附件1:食品生產許可證申請書申請食品品種類別及申證單元糕點（烘烤類糕點,油炸類糕點,月餅）申請人名稱榆中法拉貝爾食品廠生產場所地址蘭州市榆中縣定遠鎮西街49號聯系人陳云聯絡電話傳真/電子郵件/申請日期年05月29日首次申請√延續換證□變更□

注意事項1.填寫要實事求是,不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或打印,要求字跡清楚、工整,不得涂改。3.申請人署名、印章名稱應與工商行政管理部門預先核準或登記注冊一致（印章復印無效）。4.申請生產食品品種類別及申證單元按攝影應審查細則要求填寫。5.一個申證單元一套申請材料,一套申請材料不得包含多個申證單元。6.計量單位應使用行業通使用方法定計量單位。7.申請人提交本申請書一式3份。8．申請生產許可證變更時,只填寫變更部分內容。食品生產許可證申請書目錄1.申請人陳說2.申請人基礎條件和申請生產食品情況表3.申請人治理結構4.申請人生產加工場全部關情況5.申請人有權使用關鍵生產設備、設施一覽表6.申請人有權使用關鍵檢測儀器、設備一覽表7.申請人含相關鍵管理人員、技術人員一覽表8.申請人各項質量安全管理制度清單及其文本申請人陳說1.本申請人企業名稱已經√預先核準、□登記注冊。附使用期內名稱預先核準通知書（或營業執照）復印件3份。2.本申請人已組成治理結構。附結構圖及法定代表人、責任人或投資人資格證實或身份證實復印件3份。3.本申請人已取得必需生產加工場所。附生產加工場全部關情況、平面圖（標尺寸、面積等關鍵參數）及其有權使用證實材料各3份。4.本申請人生產加工場所周圍環境符合相關要求。附周圍環境平面圖3份。5.本申請人生產加工場所各功效間布局符合相關要求。附各功效間布局圖復印件3份（標尺寸、面積等關鍵參數）。6.本申請人生產加工場所已擁有必需生產設備設施。附設備設施清單,關鍵設備標有參數（其中委托檢驗,附委托檢驗協議）3份。7.本申請人生產工藝步驟符合相關要求。附示意圖復印件3份。8.9.本申請人已制訂必需質量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬實施企業標準,需提供立案企業標準）。10.本申請人按審查細則要求,提供附件相關材料3份（如有時）。11.本申請人擁有以上資源,符合要求條件,能夠適應申請生產食品品種,單班生產八小時:日產量能夠達成245kg、月產量能夠達成4500kg、年產量能夠達成40000kg。本申請人承諾:愿意對申請材料內容真實性負責,并負擔對應法律責任。申請人署名/蓋章:年5月申請人基礎條件和申請生產食品情況表申請人基本條件匯總申請人名稱或預核準名稱榆中法拉貝爾食品廠食品生產許可證編號/生產場所地址蘭州市榆中縣定遠鎮西街49號法定代表人或責任人陳云經濟性質個人獨資營業執照編號（如有時）/企業代碼/關鍵管理和技術人員數5人生產廠房建成時間5月占地面積400m2建筑面積700m2申請生產食品情況申證單元及食品品種明細申證單元:糕點（烘烤類糕點,油炸類糕點,月餅）烘烤類（點心、蛋糕、桃酥）、油炸類（麻花）、月餅實施食品安全標準或企業標準標準號:GB/T20977GB198551.原料標準:小麥粉標準GB1536-1985白砂糖標準QB/T1173-大豆色拉油標準GB/T5835-生活飲用水標準GB/T18672-2.檢驗方法標準:水分GB5009.3-脂肪GB/T5009.7-總糖GB/T5009.6-蛋白質GB5009.5-總砷GB/T5009.11-鉛GB5009.12-酸價、過氧化值GB/T5009.37-黃曲霉毒素B1GB/T5009.22-山梨酸、苯甲酸、糖精鈉GB/T23495-甜蜜素GB/T5009.-安賽蜜GB/T5009.140-色素GB/T5009.35-脫氫乙酸GB/T5009.121-丙酸鈣GB/T5009.120-菌落總數GB4789.2-大腸菌群GB4789.3-致病菌GB4789.4.10-GB/T4789.5-霉菌GB4789.15-凈含量JJF1070-3.其她標準:標簽標準GB7718-添加劑標準GB2760-定量包裝管理措施國家總局（）75號令年設計能力40t年實際產量38t

申請人治理結構職責身份證（明）文件號碼 法定代表人陳云6205247責任人丁全民6205248魏自強6205240投資人陳云6205247注:本表需附治理結構圖。

申請人生產加工場全部關情況序號申請人各生產場點、工藝、工序名稱該生產場點、工藝、工序所在地該所在地有權使用證實材料1配料配料間房屋租賃協議2成型整形車間房屋租賃協議3熟化熟化車間房屋租賃協議4冷卻晾曬車間房屋租賃協議5包裝包裝車間房屋租賃協議注:1.本表所報工序必需覆蓋審查細則要求各工藝要求;2.本表需附功效間平面布局圖示、工藝步驟圖示、設備布局圖示。

申請人有權使用關鍵生產設備、設施一覽表序號設備設施名稱規格型號數量安裝使用場所生產廠及國別生產日期完好狀態購置或租用日期,購置資產證實或租用證實12345678電子稱和面機打蛋機缸式雙速和面機烤箱電餅鐺電餅鐺油炸鍋100kgHWH-25B30H30EYXD-90CYLB-80AYXD-100Hm-161臺1臺1臺1臺1臺1臺1臺1臺配料間配料間配料間加工間加工間加工間加工間加工間中國宇陽電子大荔鎮山炊事機廠中國廣州番禺力豐食品機機械廠中國廣州番禺力豐食品機機械廠中國廣州賽恩達機械廠瑞安市宏豐機械廠瑞安市八達機械廠瑞安市宏豐機械廠.01.04.02.1.01.01.3.10完好完好完好完好完好完好完好完好.05.05.05.5.05.05.05.05

申請人有權使用關鍵檢測儀器、設備一覽表類別序號名稱型號規格精度等級數量檢定有效截止期使用場所生產廠及國別生產日期自行購置儀器、設備1234567分析天平滅菌鍋超凈工作臺微生物培養箱干燥箱顯微鏡天平YP10001XFS-208AVD650303-0A202-00AXPS-06YP100010．1mg0．1pa<0.5pM塵埃粒徑<3.5顆0.1C*0．1C*/0．1g1111111化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室化驗室余姚市金諾有限企業天平儀器浙江新豐醫療器械有限企業上海蘇凈實業有限企業滬南電爐烘箱廠滬南電爐烘箱廠江西省鳳凰光學集團企業余姚市金諾有限企業天平儀器．5．12．9.3．5．5．5．5以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫委托檢驗（同時附委托協議）儀器、設備

申請人含相關鍵管理人員、技術人員一覽表序號姓名身份證號性別年紀職務職稱文化程度、專業負責領域工序12345陳云丁全民魏自強任秀霞包書霞6205247620524829181062052406205240男男男女女3036202023廠長副廠長銷售部長生產部長車間主管/////高中高中高中高中初中總負責總負責銷售生產生產

申請人各項質量安全管理制度清單及其文本序號質量安全管理制度對應文本編號123456789101112131415161718192021222324252627282930313233質量管理領導小組質量管理制度質量管理機構圖廠長質量職責生產部長質量職責辦公室主任職責質檢部職責質檢部長職責質檢人員崗位職責化驗員崗位職責銷售部崗位職責銷售部長職責銷售人員崗位職責生產工人職責庫房保管員崗位職責辦公室職責設備管理制度廠區衛生管理制度個人衛生管