(zhèn)靜安眠藥等在孕期使用均有致畸和傷害胎兒器官功能的危險(xiǎn)。環(huán)境因素—藥物因素環(huán)境因素—藥物因素環(huán)境因素—化學(xué)因素工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中產(chǎn)生的廢氣、廢水、農(nóng)藥殘毒，日常生活接觸的有毒害的化學(xué)物品等，可至癌、亦可至畸，至基因、染色體突變。目前確認(rèn)的有甲基汞、亞硝基化合物、烷基和苯類化合物等。農(nóng)藥如敵敵畏、敵百蟲(chóng)重金屬如鉛、鎘、汞、砷等。環(huán)境因素—化學(xué)因素環(huán)境因素—其他因素環(huán)境因素—其他因素葉酸、鋅缺乏：神經(jīng)管畸形、無(wú)腦兒、脊柱裂、先心病等。碘缺乏：先天性克汀病。維生素A缺乏：胎兒眼發(fā)育不良。維生素A過(guò)量可使胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、顱面骨、心血管、泌尿生殖系統(tǒng)畸形。應(yīng)＜6000IU/天維生素D過(guò)量服用會(huì)導(dǎo)致胎兒或新生兒血鈣過(guò)多，發(fā)生主動(dòng)脈及肺、腎動(dòng)脈狹窄以及智力發(fā)育障礙，應(yīng)≤400IU/天環(huán)境因素—其他因素環(huán)境因素—其他因素三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防1、婚前檢查、孕前檢查---不該結(jié)婚的別結(jié)婚，不該懷孕別懷孕或暫緩懷孕2、孕期保健、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷---不該出生的別出生3、出生后及時(shí)篩查、及時(shí)診斷---及時(shí)治療一級(jí)預(yù)防-防止出生缺陷發(fā)生婚前醫(yī)學(xué)檢查和孕前保健包括婚〔孕〕前咨詢、檢查和指導(dǎo)，了解雙方的健康狀況，有無(wú)影響下一代健康的疾病，需要采取什么相應(yīng)的預(yù)防措施。孕前必要的準(zhǔn)備。一級(jí)預(yù)防是最積極的，也是最經(jīng)濟(jì)的。可防止遺傳性疾病的延續(xù)和傳染性疾病的傳播保障下一代的健康。婚前保健根本內(nèi)容婚前醫(yī)學(xué)檢查：對(duì)影響結(jié)婚和生育的疾病進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查主要疾病：嚴(yán)重遺傳性疾病：患者全部/局部喪失自主生活能力，子代再現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)高；指定傳染病：傳染病法規(guī)定的艾滋病、淋病、梅毒及其他醫(yī)學(xué)上認(rèn)為影響婚育的傳染病；有關(guān)精神病：精神分裂癥，躁狂抑郁型精神病及其他重型精神病與婚育有關(guān)的重要臟器和生殖系統(tǒng)疾病。檢查工程：病史詢問(wèn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查〔必查〕：血尿常規(guī)、梅毒、淋病、乙肝外表抗原、轉(zhuǎn)氨酶、胸透、女性陰道分泌物、滴蟲(chóng)、真菌檢測(cè)。婚前保健根本內(nèi)容婚前衛(wèi)生指導(dǎo)：圍繞生殖健康和婚育知識(shí)的健康教育〔群體〕1生殖健康和保健的概念、范圍、生殖權(quán)利、倫理及法律規(guī)定2性保健和性教育3新婚避孕及方案生育指導(dǎo)4孕前保健知識(shí)5影響婚育的有關(guān)疾病的根本知識(shí)6遺傳病的根本知識(shí)7人口觀念與國(guó)富民強(qiáng)的關(guān)系婚前保健根本內(nèi)容婚前衛(wèi)生咨詢：針對(duì)效勞對(duì)象提出的問(wèn)題進(jìn)行解答、提供信息〔個(gè)體〕。1、暫緩結(jié)婚：指定傳染病在傳染期內(nèi)：乙型肝炎、丙型肝炎、結(jié)核梅毒、淋病、鋒利濕疣等。有關(guān)精神病在發(fā)病期、醫(yī)學(xué)上認(rèn)為應(yīng)暫緩結(jié)婚的疾病、生殖器官發(fā)育異常2、不宜生育：經(jīng)檢查診斷患醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病的〔婚姻法規(guī)定禁止結(jié)婚的除外〕3、對(duì)查出的疾病進(jìn)行咨詢、治療、指引就醫(yī)。孕前保健根本內(nèi)容孕前保健：是通過(guò)咨詢及必要檢查發(fā)現(xiàn)可能潛在的異常，改善方案妊娠夫婦的健康狀況，在孕前降低或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。是婚前保健的后補(bǔ)、孕期保健的前移。時(shí)間：孕前3個(gè)月孕前保健根本內(nèi)容常規(guī)保健：評(píng)估孕前高危因素：1、詢問(wèn)夫婦健康狀況、既往病史、家族和遺傳病史，不宜妊娠者及時(shí)告知。2、了解不良孕產(chǎn)史3、生活方式、飲食營(yíng)養(yǎng)、生活工作環(huán)境等體檢：血壓、體重〔BMI〕、婦科檢查。孕前保健根本內(nèi)容一級(jí)預(yù)防-防止出生缺陷發(fā)生健康教育及指導(dǎo):有準(zhǔn)備、有方案，〔從孕前3—6個(gè)月〕防止大齡生育：最正確年齡男25—36；女24—29；大齡女≥35；男≥45合理營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)保證孕前充足的蛋白質(zhì)、維生素等的供給。注意膳食平衡、不偏食，適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素、礦物質(zhì)如鈣、鐵等。孕前3個(gè)月補(bǔ)充葉酸0.4—0.8mg/d，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的含葉酸的復(fù)合維生素，既往出生過(guò)NTD的孕婦補(bǔ)充4mg/d。食鹽加碘可預(yù)防地方性克汀病。健康的生活習(xí)慣：每日7到9小時(shí)的睡眠，解除心理壓力，控制體重，合理選擇運(yùn)動(dòng)方式。評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)體重指數(shù)體重〔Kg〕/身高〔m〕22002年中國(guó)人標(biāo)準(zhǔn)消瘦BMI<18.5正常18.5－23.9超重24－27.9肥胖≥28〔不用減肥藥〕一級(jí)預(yù)防-防止出生缺陷發(fā)生二級(jí)預(yù)防-減少缺陷兒出生二級(jí)預(yù)防是對(duì)一級(jí)預(yù)防的補(bǔ)充，主要在是孕期保健中篩查出疑有各種不良因素的孕婦，進(jìn)行必要的產(chǎn)前篩查、診斷，一旦確診，那么及時(shí)處理，減少缺陷兒的出生。目前可用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷等方法二級(jí)預(yù)防-減少缺陷兒出生孕期做好系統(tǒng)保健首次全面健康檢查，評(píng)估孕婦整體健康狀況，是否可以承受懷孕，孕早期胎兒發(fā)育是否正常、宣傳合理營(yíng)養(yǎng)、謹(jǐn)慎用藥、孕期系統(tǒng)保健、產(chǎn)前篩查的重要性。以后定期進(jìn)行檢查，動(dòng)態(tài)了解孕婦身體的適應(yīng)情況，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥、合并癥等等。推薦產(chǎn)檢時(shí)間：孕6-13、14-19、20-24、24-28、30-32、33-36、37-以后各一次。或孕12周前、孕16～20、21～24、25～36、37～40周。有高危因素者，指導(dǎo)催促其進(jìn)行產(chǎn)前篩查和診斷。

出生缺陷易發(fā)人群有不良孕產(chǎn)史者；有家族遺傳病史者；年齡在35歲以上者；孕早期受過(guò)病毒感染，特別是風(fēng)疹感染者；孕早期營(yíng)養(yǎng)不良，局部微量元素缺乏，特別是碘與葉酸缺乏者；孕早期接觸過(guò)X線或苯、鉛、汞等有害物質(zhì)者；孕早期用藥未經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)。二級(jí)預(yù)防-減少缺陷兒出生產(chǎn)前篩查通過(guò)沒(méi)有創(chuàng)傷的檢測(cè)如B超或微小創(chuàng)傷的檢測(cè)--抽靜脈血篩查神經(jīng)管畸形和唐氏綜合征等。胎兒染色體異常篩查：孕10—13周抽血檢查：妊娠相關(guān)血漿蛋白A〔PAPP-A〕和游離β-HCG孕15至20周抽血檢查：尤其是對(duì)>35歲的孕婦要告知進(jìn)行該項(xiàng)篩查的重要性。常用的有三聯(lián)等。可以檢測(cè)出60%—70%高危孕婦。二級(jí)預(yù)防-減少缺陷兒出生胎兒B超聲影像檢查：孕11-13周，檢查胎兒頸后透明層厚度〔NT〕可以篩查唐氏綜合征。孕20至24周左右，進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲〔大畸形〕篩查。主要篩查：脊柱裂、無(wú)腦兒、腦膨出、胸腹壁裂及內(nèi)臟外翻、致死性軟骨發(fā)育不良、先心病、腹部臟器肝、膽、脾、腎的畸形孕22-24/26周心動(dòng)超聲--診斷先天性心臟病。孕28-34周：補(bǔ)漏篩查和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。二級(jí)預(yù)防-減少缺陷兒出生產(chǎn)前超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱篩查機(jī)構(gòu)診斷率%診斷機(jī)構(gòu)診斷率%無(wú)腦兒9098脊柱裂8085腦脊膜膨出8085腦積水8090腹裂/臍膨出6080雙胎連體6080消化道梗阻〔食道/小腸閉鎖〕6080腎發(fā)育不良/多囊腎6080嚴(yán)重四肢短小〔致死性軟骨發(fā)育不全、成骨不全〕4050嚴(yán)重先天性心臟異常〔單腔心等〕2040二級(jí)預(yù)防-減少缺陷兒出生產(chǎn)前診斷對(duì)象35歲以上的高齡產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)異常有遺傳病家族史或有染色體病生育史曾有2次以上不明原因的流產(chǎn)、死胎或新生兒死亡生育過(guò)不明原因智力低下或多發(fā)畸形兒的夫婦一方為染色體異常攜帶者孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者。其他需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷者二級(jí)預(yù)防-減少缺陷兒出生常用產(chǎn)前診斷方法孕10～12周取絨毛活檢進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查；明確染色體異常，診斷早。孕