二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則

創(chuàng)建“二級(jí)甲等醫(yī)院”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則一、醫(yī)院管理（228分）科室設(shè)置（10分）1.職能科室應(yīng)設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。檢查人事資料和職工花名冊(cè)，每缺一科扣1分，科室主任配備不齊扣0.5分。2.臨床科室應(yīng)設(shè)一級(jí)和二級(jí)臨床科室，一級(jí)科室每缺一科扣1分，二級(jí)科室缺科扣0.5分。3.全院應(yīng)有3個(gè)以上重點(diǎn)?？?，每個(gè)重點(diǎn)專科具有20張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。每缺一個(gè)重點(diǎn)?？瓶?分，每科床位數(shù)少于20張扣0.5分。4.醫(yī)技科室應(yīng)設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（血庫(kù)）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營(yíng)養(yǎng)室、超聲、心電圖等。每缺一科扣0.2分。5.其他科室應(yīng)設(shè)圖書館（室）、病案統(tǒng)計(jì)室。每缺一室扣0.5分。人力資源（20分）1.醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)與編制床位數(shù)保持一致。超過10%扣0.5分，超過20%不得分。2.病床與工作人員之比≥1:1.3-1.5；床位與病床護(hù)士之比≥1：0.43.聽匯報(bào)、查資料，了解人員編制、學(xué)歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命等情況。二、醫(yī)療質(zhì)量（372分）1.臨床質(zhì)量（200分）1）門急診質(zhì)量（20分）：門急診患者滿意度≥90%，門診復(fù)診率≤20%。2）住院質(zhì)量（80分）：住院患者滿意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手術(shù)感染率≤3‰。3）醫(yī)療安全（60分）：醫(yī)療差錯(cuò)率≤0.1‰，藥品不良反應(yīng)報(bào)告率≥5‰。4）醫(yī)療糾紛處理（40分）：醫(yī)療糾紛處理及時(shí)、公正、合理，醫(yī)療糾紛率≤0.5‰。2.醫(yī)療設(shè)施（60分）：醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備、儀器保持良好狀態(tài)，每缺一項(xiàng)扣2分。3.醫(yī)療技術(shù)（112分）1）醫(yī)療技術(shù)人員（40分）：醫(yī)療技術(shù)人員合格率≥90%，醫(yī)療技術(shù)人員配備不足扣分。2）醫(yī)療技術(shù)設(shè)備（72分）：醫(yī)療技術(shù)設(shè)備使用率≥90%，醫(yī)療技術(shù)設(shè)備缺失或不良扣分。三、醫(yī)院服務(wù)（200分）1.醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量（120分）：醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意度≥90%，服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)流程合理。2.醫(yī)院環(huán)境（40分）：醫(yī)院環(huán)境整潔、衛(wèi)生，醫(yī)院內(nèi)部裝修符合規(guī)定。3.患者權(quán)益保護(hù)（40分）：患者權(quán)益保護(hù)到位，投訴處理及時(shí)、公正、合理。四、醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（200分）醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)由醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)三個(gè)方面綜合評(píng)定得出，其中醫(yī)院管理占40%，醫(yī)療質(zhì)量占45%，醫(yī)院服務(wù)占15%。1.床位和工作人員比例每低0.1扣2分，床護(hù)比低0.01扣1分。為了提高醫(yī)院的服務(wù)水平，需要加強(qiáng)床位和工作人員的管理，確保比例合理。每低0.1個(gè)百分點(diǎn)扣2分，每低0.01個(gè)百分點(diǎn)扣1分。2.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)的75%，護(hù)理人員占衛(wèi)技人員的50%。為了保證醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，需要合理配置衛(wèi)生技術(shù)人員和護(hù)理人員的比例。每低一個(gè)百分點(diǎn)扣2分，不含非護(hù)理崗位上有護(hù)理職稱人員。3.一級(jí)科室和重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任；二級(jí)科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。為了提高醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)水平，需要合理配置各級(jí)別的醫(yī)師擔(dān)任相應(yīng)的職位。一級(jí)科室、重點(diǎn)科室主任不是副主任醫(yī)師以上扣1分，二級(jí)科室主任不是主治醫(yī)師以上扣1分，無學(xué)科帶頭人選拔和激勵(lì)機(jī)制扣1分。4.衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)建設(shè)結(jié)構(gòu)應(yīng)合理。需要查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)情況，并抽查2-3個(gè)科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊(duì)。高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例應(yīng)合理，各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理扣1分。5.建立醫(yī)師定期考核制度并落實(shí)。需要查醫(yī)師定期考核檔案，未開展扣2分。為了提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，需要建立醫(yī)師定期考核制度，并嚴(yán)格落實(shí)。6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室負(fù)責(zé)人應(yīng)接受相關(guān)管理知識(shí)培訓(xùn)。需要查閱相關(guān)資料，了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少于24個(gè)學(xué)時(shí)，職業(yè)化管理培訓(xùn)達(dá)不到要求，每1人扣1分。7.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組織培訓(xùn)計(jì)劃。重點(diǎn)是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施，檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況，并組織現(xiàn)場(chǎng)考試考核（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）。無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分，培訓(xùn)率低于80%扣1分。2.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可證應(yīng)該合法有效，需要按時(shí)進(jìn)行校驗(yàn)。同時(shí)，對(duì)于法人、床位數(shù)、診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行變更。在核驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及其診療科目時(shí)，若發(fā)現(xiàn)診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，應(yīng)立即停業(yè)并扣除4分。若未及時(shí)變更注冊(cè)，則扣除2分。3.對(duì)于衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法規(guī)。在現(xiàn)場(chǎng)考核時(shí)，抽查2至3個(gè)科室的醫(yī)務(wù)人員，查驗(yàn)其執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。若發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，則扣除3分。若發(fā)現(xiàn)有人超范圍執(zhí)業(yè)，則扣除5分。4.醫(yī)院每年應(yīng)有法律、法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃，并至少組織全院人員進(jìn)行兩次培訓(xùn)，并有記錄。在考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長(zhǎng)時(shí)，需要了解對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識(shí)的知曉情況。若少一次培訓(xùn)記錄，則扣除1分；若有1人不及格，則扣除1分。5.在組織機(jī)構(gòu)和管理方面，醫(yī)院需要有一個(gè)健全的科學(xué)管理體系，以及一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各職能部門也應(yīng)該配備專職管理干部負(fù)責(zé)管理。在提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單、職能科室人員名單、工作計(jì)劃和工作總結(jié)時(shí)，若醫(yī)院無組織架構(gòu)模式，則扣除1分；若領(lǐng)導(dǎo)班子分工不明確，則扣除1分；若職能科室無計(jì)劃、無總結(jié)，則扣除1分。同時(shí)，在查看年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃文件時(shí)，若無年度計(jì)劃，則扣除1分；若無中長(zhǎng)期規(guī)劃，則扣除1分；若年度計(jì)劃落實(shí)不好，則扣除1分。在查看醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制時(shí)，若無相關(guān)規(guī)章制度缺一項(xiàng)，則扣除1分；在抽考3名科室領(lǐng)導(dǎo)時(shí)，若有1人不了解本崗位職責(zé)，則扣除1分。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：組織機(jī)構(gòu)和管理4.實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，按規(guī)定程序報(bào)批“三重一大”事項(xiàng)。院領(lǐng)導(dǎo)致力于醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。評(píng)審方法：1.查閱醫(yī)院院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制文件；2.了解院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況，對(duì)“三重一大”事項(xiàng)（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；3.了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場(chǎng)辦公、查房情況；4.了解院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況?？鄯衷颍?.無院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制扣1分；2.院長(zhǎng)從事管理時(shí)間少于三分之二扣1分；3.重大事項(xiàng)未經(jīng)集體討論扣3分。5.建立會(huì)議制度和行政查房制度。會(huì)議制度包括院務(wù)會(huì)、行政辦公會(huì)、中層干部會(huì)和職工代表大會(huì)等。行政查房制度包括醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作和后勤保障等，每月查房一次。評(píng)審方法：1.查會(huì)議記錄及其落實(shí)情況；2.查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施和落實(shí)情況。扣分原因：1.缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣1分，會(huì)議決議不落實(shí)1項(xiàng)扣0.5分；2.行政查房缺1項(xiàng)記錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實(shí)不好扣1分。6.成立職代會(huì)，有民主管理制度，行使民主權(quán)力。評(píng)審方法：1.查職代會(huì)相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開情況?？鄯衷颍?.未成立職代會(huì)扣0.5分；2.未對(duì)重大事項(xiàng)實(shí)行民主決策扣1分；3.內(nèi)容不符流于形式扣1分。7.全面推行院務(wù)公開工作，及時(shí)、準(zhǔn)確向衛(wèi)生行政部門上報(bào)院務(wù)公開和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院務(wù)公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、職工對(duì)院務(wù)的滿意度調(diào)查。評(píng)審方法：1.查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息次資料，現(xiàn)場(chǎng)查看公示欄?？鄯衷颍?.未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報(bào)開展情況和數(shù)據(jù)扣2分；2.上報(bào)不及時(shí)、不準(zhǔn)確扣1分；3.無公示欄扣1分；4.未開展?jié)M意度調(diào)查扣1分。五）應(yīng)急管理1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）。刪除明顯有問題的段落。對(duì)每段話進(jìn)行小幅度改寫，以更清晰、更簡(jiǎn)潔的方式表達(dá)。防黑客等安全措施；④是否有患者隱私保護(hù)措施。若發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在安全漏洞或未能保護(hù)患者隱私，扣2分；若未能執(zhí)行安全和保密制度，扣1分。4.建立電子病歷和電子處方管理制度，推廣電子病歷和電子處方應(yīng)用。3檢查醫(yī)院是否建立電子病歷和電子處方管理制度，并是否得到醫(yī)務(wù)人員的廣泛應(yīng)用。若未建立制度或未得到廣泛應(yīng)用，扣1.5分；若存在不合規(guī)的電子病歷和電子處方使用，扣1.5分。5.開展醫(yī)療信息化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員信息化應(yīng)用能力。2查閱相關(guān)培訓(xùn)記錄，了解醫(yī)務(wù)人員信息化應(yīng)用能力。若未開展培訓(xùn)或培訓(xùn)效果不佳，扣1分；若醫(yī)務(wù)人員信息化應(yīng)用能力較高，加0.5分。6.建立醫(yī)療信息化質(zhì)量管理體系，定期開展內(nèi)部審核和評(píng)估。2查閱醫(yī)院相關(guān)文件和記錄，了解醫(yī)療信息化質(zhì)量管理體系建立情況。若未建立或未定期開展內(nèi)部審核和評(píng)估，扣1分；若質(zhì)量管理體系健全，加0.5分。7.完善醫(yī)院網(wǎng)站建設(shè)，提供醫(yī)學(xué)科普和健康教育服務(wù)。2查閱醫(yī)院網(wǎng)站，了解網(wǎng)站建設(shè)情況和提供的服務(wù)。若網(wǎng)站建設(shè)不完善或未提供醫(yī)學(xué)科普和健康教育服務(wù)，扣1分；若提供的服務(wù)豐富多樣，加0.5分。8.建立醫(yī)院信息化應(yīng)急預(yù)案和演練計(jì)劃。2查閱醫(yī)院信息化應(yīng)急預(yù)案和演練計(jì)劃，了解預(yù)案和演練情況。若未建立預(yù)案或未組織演練，扣1分；若預(yù)案和演練情況良好，加0.5分。1.應(yīng)急預(yù)案和演練醫(yī)院應(yīng)建立應(yīng)急預(yù)案和演練計(jì)劃，包括應(yīng)急隊(duì)伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊和接納成批傷病員的預(yù)備方案。若未建立或預(yù)案不完備，扣分；若未組織演練或處理重大事件不及時(shí)，也會(huì)扣分。2.緊急醫(yī)療救治任務(wù)醫(yī)院應(yīng)參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能夠承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。若參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響，也會(huì)扣分。3.傳染病應(yīng)急管理醫(yī)院應(yīng)建立傳染病應(yīng)急管理相關(guān)制度，并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應(yīng)急值班制度。若制度未落實(shí)或未建立，也會(huì)扣分。4.信息管理醫(yī)院應(yīng)建立信息化建設(shè)規(guī)劃和專職管理人員，制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度和操作規(guī)程，以滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。醫(yī)院還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行信息化的安全和保密制度，保障系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。若未落實(shí)相關(guān)制度或存在安全隱患，也會(huì)扣分。5.電子病歷和電子處方管理醫(yī)院應(yīng)建立電子病歷和電子處方管理制度，推廣電子病歷和電子處方應(yīng)用。若未建立制度或未得到廣泛應(yīng)用，扣分。6.信息化培訓(xùn)和質(zhì)量管理醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)療信息化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員信息化應(yīng)用能力，并建立醫(yī)療信息化質(zhì)量管理體系，定期開展內(nèi)部審核和評(píng)估。若未開展培訓(xùn)或質(zhì)量管理體系不健全，也會(huì)扣分。7.醫(yī)院網(wǎng)站建設(shè)醫(yī)院應(yīng)完善網(wǎng)站建設(shè)，提供醫(yī)學(xué)科普和健康教育服務(wù)。若網(wǎng)站建設(shè)不完善或未提供相關(guān)服務(wù)，也會(huì)扣分。8.信息化應(yīng)急預(yù)案和演練醫(yī)院應(yīng)建立信息化應(yīng)急預(yù)案和演練計(jì)劃，以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。若未建立或未組織演練，也會(huì)扣分。要的記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)包括統(tǒng)計(jì)室管理的各項(xiàng)要求，按照要求進(jìn)行檢查，不符合要求的相應(yīng)扣分。要點(diǎn)中有一條達(dá)不到扣1分。首先，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及到了醫(yī)院的多個(gè)方面，包括信息管理、圖書館管理、病案管理等等。針對(duì)每個(gè)方面，都列出了具體的要求和扣分標(biāo)準(zhǔn)。其中，如果某個(gè)要點(diǎn)不能達(dá)到要求，就會(huì)相應(yīng)扣分。在信息管理方面，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要涉及到了網(wǎng)絡(luò)安全和統(tǒng)計(jì)室管理。具體要求有：是否有獨(dú)立的主機(jī)房、是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測(cè)等軟件或硬件設(shè)備、是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施、是否實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理、是否有管理人員授權(quán)機(jī)制等。如果這些要求不能完全達(dá)到，就會(huì)被相應(yīng)扣分。在圖書館管理方面，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要涉及到了規(guī)范和服務(wù)。具體要求有：是否有制度、服務(wù)是否規(guī)范等。如果不能達(dá)到這些要求，就會(huì)被相應(yīng)扣分。在病案管理方面，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要涉及到了病案的編寫和管理。具體要求有：是否有病案管理委員會(huì)、病案首頁(yè)是否完整無缺項(xiàng)、是否規(guī)范使用ICD編碼、登記及索引是否完備、首頁(yè)診斷和手術(shù)操作名稱是否規(guī)范、是否有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄等。如果不能達(dá)到這些要求，就會(huì)被相應(yīng)扣分。最后，在統(tǒng)計(jì)室管理方面，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)主要涉及到了統(tǒng)計(jì)和編碼的規(guī)范和準(zhǔn)確性。具體要求有：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員是否具有國(guó)家認(rèn)可的上崗證、是否準(zhǔn)確、及時(shí)、全面完成各項(xiàng)規(guī)定報(bào)表、是否用病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)原始資料保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量、主要診斷選擇、ICD編碼、手術(shù)操作編碼、診斷是否準(zhǔn)確、各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)操作是否無誤、是否有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度等。如果不能達(dá)到這些要求，就會(huì)被相應(yīng)扣分。總之，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的各項(xiàng)要求都非常具體和細(xì)致，醫(yī)院需要認(rèn)真對(duì)待，逐一檢查自己的管理情況，確保符合要求，避免扣分。對(duì)于備臺(tái)帳部分，要點(diǎn)1、6、8需要達(dá)到才能得到滿分，要點(diǎn)2、3、5、7則需要達(dá)到一定程度才能得分。其中，建立電子病歷并符合衛(wèi)生部規(guī)范可以得到7分，而查看醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)并抽查10份電子病歷也是關(guān)鍵的考核點(diǎn)。若無電子病歷則扣6分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)則扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫則扣1分。在財(cái)務(wù)管理方面，醫(yī)院需要設(shè)立一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。所有財(cái)務(wù)收支、核算都必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。此外，醫(yī)院還需要按照相關(guān)規(guī)定設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。核查醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)也是必要的，包括會(huì)計(jì)科目設(shè)置是否符合規(guī)定、收支標(biāo)準(zhǔn)是否有制度要求、銀行存款、現(xiàn)金是否按規(guī)定管理、空白支票是否出門、帳務(wù)處理是否合法等。若發(fā)現(xiàn)弄虛作假則不得分，每違反一個(gè)要點(diǎn)扣1分。此外，醫(yī)院還需要按照相關(guān)規(guī)定科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。若無財(cái)務(wù)預(yù)算或用款無計(jì)劃則扣2分。醫(yī)院還需要建立財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)成本核算，降低運(yùn)行成本。核查醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告以及成本核算工作方案與實(shí)施效果也是必要的。不符合要求則扣2分。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：總務(wù)管理（20分）1.確保有后勤保障管理組織，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)應(yīng)以病人為中心的服務(wù)理念為基礎(chǔ)，以滿足醫(yī)療服務(wù)流程的需求為目標(biāo)。水、氣、電、物資等后勤保障應(yīng)滿足醫(yī)院的運(yùn)行需求。同時(shí)，還應(yīng)有節(jié)能評(píng)估方案和效果。檢查方法：①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、XXX），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查看后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③評(píng)估救護(hù)車配備是否齊全，是否能夠滿足醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；④檢查洗衣管理是否符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服是否分開洗滌，以防止交叉感染。判定結(jié)果：如有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)，扣0.5分。若無節(jié)能評(píng)估方案和效果評(píng)估，則扣1分。2.物資應(yīng)實(shí)行定額管理，并有健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、報(bào)廢等制度。檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況。判定結(jié)果：如物資管理不健全，缺1項(xiàng)，則扣1分。3.應(yīng)有專人負(fù)責(zé)接送病人檢查、送標(biāo)本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運(yùn)送、財(cái)務(wù)結(jié)算等工作。同時(shí)，應(yīng)了解后勤或臨床支持中心的工作情況。檢查方法：聽匯報(bào)及現(xiàn)場(chǎng)考察。判定結(jié)果：若未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心，則扣2分；若未建全，則扣1分。4.為員工提供餐飲服務(wù)，并配合營(yíng)養(yǎng)室為患者提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，以滿足患者治療需要，并保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食應(yīng)按照營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營(yíng)養(yǎng)科監(jiān)督、指導(dǎo)。住院病人就餐率應(yīng)≥70%，治療膳食就餐率應(yīng)≥80%，患者滿意率應(yīng)≥80%。檢查方法：①現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解營(yíng)養(yǎng)食堂開展?fàn)I養(yǎng)治療飲食種類及質(zhì)量情況；②現(xiàn)場(chǎng)了解營(yíng)養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查看營(yíng)養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺(tái)賬及信息反饋結(jié)果記錄；③評(píng)估職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查看登記本及問卷調(diào)查。判定結(jié)果：如治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求，則扣2分；如營(yíng)養(yǎng)科的監(jiān)督結(jié)果未引起醫(yī)院有關(guān)職能部門重視、沒有及時(shí)有效處理，則扣2分；如質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達(dá)標(biāo)，則每項(xiàng)扣1分；如一項(xiàng)不符合國(guó)家食品安全法，則不得分。5.無需評(píng)分。1.醫(yī)療廢物和污水處理符合國(guó)家規(guī)定。首先，要檢查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，污水處理是否符合環(huán)保部門和疾控部門的要求。我們需要查看環(huán)保和疾控部門定期檢測(cè)的相關(guān)資料。如果污水處理沒有達(dá)到要求，將扣除3分；如果污物處理沒有達(dá)到要求，也將扣除3分。2.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。我們需要查閱資料，了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。如果組織不健全、制度不落實(shí)，則將扣除2分。3.醫(yī)院環(huán)境整齊、安靜、安全，綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評(píng)比制度，有專人負(fù)責(zé)。重點(diǎn)檢查包括：①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放；②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)志。有嚴(yán)格的探視制度；③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。如果有一項(xiàng)達(dá)不到要求，將扣除1分。4.各類工勤人員要接受勞動(dòng)部門或?qū)I(yè)協(xié)會(huì)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。我們將抽查10名工勤人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)證書。如果有人沒有培訓(xùn)證書，則每人將扣除0.5分。5.積極推進(jìn)公立醫(yī)院改試點(diǎn)，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)(60分)。按照《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和我局有關(guān)文件要求，制定公立醫(yī)院改革單項(xiàng)試點(diǎn)的實(shí)施意見，選擇不少于10項(xiàng)開展試點(diǎn)，試點(diǎn)工作中規(guī)范服務(wù)、院務(wù)公開、績(jī)效考核、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、預(yù)約診療、志愿者服務(wù)、出院病人隨訪、臨床路徑實(shí)施、新農(nóng)合病人優(yōu)惠治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診十項(xiàng)措施必須開展。我們將查閱資料和現(xiàn)場(chǎng)審核，如果未制定實(shí)施意見但開展過單項(xiàng)試點(diǎn)，將扣除10分；如果未制定實(shí)施意見，也未開展過單項(xiàng)試點(diǎn)，將扣除20分；如果制定實(shí)施意見，但未啟動(dòng)試點(diǎn)，將扣除15分；每少實(shí)施1項(xiàng)，將扣除3分，直至扣完為止。6.醫(yī)院要積極開展醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活動(dòng)。按照《XXX管理“提高水平打造高地”實(shí)施方案》和領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)文件要求積極開展活動(dòng)。我們將查閱資料和現(xiàn)場(chǎng)審核，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《XXX管理“提高水平打造高地”實(shí)施方案》和有關(guān)文件要求，成立院……（未完待續(xù)）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：一、領(lǐng)導(dǎo)管理（240分）作為組長(zhǎng)，必須制定詳細(xì)的實(shí)施方案和活動(dòng)配檔表，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作進(jìn)展信息。若未成立領(lǐng)導(dǎo)組織和制定實(shí)施方案、配檔表，則扣除5分。若未按時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活動(dòng)信息，則扣除5分。若制定實(shí)施方案但未開展工作，則扣除5分。參加、組織有關(guān)“雙高”活動(dòng)的各項(xiàng)培訓(xùn)，查看有關(guān)資料，未制定培訓(xùn)計(jì)劃，則扣除5分。若無故不參加市衛(wèi)生局組織的培訓(xùn)，則扣除5分。若承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)和執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度情況，則加分10分。查看資料和現(xiàn)場(chǎng)審核有關(guān)傳染病管理制度，門診實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度，設(shè)有傳染病房，如有1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，則扣除2分。若傳染病報(bào)告制度執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)一處法定傳染病報(bào)告不及時(shí)，則扣除2分。積極參與“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，則加分10分。查看工作記錄，完成衛(wèi)生強(qiáng)基工程、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)和為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供醫(yī)療保障，如有1項(xiàng)未開展，則扣除2分。二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系必須建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理工作。查核有關(guān)資料，要點(diǎn)①到④項(xiàng)中，如有1項(xiàng)達(dá)不到，則扣除0.5分。2.了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會(huì)議記錄）。發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)有無參與指導(dǎo)處理。包括病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度、查房制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。②本院有制定的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。健全這些規(guī)章制度，并組織實(shí)施，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門應(yīng)組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。此外，建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，包括醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護(hù)理部等，定期開展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見。對(duì)于職責(zé)不明或工作不到位的部門，以及發(fā)現(xiàn)問題無整改措施的情況，每一項(xiàng)扣1分。⑧建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。要查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄）。如果標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個(gè)或有名無實(shí)，則扣1分，工作職責(zé)不到位也扣1分。?在醫(yī)療管理方面，全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是非常重要的。如果沒有醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案，則扣2分，如果沒有監(jiān)督措施，則扣1分。醫(yī)院應(yīng)該制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。具體來說，需要檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度，包括病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度、查房制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。此外，還需要有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。效進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立健全技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療技術(shù)的安全有效。3查閱相關(guān)資料，了解醫(yī)院對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的程序和標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定；是否制定了相應(yīng)的技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。無相關(guān)制度或程序不符合要求扣2分；無技術(shù)操作規(guī)程或質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)扣1分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極推行臨床路徑管理，制定規(guī)劃和制度，并成立委員會(huì)實(shí)施管理。4檢查醫(yī)院的臨床路徑管理制度和文本，以及相關(guān)工作記錄。未開展臨床路徑管理扣10分；無規(guī)劃或制度扣1分；管理組織不健全扣1分；科室實(shí)施不規(guī)范扣2分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度，并組織實(shí)施。4檢查傳染病疫情登記和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度的執(zhí)行情況，以及感染性疾病科的建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員的防治知識(shí)掌握情況。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該高度重視醫(yī)療安全，制定防范和處理流程和措施，并加強(qiáng)缺陷管理。2檢查醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)該與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全有效。6檢查醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。發(fā)現(xiàn)未經(jīng)批準(zhǔn)或未經(jīng)臨床實(shí)踐開展新技術(shù)或新項(xiàng)目扣0.2分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。7了解醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度是否健全，并檢查新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分，發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)或新項(xiàng)目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療技術(shù)的安全有效。8檢查醫(yī)院對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的程序和標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定，以及是否制定了相應(yīng)的技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。無相關(guān)制度或程序不符合要求扣2分，無技術(shù)操作規(guī)程或質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)扣1分。醫(yī)務(wù)人員參與培訓(xùn)。②查看醫(yī)務(wù)人員“三基”考核情況，包括理論考試和實(shí)際操作考核。③檢查醫(yī)院是否建立了嚴(yán)格的培訓(xùn)管理制度。①若沒有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案，扣2分。②若有醫(yī)務(wù)人員未通過“三基”考核，扣1分。③若沒有嚴(yán)格的培訓(xùn)管理制度，扣2分。2.醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的日常管理和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提升。15①查看醫(yī)院的質(zhì)量管理制度，包括質(zhì)量管理體系和日常管理制度。②檢查醫(yī)務(wù)人員的考核情況，包括考核內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)和考核結(jié)果。③檢查醫(yī)院的質(zhì)量管理工作是否得到有效實(shí)施。①若沒有建立健全的質(zhì)量管理制度，扣2分。②若有醫(yī)務(wù)人員考核不合格，扣1分。③若醫(yī)院的質(zhì)量管理工作未得到有效實(shí)施，扣2分。3.醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和管理，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的良好職業(yè)操守和道德素質(zhì)。①查看醫(yī)院的職業(yè)道德教育計(jì)劃和實(shí)施情況。②檢查醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德表現(xiàn)和管理情況。③查看醫(yī)院是否建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)制度。①若沒有職業(yè)道德教育計(jì)劃和實(shí)施情況，扣2分。②若有醫(yī)務(wù)人員存在職業(yè)道德問題，扣1分。③若沒有建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)制度，扣2分。4.醫(yī)院要建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全的監(jiān)測(cè)和控制，確保醫(yī)療安全。①查看醫(yī)院的醫(yī)療安全管理制度，包括醫(yī)療安全體系和日常管理制度。②檢查醫(yī)院的醫(yī)療安全監(jiān)測(cè)和控制情況。③查看醫(yī)院是否建立了醫(yī)療安全事件報(bào)告和處理制度。①若沒有建立健全的醫(yī)療安全管理制度，扣2分。②若醫(yī)院的醫(yī)療安全監(jiān)測(cè)和控制情況不佳，扣1分。③若沒有建立醫(yī)療安全事件報(bào)告和處理制度，扣2分。落實(shí)情況方面，各科室組織醫(yī)務(wù)人員研究計(jì)劃，并進(jìn)行考核?，F(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績(jī)必須達(dá)到80分以上；同時(shí)，抽取5名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，考核成績(jī)必須達(dá)到90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員。若無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無方案或不落實(shí)扣5分。理論考核一人不達(dá)標(biāo)扣0.5分，技能考核一人不達(dá)標(biāo)扣1.5分。在“三嚴(yán)”作風(fēng)方面，要求將其貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中。醫(yī)護(hù)人員必須掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。評(píng)審時(shí)，查閱資料并進(jìn)行實(shí)地調(diào)查研究，評(píng)估醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。根據(jù)實(shí)際調(diào)查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，酌情扣分。若平時(shí)未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評(píng)審時(shí)考核1人不及格扣1分。病歷質(zhì)量方面，按照《山東