甲狀腺功能亢進癥操作規范

【定義】

甲狀腺功能亢進(簡稱甲亢)是由多種原因引起的甲狀

腺激素分泌過多所致的一組常見內分泌疾病。主要臨床表現

為：多食、消瘦、怕熱、多汗、心悸、情緒激動等高代謝癥

候群。按其病因不同可分為多種類型，其中最常見的是彌漫

性甲狀腺腫伴甲亢，約占全部甲亢病的90%,男女均可發病，

但以中青年女性多見。男女比例為：1:4?6。目前我國女性

人群患病率達2臨且有逐年增高的趨勢。

【發病機制】

本病肯定系自身免疫性疾病，但其發病機制尚未完全闡

明。其特征之一是血清中存在具有能與甲狀腺組織起反應或

刺激作用的自身抗體，這一抗體能刺激嚙齒類動物的甲狀腺,

提高其功能并引起組織的增生，但它的作用緩慢而持久。因

而取名為甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)或甲狀腺刺激抗體

(TSAb)等，臨床上統稱為TSH受體抗體(TRAb),為本病

淋巴細胞分泌的IgG,其對應的抗原為TSH受體或臨近甲狀腺

細胞質膜面的部分，當TSI與甲狀腺細胞結合時，TSH受體

被激活，以致甲狀腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲狀腺腫，

其作用與TSH作用酷似。現認為自身抗體的產生主要與基因

缺陷相關的抑制性T淋巴細胞(Ts)功能降低有關。Ts功能

缺陷導致輔助T細胞不適當致敏，并在可能由于病毒感染引

起的白介素1和白介素2作用的參與下使B細胞產生抗自身

甲狀腺抗體。

【主要分類】

一、甲狀腺性甲亢：甲狀腺自身功能亢進伴甲亢癥群

1.彌慢性甲狀腺腫伴甲亢癥（Graves病，突眼性甲狀

腺腫等）

2.多結節性甲狀腺腫伴甲亢

3.自主性高功能性甲狀腺腺病、甲狀腺結節或腺瘤

（Plummer病）

4.新生兒甲亢

5.碘甲亢

6.濾泡性甲狀腺癌

二、垂體性甲亢

三、僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能不高者

1.人為（藥源性）甲亢

2.甲狀腺炎甲亢

①亞急性甲狀腺炎

②慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎），若早

期有甲狀腺功能暫時亢進稱之為橋本甲亢。

③放射性甲狀腺炎

【臨床表現】

一、神經系統患者易激動、精神過敏、舌和二手平舉

向前伸出時有細震顫、多言多動、失眠緊張、思想不集中、

焦慮煩躁、多猜疑等，有時候出現幻覺，甚而亞狂躁癥，但

也有寡言、抑郁者。

二、高代謝綜合癥患者怕熱多汗，常有低熱，危象時

可有高熱，多有心悸脈速，胃納明顯亢進，但體重下降，疲

乏無力。

三、甲狀腺腫多呈彌漫性對稱性腫大，少數不對稱，

或腫大明顯。同時甲狀腺血流增多，可在上下葉外側聞及血

管雜音和觸及震顫，尤以腺體上部明顯。此體征具特征性,

在診斷上有重要意義。

四、眼征分浸潤性突眼和非浸潤性突眼后者又稱良性

突眼，患者眼球突出，眼睛凝視或呈現驚恐眼神；前者稱惡

性突眼，可以由良性突眼轉變而成，惡性突眼患者常有怕光、

流淚、復視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等，由

于眼球高度突出，使眼睛不能閉合，結膜、角膜外露而引起

充血、水腫、角膜潰爛等，甚至失明。也有的甲亢患者沒有

眼部癥狀或癥狀不明顯。

五、心血管系統有心悸、氣促，稍活動即明顯加劇。

常有心動過速（多系竇性）、心律失常、以及心律不齊，心

臟擴大，心力衰竭等嚴重表現。

六、消化系統食欲亢進，體重卻明顯下降，兩者伴隨

常提示本病或糖尿病的可能。過多甲狀腺激素可興奮腸蠕動

以致大便次數增多，有時因脂肪吸收不良而致脂肪痢。甲狀

腺激素對肝臟也有直接毒性作用致肝腫大和肝功能損害等。

七、血液和造血系統本病周圍血象白細胞總數可偏低,

淋巴細胞百分比和絕對值及單核細胞增多，血小板壽命也較

短，有時可出現紫瘢，由于消耗增加，營養不良和鐵的利用

障礙可致貧血。

八、運動系統主要表現為肌肉軟弱無力，少數可見甲

亢性肌病

九、生殖系統女性月經減少，周期延長甚至閉經。但

部分患者能妊娠、生育。男性多陽痿。

十、皮膚及肢端小部分患者又典型對稱性粘液性水腫，

但并非甲減，多見于小腿脛前下段，有時亦可見于足背和膝

部，面部上肢及頭部。初起暗紅色皮損，皮膚粗厚以后呈片

狀或結節狀疊起，最后呈樹枝狀，可伴繼發感染和色素沉著。

在少數患者中可見到指端軟組織腫脹呈杵狀形，掌指骨骨膜

下新骨形成，以及指或趾甲的鄰近游離邊緣部分和甲床分離

現象，稱為指端粗厚。

十一、內分泌系統甲狀腺激素分泌過多除影響性腺功

能外，腎上腺皮質功能于本病早期常較活躍，而在重癥(如

危象)患者中，其功能相對減退，甚或不全；垂體分泌ACTH

增多，血漿皮質醇濃度正常，但其清除率加速，說明其轉運

和利用增快。

【特殊類型甲亢】

臨床上除典型甲亢之外常見的有：

(1)T3型甲亢。T3型甲亢是指有甲亢的臨床表現，但

血清TT4和FT4正常甚至是偏低，僅T3增高的一類甲亢。

(2)T4型甲亢。又稱甲狀腺素型甲亢，是指血清TT4、

FT4增高，而TT3、FT3正常的一類甲亢。

(3)兒童甲亢。以3歲以后發病逐漸增高，11-16歲發

病率最高，女孩多于男孩，兒乎所有患兒都有彌漫性甲狀腺

腫大和典型的高代謝癥候群，突眼比較常見。

（4）老年性甲亢。老年性甲亢的臨床特點：甲狀腺常

不腫大，或輕度腫大，多伴有結節；突眼不明顯或無突眼,

高代謝癥候群不明顯，缺少食欲亢進、怕熱多汗及煩躁易怒

等癥狀；常合并其他心臟病如心絞痛，甚至心肌梗死，易發

生心律失常和心力衰竭，多見持續房顫；病人表現淡漠呈無

欲狀，重者嗜睡或呈木僵、昏迷。

（5）淡漠型甲亢。該型是甲亢的特殊表現類型。癥狀

與典型甲亢的癥狀相反，表現為神經抑郁的一種甲亢。淡漠

型甲亢臨床表現：食欲不振、惡心、畏寒、皮膚干燥，神情

淡漠抑郁，對周圍事物漠不關心；精神思維活動遲鈍，同時

回答問題遲緩，有時注意力難以集中，懶動少語；心悸者為

多見，常伴有心臟擴大、充血性心力衰竭、心房纖顫，眼球

凹陷，雙目呆滯無神，甚或有眼瞼下垂。

（6）甲亢危象：其主要表現有

1.體溫：常驟發高熱，體溫39°C以上，伴大汗淋漓,

面部潮紅。

2.心動過速：心率加快，達140次/分以上，可伴有

早搏、心房纖顫，以至心力衰竭，肺水腫。

3.煩躁不安、澹妄、嗜睡、昏迷。

4.惡心、嘔吐、腹瀉，甚至黃疸。少數淡漠型甲亢或老

年患者缺乏典型甲亢危象表現，表現為低熱、淡漠、嗜睡、

全身衰竭、休克、昏迷死亡。

【輔助檢查】

典型甲亢患者，憑臨床癥狀和病征即可明確診斷。對于

不典型或病情比較復雜的患者，則需通過實驗室檢查方可作

出明確診斷。甲亢患者的檢查項目很多，每項檢查都有一定

的臨床意義。根據每位患者不同情況，針對性選擇一些項目

進行檢杳是非常重要的。

甲亢的檢查項目

(1)了解機體代謝狀態的項目：

基礎代謝率(BMR)測定；血膽固醇、甘油三脂及尿肌

酸測定。

(2)了解血清甲狀腺激素高低的項目：

血清總T3(TT3)測定，血清總T4(TT4)測定,血清

游離T3(FT3)測定，血清游離T4(FT4)測定，血清反T3

測定。

(3)了解垂體一甲狀腺軸調節的項目：

甲狀腺吸131碘率及甲狀腺抑制試驗(包括T3抑制試

驗和甲狀腺片抑制試驗)，血清超敏促甲狀腺激素測定(S-

TSH),促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(TRH興奮試驗)。

(4)了解甲狀腺腫大情況的項目：

甲狀腺B型超聲檢查，甲狀腺放射性核素顯影檢查等。

(5)甲狀腺免疫學檢查；

促甲狀腺受體抗體的測定，如甲狀腺刺激性免疫球蛋白

測定(TRAb)等；甲狀腺球蛋白抗體測定(TGAb)；甲狀腺

微粒體抗體(TMAb)或抗甲狀腺過氧化物抗體(TPOAb)測

定。

【診斷要點】

1、首先根據臨床高代謝的癥狀和體征，血清總T3CTT3),

總T4(TT4)升高，血清游離T3(FT3)、游離T4(FT4)升

高，做出功能診斷。

2、如有浸潤性突眼，脛前粘液性水腫，或TSAb陽性等，

有助于Graves病診斷，沒有不能排除Graves病診斷。

3、甲亢危象診斷依據

(1).有甲亢史以及有嚴重感染，精神刺激、妊娠、手

術、放射性碘治療等誘因。

(2).下列臨床表現三項以上者：(1)發熱，體溫超過

39C；(2)脈搏超過140次/分伴心律失常或心力衰竭;

⑶煩躁不安，大汗淋漓，脫水；(4)意識障礙，澹妄、昏迷；

⑸明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉。

【甲亢的治療】

治療甲亢的方法目前有以下幾種：

一、內科治療：包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加

強營養的生活治療等。抗甲狀腺藥物以硫胭類化合物為主,

此方法是內科治療中的主要方法。生活治療是適當休息，飲

食給予足夠的營養和熱量，包括糖、蛋白質、脂肪及B族維

生素等，并注意避免精神刺激和過度疲勞。

藥物治療利用硫服藥物抑制甲狀腺內的碘有機化，減

少甲狀腺激素的合成，但該類藥不抑制甲狀腺攝碘和已合成

激素的釋放，則治療初期應加用B受體阻滯劑，如心得安、

倍他樂克等。但是必須長期服用，一般約在一年半至二年內

可逐漸減少藥量而到停藥不用。然而約有三分之一到一半的

患者會再發，特別是飲食攝取碘較多之患者（如常吃海帶、

海苔、含碘鹽）。藥物治療的適應癥：

①病情輕、甲狀腺較小的格雷夫斯病；

②年齡小（20歲下），孕婦、年老體弱或合并嚴重肝、腎

或心臟病而不宜手術者；

③手術前準備；

④手術治療后復發又不宜用同位素治療者；

⑤作為放射性同位素治療的輔助治療。

治療甲亢的抗甲狀腺藥：丙硫氧嚏咤、他巴陛等。抗甲

狀腺藥物治療中最嚴重的副作用是白細胞減少癥、粒細胞缺

乏癥，由于粒細胞過少全身抵抗力顯著下降，繼而導致全身

嚴重的感染，對生命的威脅極大。因此，在用藥期間應注意

有無粒細胞缺乏癥的發生，如果及時發現，治愈的機會還比

較多。粒細胞缺乏癥發生多在用藥1?3個月期間，但也可

見于用藥后的任何時間。因此，在用藥1~3月期間應特別

警惕。

粒細胞缺乏癥發病有兩種方式，一種是突然發生，一般

不能預防。另一種是逐漸發生，一般先有白細胞減少，如果

繼續用藥，可以轉變成粒細胞缺乏癥。對后一種發病方式,

可以通過在用藥期間定期檢查白細胞來預防。在用藥期間，

可以每周查1次白細胞，如果白細胞數少于3X1CT9/L時,

一般需停藥觀察，如果白細胞數在3?4X1CT9/L,應每1?

3天查1次，并用升白細胞的藥物如利血生、鯊肝醇，必要

時用激素治療，最好換用另一種抗甲狀腺藥物，經過上述措

施處理后，白細胞仍然下降，則需停用抗甲狀腺藥物，改用

其它方法治療甲亢。

粒細胞缺乏癥一旦發生，應立即停用抗甲狀腺藥物，并

送醫院進行搶救。因病人抵抗力太弱，應在無菌隔離的病房

搶救，給予大量的糖皮質激素和抗生素治療。治愈后病人不

能再用抗甲狀腺藥物治療甲亢。

甲狀腺危象的治療

防治感染和充分的術前準備是防治危象發生的關鍵。一

旦發生則急需搶救

(1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid

(2)抑制TH釋放:服PTU后1?2h再加用復方碘溶液,

首劑30-60滴，后5?10滴,q6?8h或碘化鈉靜脈點滴,3-7

天碘過敏者用碳酸鋰

(3)普奈洛爾：抑制組織T4轉化為T3

(4)糖皮質激素：拮抗應激

(5)對癥、支持治療：

降溫，避免用水楊酸類

監護心、腎功能、微循環功能

防治感染及各種并發癥

迅速糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱量

和多種維生素

(6)必要時透析

二、131碘治療：用放射性碘破壞甲狀腺組織而達到治

療目的，有“內科甲狀腺手術”之稱。利用甲狀腺有濃集

碘的能力和131碘能放出B射線生物學效應，使甲狀腺濾泡

上皮細胞破